Nieuwsbank

Schrijft, screent en verspreidt persberichten voor journalistiek, search en social media. Hét startpunt om uw nieuws wereldkundig te maken. Ook voor follow-ups, pitches en korte videoproducties.

Antwoord kamervragen onderkoelingsdood marinier

Datum nieuwsfeit: 04-03-1999
Vindplaats van dit bericht
Bron: Razende Robot Reporter
Zoek soortgelijke berichten

Ministerie van Defensie


Brieven van de minister/staatssecretaris van Defensie aan de Eerste/Tweede Kamer der Staten-Generaal

Kamervragen en Antwoorden

Ons nummer D99000667A

Datum 2 maart 1999

Onderwerp Juiste antwoorden op vragen over de onderkoelingsdood van marinier Budding in 1997

Op 26 februari jl. deed ik u de antwoorden toekomen op de schriftelijke vragen van de Tweede-Kamerleden der Staten-Generaal de heer Harrewijn (GroenLinks) en mevrouw-Van Ardenne-van der Hoeven (CDA). Door een administratieve fout op het departement, waarvoor mijn excuses, is u een verkeerde versie van de antwoorden toegezonden. Met deze brief doe ik u de juiste antwoorden toekomen. Ik verzoek u de op 26 februari jl. gestuurde antwoorden als vervallen te doen beschouwen.

DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

H.A.L. van Hoof

BIJLAGE behorende bij de brief van de staatssecretaris van Defensie nr. D99000667A, d.d. 2 maart 1999

Antwoorden van de staatssecretaris van Defensie op vragen van de Tweede Kamerleden Harrewijn (GroenLinks) en Van Ardenne-Van der Hoeven (CDA) over de dood van marinier Budding (2989907030)

Vraag 1. Kent u het bericht 1) over de onderkoelingsdood van marinier Budding, die intrad tijdens of na een oefening in 1997 in de Krimpenerwaard bij extreem koude weersomstandigheden? Kunt u weergeven wat er, naar uw inzicht en naar wat er nu bekend is uit onderzoek, precies gebeurd is?

Antwoord: Ja. Voor een weergave van de gebeurtenissen zend ik u hierbij ter vertrouwelijke kennisneming een (geanonimiseerd) afschrift van het rapport van intern onderzoek.

Vraag 2. Wat is de doodsoorzaak van marinier Budding en op welke wijze is deze vastgesteld?

Antwoord: Marinier Budding is overleden aan (de gevolgen van) onderkoeling. Dit is in het Groene Hart ziekenhuis te Gouda vastgesteld.

Vraag 3. Is het waar dat dit ongeluk door Defensie is afgedaan als een "incident"? Deelt u deze benaming? Is er sprake van oorzaken van dit dodelijke ongeval die gelegen zijn in de zwaarte van de oefening, het niet tijdig optreden van verantwoordelijken tijdens de oefening en het niet of onvoldoende aanwezig zijn van veiligheidsvoorzieningen en medische faciliteiten?

Vraag 5. Hoe beoordeelt u het optreden van leidinggevenden tijdens de oefening? Hebben zij de risico´s voldoende onderkend en zijn zij adequaat opgetreden? Heeft overplaatsing van enkele leidinggevenden, kort na dit dodelijk ongeval, te maken met hun optreden daarbij?

Antwoord op vragen 3 en 5: De dood van marinier Budding wordt gezien als een uiterst tragisch ongeval met dodelijke afloop. Het woord "incident" is indertijd bedoeld in de betekenis van "incidentele gebeurtenis", zonder enige afbreuk te willen doen aan de ernst van het ongeval.
De belangrijkste oorzaak van het ongeval is het tekort schieten van de indertijd geldende veiligheidsvoorschriften. De veiligheidsvoorzieningen en medische faciliteiten die gebruikelijk waren voor oefeningen als deze bleken ontoereikend om de dood van marinier Budding te voorkomen. Tevens was er onvoldoende besef dat oefeningen in Nederland onder bepaalde weersomstandigheden evenveel risico kunnen dragen als oefeningen in bijvoorbeeld bergachtig of arctisch gebied. Naar aanleiding van het ongeval zijn de veiligheidsvoorschriften en de medische begeleiding aangescherpt (zie ook antwoord op vraag 7).

Leidinggevenden hebben de risico's van de weersomstandigheden tijdens de oefening onvoldoende tijdig onderkend. Twee van hen zijn na afronding van de desbetreffende onderofficiersopleiding overgeplaatst. Deze overplaatsing was echter al voorzien en hield dus geen verband met hun optreden met betrekking tot het ongeval. Overigens waren en zijn beide leidinggevenden mentaal zeer aangeslagen over hetgeen onder hun leiding is gebeurd. Zij hebben tot op heden regelmatig contact met de naaste familie. Zij zijn zich zeer bewust van de draagwijdte van hun verantwoordelijkheden. Ook vanuit de Marine-organisatie is, onder andere in het kader van nazorg, regelmatig contact met de familie van het slachtoffer.

Vraag 4. Wat is er gedaan met waarschuwingen van kapitein-arts Feunekes in 1994 aan het adres van het korps mariniers dat bij een watertemperatuur onder de 15° onbedwingbare fysiologische reacties optreden en dat onder 10° de risico´s fors worden?

Antwoord: De aanbevelingen van kapitein-luitenant ter zee arts Feunekes hebben betrekking op een andere situatie, namelijk het oefenen van de kapseisdrill van landingsvaartuigen. Bij het verlaten van een landingsvaartuig kan iemand die te water raakt, te maken krijgen met onderkoeling. Het gaat daarbij om plotselinge onderdompeling, waardoor een schrikreactie ontstaat. De door kapitein-luitenant ter zee arts Feunekes voorgestelde maatregelen zijn voor de kapseisdrill van kracht verklaard.

Vraag 6. Zijn er (overige) disciplinaire maatregelen genomen tegen eventuele verantwoordelijken? Zo neen, waarom niet? Klopt de koppeling die volgens de media gelegd wordt door een woordvoerder van de Marine tussen het uitblijven van disciplinaire straffen en het niet vervolgen door justitie van betrokkenen? Hoe beoordeelt u de verschillende verantwoordelijkheden?

Vraag 9. Tot welke bevindingen komt de Marechaussee in het onderzoeksrapport over de toedracht van deze tragische gebeurtenis? Wat is er vervolgens met deze bevindingen gedaan? Kan de Kamer dit onderzoeksrapport toegezonden krijgen?

Antwoord op vragen 6 en 9. De Koninklijke Marechaussee heeft de toedracht van de dood van marinier Budding onderzocht op strafbare feiten. Het door de Koninklijke marechaussee opgestelde proces-verbaal is toegezonden aan de officier van justitie bij het Arrondissementsparket (Militaire Zaken) te Arnhem, die heeft geoordeeld dat geen sprake was van een strafbaar feit en de zaak heeft geseponeerd. Een geanonimiseerde versie van dit proces-verbaal (P 256/1997) is door Justitie beschikbaar gesteld en treft u eveneens bijgaand aan.

Vanwege de in de wetgeving vastgelegde scheiding tussen (militair) strafrecht en militair tuchtrecht kan een militair niet tegelijkertijd aan een strafrechtelijk en een tuchtrechtelijk onderzoek worden onderworpen. Na afronding van het strafrechtelijk onderzoek was het door het tijdsverloop wettelijk niet meer mogelijk tuchtrechtelijk op te treden. Bovendien was er, op grond van het rapport van intern onderzoek, geen grond voor een dergelijk optreden.

De officier en onderofficier die belast waren met de leiding over de oefening hebben de zwaarte van de oefening onder de heersende weersomstandigheden onderschat, maar hebben de toen geldende veiligheidsvoorschriften nageleefd. Naar de mening van de plaatsingsautoriteit rechtvaardigde dit geen maatregelen in de sfeer van de rechtspositie. De betrokken officier en onderofficier zijn wel direct na het ongeval, en na het sepot van het OM opnieuw, ernstig over het ongeval onderhouden en aangesproken op hun verantwoordelijkheden.

Vraag 7. Is dit type oefeningen van het opleidingsprogramma geschrapt? Zo ja, waarom? Indien niet, zijn de veiligheidsvoorzorgsmaatregelen inmiddels verscherpt?

Antwoord: In afwachting van de resultaten van het onderzoek naar het ongeval, is de desbetreffende oefening geschrapt van het lesprogramma. Bovendien zijn de veiligheidsmaatregelen en de medische begeleiding sinds het ongeval aangescherpt. Tevens wordt in opleidingen en trainingen meer aandacht besteed aan het herkennen van verschijnselen van onderkoeling en het rekening houden met de weersomstandigheden. Ten slotte is een 'commandantenbrief' verzonden, teneinde het veiligheidsbewustzijn van het kader te vergroten.

Vraag 8. Hoe komen dit soort oefeningen tot stand? Door wie en op welk niveau wordt verantwoordelijkheid gedragen voor de zwaarte van oefeningen, veiligheidsmaatregelen en medische voorzieningen? Is er een risico-analyse vooraf van oefeningen? Is er een richtlijn of een kader waaraan oefeningen wat betreft zwaarte of risico´s vooraf getoetst worden?

Antwoord: Dit soort oefeningen vormt een integraal onderdeel van de module "Voortgezette Vakopleiding" binnen de onderofficiersopleiding van het Korps Mariniers. De verantwoordelijke officier (mentor) van de opleiding ontwikkelt deze oefeningen en stemt deze af binnen het "leerplan". Een nieuw ontwikkelde oefening wordt voor de eerste maal gehouden in de vorm van een "try-out", waarbij wordt gekeken naar de te bereiken doelstellingen, de zwaarte van de oefening en de veiligheidsaspecten. Na de "try-out" wordt de oefening waar nodig bijgesteld, geformaliseerd en opgenomen in het lesprogramma. Het Hoofd van het Mariniers Opleidingscentrum accordeert de oefeningen en is verantwoordelijk voor de zwaarte van de oefening, de veiligheidsmaatregelen en de medische voorzieningen. De mentor van de opleiding (tijdens oefeningen de officier belast met de leiding) heeft de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de oefening. De oefeningen worden vooraf getoetst en dienen te voldoen aan de richtlijnen zoals beschreven in de "Standing Operating Procedures (SOPs)" van het Mariniers Opleidingscentrum en de Korps Orders van Blijvende Aard (KOVBA) van het Korps Mariniers. Naar aanleiding van de resultaten van het interne onderzoek is KOVBA 205 uitgebracht. Deze is eveneens bijgevoegd.

Vraag 10. Is het waar dat pas op 26 januari 1999 aan TNO een opdracht is verstrekt om onderzoek te doen naar preventieve maatregelen om dit soort dodelijke ongelukken te voorkomen? Waarom is deze nu pas verstrekt? Wat is de inhoud van de opdracht? Zijn of worden nog andere onderzoeken naar deze kwestie gedaan?

Antwoord: Direct na het ongeval is begonnen met zowel het strafrechtelijk onderzoek van de Koninklijke Marechaussee als het interne onderzoek. Vervolgens is TNO verzocht onafhankelijk onderzoek te doen naar preventieve maatregelen om de aanbevelingen uit het rapport van intern onderzoek te valideren. Het onderzoek van TNO zal naar verwachting voor eind maart 1999 zijn afgerond.

Vraag 11. Hoe beoordeelt u de berichtgeving in deze vanuit Defensie in het algemeen en de Marinevoorlichting in het bijzonder, dat Budding de onderkoelingsdood vooral aan zichzelf te wijten zou hebben en dat de oefening helemaal niet uitzonderlijk zwaar was?

Antwoord: Vanuit Defensie is absoluut niet beoogd deze indruk te wekken. Mocht die indruk desondanks zijn ontstaan dan betreur ik dat ten zeerste. Zij strookt niet met de feiten.

Vraag 12. Hoeveel en welke ongevallen hebben zich sindsdien bij de mariniers voorgedaan?

Antwoord: Sinds het ongeval van marinier Budding op 24 november 1997 hebben in het Korps Mariniers negen geregistreerde individuele bedrijfsongevallen plaatsgevonden waarbij sprake was van lichte verwondingen. Overigens is licht persoonlijk letsel bij de fysiek zware oefeningen van het Korps Mariniers niet altijd uit te sluiten.

1) GPD-bladen, zaterdag 30 januari jl.

reageer via disqus

Nieuwsbank op Twitter

Gratis persberichten ontvangen?

Registreer nu

Profiteer van het gratis Nieuwsbank persberichtenfilter

advertentie