Nieuwsbank

Schrijft, screent en verspreidt persberichten voor journalistiek, search en social media. Hét startpunt om uw nieuws wereldkundig te maken. Ook voor follow-ups, pitches en korte videoproducties.

Lezingen symposium Nederlandse Diabetes Federatie

Datum nieuwsfeit: 15-10-1999
Bron: Razende Robot Reporter
Zoek soortgelijke berichten
Hoogland, 14 oktober 1999

Geachte relatie,

Hierbij treft u aan (ter informatie) de samenvattingen van alle lezingen die worden gehouden op 15 oktober 1999 in de RAI, tijdens het derde grote symposium van de Nederlandse Diabetes Federatie. Ieder kort artikel wordt afgesloten met de gegevens van de auteur en een kenmerkende stelling. In een apart document treft u de overige lezingen aan (deel 2).

Op vrijdag 15 oktober 1999 organiseert de Nederlandse Diabetes Federatie een groot landelijk symposium voor iedereen die belangstelling heeft voor diabetes mellitus. Er hebben zich meer dan 1.300 belangstellenden aangemeld!

De NDF is het samenwerkingsverband van artsen, verpleegkundigen en mensen met diabetes. Het NDF-symposium heeft als thema "Diabetes, uw én onze uitdaging voor de 21ste eeuw!" en is dit jaar het grootste diabetesevenement. Verschillende actuele onderwerpen worden in twee parallelprogramma's gepresenteerd. De dag is bedoeld voor professionals én mensen met diabetes.

Inlichtingen bij

* Nederlandse Diabetes Federatie
p/a Herbschleb & Slebos
Zandkamp 256
3828 GS Hoogland
telefoon (033) 4805709
fax (033) 4809145
e-mail (gh@xs4all.nl)


*********************************************

NDF-richtlijnen en adviezen:
de basis voor goede diabeteszorg in de 21ste eeuw

dr. W.H.J.M. Wientjens

Ook in de komende jaren zullen goede afspraken met elkaar een grote rol in het leven van mensen blijven uitmaken. Afspraken maken, afspraken nákomen. Dit geldt natuurlijk ook in de gezondheidszorg. Soms nog scherper, omdat het over het directe wel en wee van mensen gaat. Afspraken tussen zorgverleners onderling, afspraken tussen zorgverleners en patiënten.

De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft sinds haar oprichting door artsen, verpleegkundigen en mensen met diabetes in 1995 er geen twijfel over laten bestaan dat algemeen erkende en ook daadwerkelijk toegepaste richtlijnen de basis vormen voor kwalitatief goede diabeteszorg in Nederland. De NDF heeft ook als uitgangspunt: samenwerking. Samenwerking van alle betrokkenen op de desbetreffende terreinen. En dan niet alleen van artsen, patiënten en diabetesverpleegkundigen.
De eerste actie was het opstellen van richtlijnen voor de behandeling en preventie van de vier belangrijkste diabetescomplicaties: diabetische nefropathie, diabetische retinopathie, diabetische voet, en hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. De richtlijnen werden opgesteld door vier werkgroepen, waarin een scala van betrokkenen was opgenomen. En dus niet alleen mensen met diabetes, diabetesinternisten, diabetesverpleegkundigen en in diabetes geïnteresseerde oogartsen, nefrologen, dermatologen en cardiologen, maar ook diëtisten, vaatchirurgen, microbiologen, podotherapeuten, kinderartsen, klinisch chemici en gelukkig veel huisartsen. Ook het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO, thans Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg) gaf zijn volledige medewerking.

Algemeen handboek

In de vier NDF/CBO-richtlijnen wordt - naast behandeling - veel aandacht gegeven aan preventie. Maar preventie dient natuurlijk ook op andere gebieden zo vroeg mogelijk plaats te vinden. Daarom besloot de Nederlandse Diabetes Federatie te proberen een algemeen handboek samen te stellen met richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg. De mensen met diabetes juichen als gebruikers dit initiatief meer dan van harte toe. Het is de bedoeling dat de richtlijnen en adviezen begin volgend jaar klaar zijn. Zij zullen dan op zaterdag 1 april 2000 worden aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Op die dag viert de Diabetesvereniging Nederland in de Jaarbeurs in Utrecht haar 55-jarig bestaan met een grootscheepse manifestatie.

Naast de reeds genoemde vier complicatie-richtlijnen, zullen in het handboek in elk geval richtlijnen en adviezen worden opgenomen op het gebied van:
* zelfcontrole bloedglucosespiegel bij diabetes;
* diabeteseducatie;

* psychosociale problemen bij diabetes;

* voeding van mensen met diabetes;

* sport en bewegen door mensen met diabetes;

* diabetes en zwangerschap.

Tijdens het NDF-symposium op 15 oktober 1999 werd een kort overzicht gegeven van de stand van zaken op dat moment. De komende maanden zal er nog hard moeten worden gewerkt om de richtlijnen en adviezen van de Nederlandse Diabetes Federatie concreet tot stand te brengen.


* Wim Wientjens is voorzitter van de Diabetesvereniging Nederland (DVN), vice-voorzitter Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), voorzitter van de werkgroep Genees- en hulpmiddelen van de NDF, bestuurslid van het Diabetes Fonds Nederland (DFN), member of the executive board of the International Diabetes Federation (IDF) en voorzitter van de Cliëntenraad van de acht Academische Ziekenhuizen. Wim Wientjens heeft sinds 1951 diabetes.


* Zonder het maken van afspraken en zonder het nakomen van afspraken tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en mensen met diabetes is kwalitatief goede diabeteszorg niet mogelijk.


***************************************

Mensen met diabetes in de 21ste eeuw:
de visie van de Diabetesvereniging Nederland

drs. J. van der Werf

Welke ontwikkelingen beïnvloeden de situatie van mensen met diabetes in de eenentwintigste eeuw? Niet onwaarschijnlijk: het einde van diabetes type 1. Maar onder andere doordat het aandeel ouderen in de bevolking groter wordt, zal er juist méér diabetes type 2 voorkomen. De rol van de eerstelijn in de behandeling van diabetes zal daardoor belangrijker worden. Naast de huisarts zal ook de diabetesverpleegkundige hier een plaats krijgen.

Steeds meer mensen met diabetes zullen beter geïnformeerd zijn, zullen hun eigen keuzes willen maken, zullen daar ook toe in staat zijn. Mensen zijn mondiger geworden en dat proces gaat door. Gelukkig mogen we ook steeds betere, minder belastende technische mogelijkheden voor zelfregulering verwachten. Voor de lengte en de kwaliteit van het leven van mensen met diabetes is dat gunstig.
Uit onderzoek blijkt dat de kans op complicaties ook voor mensen met diabetes type 2 aanzienlijk afneemt, als wordt gestreefd naar een HbA1c onder de 7%. Het is in verband met preventie erg belangrijk dat de middelen voor zelfcontrole en zelfregulatie in het vergoedingenpakket worden opgenomen. Als belangenbehartiger van mensen met diabetes vecht de DVN daarvoor; zij rekent hierbij op voortgezette steun van de leden van de Nederlandse Diabetes Federatie. Op langere termijn is dit trouwens ook financieel voordelig; zorgverzekeraars beginnen dat gelukkig in te zien.

Educatie op maat

Goede zelfregulatie kan niet zonder goede educatie. Goede educatie is educatie op maat. Dat vereist een flexibel aanbod met een goed bewaakte kwaliteit (zowel van de inhoud, als van de vorm). Vanwege het belang van preventie moet educatie in aanmerking komen voor vergoeding door de zorgverzekeraars.
Als patiëntenvereniging ziet de DVN op dit terrein blijvend een belangrijke rol voor zichzelf. Zij bezint zich op een rol in de kwaliteitsborging, bijvoorbeeld via een soort keurmerk voor educatieve activiteiten. Verder is de ervaringsdeskundigheid die binnen de DVN aanwezig is, in de educatie onmisbaar.
Niet alleen medisch-technische en materiële zaken bepalen het welbevinden van mensen met diabetes. Gelukkig neemt de aandacht voor de psychosociale aspecten van chronische aandoeningen toe. Mensen met diabetes zijn twee- à driemaal zoveel als anderen onderhevig aan depressies (dr. Frank Snoek). De relatie is nog niet opgehelderd. Aandacht hiervoor is in het geval van diabetes van speciale betekenis vanwege het belang van zelfcontrole en zelfregulatie: de motivatie daarvoor en het vermogen daartoe worden door psychische problemen negatief beïnvloed.

Belangenbehartiging

De DVN blijft de belangen van mensen met diabetes ook op andere wijze behartigen. Voorbeelden: verbetering van de voorwaarden bij verzekering: dat is al gelukt met de rechtsbijstandverzekering, we zijn actief op het terrein van hypotheken, we gaan ook aan de slag met de voorwaarden voor de ziektekostenverzekering.
De DVN zal dus in de eenentwintigste eeuw nog veel te doen hebben. Haar werk is nauw verbonden met het werk van de hulpverleners. Goede samenwerking is dan ook een uitdrukkelijke wens van de DVN. Als deze samenwerking resulteert in minder complicaties, betekent dat voor de maatschappij minder kosten per patiënt en voor de mensen met diabetes zelf een betere kwaliteit van leven!


* Jelva van der Werf is lid van het algemeen bestuur van de Diabetesvereniging Nederland (DVN) en bestuurslid van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).


* De mate waarin de mens met diabetes zelf zijn/haar diabetes regelt, is bepalend voor het succes van de behandeling. Zelfcontrolemiddelen en educatie dienen daarom onmiddellijk te worden opgenomen in het vergoedingenpakket van ziektekostenverzekeraars.


****************************************

Elektronische benadering van diabetes:
kwaliteitsverbetering met behulp van de computer

J.W.J. van de Boel, dr. A.J. Spijker

Elektronica wordt al tientallen jaren toegepast bij de behandeling van diabetes. Op deze plaats gaan wij in op de toepassing van elektronica die wordt gebruikt bij wijze van dossier van de mens met diabetes mellitus, hier ook "patiënt" genoemd.

Er worden drie vormen van dossiersysteem onderscheiden. Het decentrale dossier: in dit geval berust het beheer van het dossier geheel bij de patiënt. Gedacht kan worden aan een chipkaart. Het centrale dossier: het beheer van dit dossier wordt uitgevoerd door het diabetesteam. Gedacht moet worden aan een computernetwerksysteem met een database.
Het gecombineerde centrale en decentrale dossier: een centraal dossier met een opslagmedium voor de diabetespatiënt.

Doelstellingen van het elektronisch patiëntendossier zijn:
- een toegankelijke continue registratie van patiëntgegevens;
- de signalering van veranderlijke gegevens;

- optimale communicatie tussen de hulpverleners;
- benchmarking;

- inzicht in het zorgproces;

- data analyse en epidemiologisch onderzoek: de groepsbenadering.

Praktijkervaringen in Roermond

Vóór de start van de automatisering werd door het team een visie geformuleerd op de diabeteszorg. Bij de keuze voor een systeem werden bepaalde criteria gehanteerd:

- aansluiting op het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS);
- gebruikersvriendelijk (gegevens tijdens het consult invoeren);
- communicatie met een indirect "off-line" netwerk (LAN);
- overzichtelijke informatie;

- cumulatieve gegevens per patiënt en per groep van patiënten;
- aanpassingsmogelijkheden van gewenste informatie;
- positieve ervaringen elders;

- millennium-proof;

- betaalbaar.
Onze keuze viel op het Diabetes Informatie Systeem (DIS) (Ignatius Ziekenhuis, dr. B.F.E. Veldhuyzen, R. Rinck van de Stichting PAIS). Door koppeling met het ZIS werden de laboratoriumgegevens automatisch ingevoerd. Aanvankelijk werden twee systemen, het DIS en het papieren dossier, naast elkaar gebruikt, later alleen het DIS. De poliklinische status van de arts bleef bestaan. Na een aarzelend begin steeg het enthousiasme binnen het team. Een onverwacht positieve reactie kwam van de patiënten. Door de afstemming tussen de teamleden werd de aansluiting beter, hetgeen de duidelijkheid van het advies ten goede kwam. De computer bevorderde het systematisch werken. Patiëntengroepen die op grond van bepaalde criteria extra aandacht behoefden, konden eenvoudig worden geselecteerd. De teamleden waren via het DIS geïnformeerd over elkaars handelingen bij een patiënt.

Kwaliteitseisen

Een belangrijke drijfveer voor het gebruik van de computer in de toekomst zouden de kwaliteitseisen kunnen zijn, waaraan wij in de toekomst moeten voldoen. De praktijkervaring met het elektronisch patiëntendossier doet vermoeden dat de kwaliteit van de diabetesbehandeling verbetert. Een andere vorm van kwaliteit (efficiency) is waarschijnlijk ook gebaat bij automatisering. Het lijkt er echter niet op dat door automatisering meer patiënten behandeld kunnen worden.
Méér computers mag niet betekenen dat de hulpverlener als mens uit het systeem verdwijnt. Met een enorme brei van gegevens per patiënt zal het team dankbaar gebruik maken van de clous die elektronica kan bieden: vernauwing van de stroom van gegevens, zodat het overzicht wordt verkregen en efficiënte communicatie met de andere teamleden.
Elektronica is een belangrijk hulpmiddel dat verder ontwikkeld moet worden ten behoeve van een goede kwaliteit van de behandeling.


* John van de Boel was leraar op een basisschool en werkt sinds 1989 als diabetesverpleegkundige in het Laurentius Ziekenhuis te Roermond. Hij is een belangrijke schakel bij de ontwikkeling van therapieën voor diabetes mellitus, waaronder de automatisering.


* Ton Spijker promoveerde in 1984 op insulinepompbehandeling en werkt sinds 1985 als internist/endocrinoloog in het Laurentius Ziekenhuis te Roermond. Hij is lid van de werkgroep Genees- en hulpmiddelen en van de Redactieraad van de NDF.


* De computer is het aangewezen instrument voor bevordering van de kwaliteit van diabetesbehandeling. Met behulp van elektronica kan het team functioneren, is een groepsbenadering mogelijk en wordt een protocol zinvol.


**************************

De logica van insuline-analogen

dr. F. Holleman

De fysiologische insuline-secretie wordt gekenmerkt door lage basale insulinespiegels tussen de maaltijden en 's nachts, en door een scherpe stijging van de insulinespiegel bij elke maaltijd. De wens om de bloedglucosewaarden nauwkeurig te regelen, zonder hypoglykemieën te veroorzaken, kan dan ook het best in vervulling gaan, wanneer dit fysiologisch insulineprofiel wordt benaderd.

Helaas blijkt dat bij de conventionele insulinetherapie met subcutaan geïnjecteerd humaan insuline het fysiologisch insulineprofiel niet benaderd wordt. De basale insulinespiegels zijn in het algemeen te hoog, met als gevolg een risico op hypoglykemie; de insulinepiek rond de maaltijd is te laag met als gevolg een postprandiale hyperglykemie. Om deze reden is men begonnen met het maken van insuline-analogen die na subcutane injectie een ander farmacokinetisch profiel hebben dan humaan insuline.

Twee hoofdlijnen

In deze ontwikkeling zijn twee hoofdlijnen te ontdekken. Allereerst zijn er kortwerkende analogen ontwikkeld voor gebruik bij de maaltijd. Deze geven een snellere stijging van de insulinepiek bij de maaltijd dan humaan insuline (piek na ongeveer één uur in plaats van twee uur). Bovendien houdt hun werking minder lang aan (werkingsduur ongeveer drie uur in plaats van zes uur). Voorbeelden van deze analogen zijn het insuline lispro en het insuline aspart. Deze analogen worden reeds met succes klinisch toegepast; de voordelen zijn een groter gebruiksgemak voor de patiënt en een lager hypoglykemierisico.
Naast de kortwerkende analogen wordt er ook onderzoek gedaan naar langwerkende analogen. Deze zouden een langere werking moeten hebben dan het thans gebruikte NPH-insuline, teneinde eenmaal daags injecteren mogelijk te maken. Voorbeelden van deze analogen zijn HOE901 en NN304. Deze analogen zijn op dit moment slechts in studieverband te gebruiken.

Nadelen van analogen

Aan insulinetherapie met analogen kleven ook nadelen. Door het ontbreken van een adequate basale insulinespiegel geven de kortwerkende analogen in combinatie met eenmaal daags NPH-insuline nogal eens aanleiding tot hyperglykemie voor het avondeten en 's nachts. In afwachting van de komst van de langwerkende analogen kan dit probleem mogelijk ondervangen worden door tweemaal daags NPH-insuline te gebruiken.
Een meer fundamenteel probleem is de subcutane toedieningsweg. Door het grote "first pass" effect van insuline in de lever is de portale toediening van humaan insuline op geleide van een glucosesensor uiteindelijk het meest fysiologisch. Tot het moment waarop deze utopie werkelijkheid wordt, bieden de insuline-analogen waarschijnlijk het meest logische alternatief.


* Frits Holleman is als assistent-geneeskundige in het Diaconessenhuis te Utrecht in opleiding tot internist.


* Een goede glucoseregulatie verkrijgt men alleen door de fysiologische insulinesecretie te benaderen. Insuline-analogen geven na subcutane injectie een meer fysiologisch insuline-profiel dan humaan insuline.


****************************************

Diabeteszorg in de 21ste eeuw:
de rol van de huisarts

prof.dr. G.E.H.M. Rutten

Momenteel zijn 300.000 mensen bekend met diabetes mellitus type 2. Bijna de helft van hen is ouder dan 70 jaar. Van de mensen met diabetes type 2 wordt ongeveer driekwart door hun huisarts begeleid.

Zes grote onderzoeken in Nederlandse huisartspraktijken laten een gemiddeld HbA1c zien van ongeveer 7.6%, een gemiddeld cholesterolgehalte van 6.0 en een gemiddelde bloeddruk van ongeveer 153/86. Toch laten deze redelijke gemiddelden onverlet dat minstens 30% van de mensen beter behandeld kan (moet?) worden.
De impact van diabetes is groot, zowel voor de persoon in kwestie, als vanuit gezondheidseconomisch standpunt. Vergeleken met leeftijdsgenoten voelen mensen met type 2 diabetes zich weliswaar even goed, maar ondervinden zij wel beperkingen ten aanzien van lichaamsbeweging, huishoudelijke taken, eten en drinken en buitenshuis werken. Dat van acht Europese landen de kosten van diabeteszorg in het Nederlands gezondheidszorgsysteem het laagst zijn (per jaar per patiënt ongeveer vijfduizend gulden), komt vooral door het relatief geringe aantal ziekenhuisopnamen.
De vergrijzing, het actief opsporen van diabetes en de toename van insulinegebruik zullen leiden tot een forse toename van de werkbelasting voor de huisarts. Het gemeenschappelijke beleidsplan "Kwaliteit op Koers" van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging richt zich daarom vooral op ondersteuning van veranderingen in de praktijkvoering. Kernwoorden daarbij zijn automatiseren, delegeren en evalueren.

Automatiseren, delegeren
en evalueren

Het Huisarts Informatie Systeem (HIS) dient een gebruikersvriendelijk overzicht te geven van het aantal diabetespatiënten, hun bezoekfrequentie en de kwalitatieve parameters. De praktijkassistente verricht een aantal omschreven handelingen bij de controles.
De op HBO-niveau geschoolde praktijkverpleegkundige kan voor enkele praktijken zorgen voor de coördinatie van de diabeteszorg: zij verzorgt de algemene diabeteseducatie, zij zorgt voor brede implementatie van de diabetespas en voor een regelmatige praktijkrapportage naar iedere huisarts. De gespecialiseerde diabetesverpleegkundige geeft instructie in zelfcontrole en begeleidt in overleg met een internist en met één of meer huisartsen per HAGRO de mensen die insuline spuiten. Apothekers controleren de zelfcontrole-apparatuur systematisch.

Sommige van de genoemde taken kunnen worden overgenomen door een diabetesdienst. Hoe de verdeling van taken ook uitvalt, het is van groot belang een helder onderscheid te maken tussen medische, verpleegkundige en administratieve taken. Voor de medische taken is een huisarts of internist verantwoordelijk. Op de bovengenoemde wijze heeft de huisarts voldoende tijd voor een jaarcontrole bij iedere patiënt, kan hij/zij alle "risicopatiënten" naar een podotherapeut verwijzen en zorgen voor regelmatige fundus-controle bij alle mensen met type 2 diabetes.
Ook insulinebehandeling bij op z'n minst alle mensen met een persisterend HbA1c-gehalte > 8.5% en tijdige verwijzingen volgens de NHG-Standaard naar internist, voetenteam en diëtist kunnen zo worden gerealiseerd. Idealiter behandelen alle leden van het diabetesteam de optimale populatie van patiënten. Bij de realisering van dit - nabije! - toekomstbeeld kan de Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG), hét aanspreekpunt voor diabeteszorg in de huisartspraktijk, een ondersteunende en adviserende rol spelen op regionaal en landelijk niveau.


* Guy Rutten is huisarts te Beuningen en bijzonder hoogleraar Diabetologie in de Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum te Utrecht.


* Het Nederlandse systeem van gezondheidszorg bepaalt de toekomst van de diabeteszorg. De Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) kan een ondersteunende en adviserende rol spelen op regionaal en landelijk niveau.


*************************************

Voedingsadviezen bij diabetes:
wat zijn de trends?

J.M. Vernooij

Door de jaren heen zijn de voedingsadviezen bij diabetes behoorlijk veranderd. Van een absoluut verbod op suiker, afwegen met de weegschaal en een relatief vetrijke voeding is dit advies in de afgelopen vijftig jaar veranderd naar een voeding met een beperking in verzadigd vet, waarin suiker prima is in te passen en waarbij veel liberaler gegeten kan worden, mits de bloedglucosewaarden en het lipidenprofiel binnen de gekozen behandeldoelstellingen blijven.

Trends waarmee wij rekening moeten houden in de voedingsadvisering, zijn de aandacht voor vitaminen en antioxidanten, de opkomst van functional foods en de trends in voedingsgedrag gekenmerkt door "convenience" en "grazing". Ook zullen er steeds nieuwe medicatievormen op de markt verschijnen die met zich meebrengen dat er met name kritisch naar de juiste vereiste koolhydraatverdeling gekeken dient te worden.
In de lijn van de opkomst van functional foods ligt ook de opkomst van wat genoemd kan worden "de diabetesproducten van de tweede generatie": na consumptie van deze voedingsmiddelen zou de bloedglucose minder stijgen vergeleken met de gewone voedingsmiddelen. Hopelijk gaan we niet terug naar de tijd van de diabetesproducten. De ontwikkeling van nieuwe voedingsmiddelen met minder vet en suiker, geschikt voor mensen met én zonder diabetes, vormen een welkome aanvulling om te komen tot een gezonde voeding.

Effect van voedingstherapie

Er zijn vele onderzoeksvragen op het terrein van de rol van voedingsfactoren in relatie tot diabetes die onbeantwoord zijn. Ook diëtisten zelf zouden meer moeten registreren wat ze doen en de mogelijkheid moeten krijgen om het effect van de voedingstherapie te onderzoeken.
Omdat het dieet voor veel mensen met diabetes als een van de moeilijkste behandelelementen wordt ervaren, is het belangrijk dat de informatie die zij hierover krijgen juist is. Met name diabetesverpleegkundigen krijgen veel vragen over voeding. Het geven van uitleg over hoe te handelen bij een hypo, het helpen wegnemen van "mythes" over voeding (bijvoorbeeld "ontbijtkoek met fructose mag onbeperkt", of "peren zijn te zoet") en het tijdig doorverwijzen naar een diëtist bij het signaleren van vragen of problemen rondom de voeding, zijn belangrijke taken van de diabetesverpleegkundige. Ook kunnen zij helpen de weerstand die er soms is ten aanzien van het bezoeken van een diëtist weg te nemen.

Kennis en vaardigheden integreren

De diëtist is de aangewezen persoon voor het geven van voedingsadviezen, omdat de diëtist de medische, voedingstechnische en gedragswetenschappelijke kennis en vaardigheden kan integreren. Niet iedere diëtist heeft zich gespecialiseerd in diabetes. Een wens van de Stichting Diabetes and Nutrition Organization (DNO) is om voor diëtisten die in een diabetesteam werken of een groot deel van hun tijd aan diabetes besteden, een specialisatie "diabetesdiëtist" te ontwikkelen. Er wordt momenteel gewerkt aan een dergelijke post HBO-opleiding: deze zal vermoedelijk in 2001 van start kunnen gaan.
De uitdaging voor de diabetesdiëtist in de 21ste eeuw ligt op het vlak van het verbeteren van de kwaliteit van leven van de mens met diabetes door het verlichten van de last die het dieet soms met zich meebrengt. Het gaat erom dat de patiënt goede, individuele voedingstherapie krijgt aangeboden, gericht op het normaliseren van de bloedglucosewaarden en serumlipidenwaarden, preventie en uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties, behoud c.q. normaliseren van het lichaamsgewicht en het bevorderen van het algemeen welbevinden.


* Corine Vernooij is als diëtist verbonden aan het Diabetes Centrum Bilthoven, onderdeel van Mesos Medisch Centrum. Zij is bestuurslid van de Stichting Diabetes and Nutrition Organization (DNO).


* Voedingstherapie bij diabetes is de integratie van medische, voedingstechnische én gedragswetenschappelijke kennis en vaardigheden. Meer onderzoek naar de rol van voedingsfactoren in relatie tot diabetes is essentieel, indien wij evidence based willen adviseren.


****************************************

Hierbij deel 2 van de samenvattingen.


**********************************

Medicamenteuze behandeling van overgewicht:
indicaties en resultaten

dr. G.H. de Groot

Overgewicht (BMI 23-30) en obesitas (BMI groter dan 30) vormen een toenemend probleem voor de volksgezondheid. De prevalentie van obesitas in Nederland bedraagt voor volwassen mannen 7% en voor vrouwen 11%. De WHO-voorspelling in 2020 bedraagt 25% voor Nederland.

De aandoening is chronisch van karakter en gaat gepaard met aanzienlijke mortaliteit en co-morbiditeit. In de Verenigde Staten staat obesitas op de tweede plaats van de meest voorkomende doodsoorzaken, waarbij roken op de eerste plaats staat. De kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus bij obesitas in combinatie met een positieve familie anamnese is meer dan 80%. Omgekeerd overigens komt bij 70 tot 80% van de patiënten met type 2 diabetes obesitas voor.
De behandelingsstrategie is gericht op preventie en behandeling van reeds opgetreden co-morbiditeit. Patiënten met obesitas (body mass index groter dan 30) zonder aangetoonde metabole ontregeling, maar met een positieve familie anamnese op diabetes mellitus, obesitas en hart- en vaatziekten in combinatie met een centraal vetverdeling (middelomtrek bij mannen groter dan 102 cm en bij vrouwen groter dan 88 cm), dienen eveneens behandeld en begeleid te worden.

Multidisciplinair

De behandeling dient bij voorkeur multidisciplinair te zijn: dat wil zeggen de medicus dient deze chronische aandoening met een hoog risicoprofiel op co-morbiditeit te controleren, ondersteund door een diëtist, een gedragstherapeut en een bewegingstherapeut. De WHO-richtlijn aangaande de doelstelling van de behandeling adviseert een initiële gewichtsreductie van 5-10% te bewerkstelligen. Daarna dient de nadruk te worden gelegd op gewichtshandhaving.
Dit concept van weight management heeft aangetoond dat er aanzienlijke reductie van cardiovasculaire risicofactoren optreedt en een verbetering van reeds bestaande co-morbiditeit. Medicamenteuze therapie van obesitas is derhalve een waardevolle aanvulling om bovengenoemde doelstelling te realiseren.

Nieuwe geneesmiddelen

Twee nieuwe geneesmiddelen zijn recent voor de behandeling van obesitas geïntroduceerd: Orlistat (Xenical) en Sibutramine (Reductil). Orlistat (Xenical) heeft effect op gewichtsreductie en op risicofactoren die mede de micro- en macrovasculaire complicaties bepalen. Orlistat blokkeert de werking van pancreas- en maaglipase en geeft daardoor minder gastro-intestinale absorptie van vet, met als gevolg dat ongeveer 30% van het totaal ingenomen vet niet wordt opgenomen. Uit meerdere placebo gecontroleerde trials blijkt dat Orlistat niet alleen een significant grotere initiële gewichtsreductie (10,2%) geeft dan placebo (6,1%), maar ook op lange termijn (twee jaar) bij meer dan 50% van de patiënten gewichtshandhaving bewerkstelligt. Daarnaast trad er in de met Orlistat behandelde groepen een significante daling op van cardiovasculaire risicofactoren, met name een daling van serum totaal cholesterol, LDL cholesterol en een daling van de nuchtere glucose- en insulinespiegels. Sibutramine (Reductil) wordt eind 1999 in Nederland geïntroduceerd. Sibutramine is een centraal werkend serotonine en noradrenaline heropname remmer. Na metabolisatie in de lever ontstaan twee actieve metabolieten die enerzijds beperking van de voedselinname door toename van het verzadigingsgevoel bewerkstelligen en anderzijds de thermogenese stimuleren. De eerste voorlopige resultaten van Sibutramine (STORM-multicentre trial) werden tijdens het symposium toegelicht.


* Gerrit de Groot is als internist verbonden aan het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk en aan de Nederlandse Obesitas Kliniek te Hilversum.


* Obesitas dient serieus te worden behandeld bij de behandeling van diabetes mellitus. De behandeling dient bij voorkeur multidisciplinair te zijn (medicus, diëtist, gedragstherapeut, bewegingstherapeut), eventueel in combinatie met medicamenteuze therapie.


******************************************

Diabeteseducatie:
het fundament van goede diabeteszorg

dr. L.G. van Doorn

Educatie is te omschrijven als het bevorderen van een (continu) leerproces, waarin de persoon met diabetes zich zodanig ontwikkelt dat hij/zij zoveel mogelijk zelf de verantwoordelijkheid kan (blijven) nemen voor zijn/haar beslissingen met betrekking tot het omgaan met zijn/haar aandoening.

Hulpverleners richten zich bij educatie van nature vaak vooral op het bevorderen van de (fysieke en psychische) gezondheidstoestand. Voor de persoon met diabetes telt echter evenzeer een optimale zelfontplooiing. Voor de hulpverlener is het de kunst om de "eigen" doelstelling en die van de mens met diabetes tot een solide compromis te leren smeden. Daarbij is een tolerante houding, die de autonomie van de mens met diabetes respecteert, niet alleen ethisch juist, maar ook medisch het meest effectief. De nieuwere termen "Therapeutische Patiënt Educatie" (Jean-Philippe Assal, Genève) en "Self Management Education" (ADA) sluiten hier bij aan en benadrukken het aanleren van praktische vaardigheden en attitudes: met name het bevorderen van probleemoplossend vermogen.

Kwaliteitsaspecten van educatieprogramma's

Belangrijke kwaliteitsaspecten van educatieprogramma's zijn onder meer:
* Het programma dient aan te sluiten op de toegepaste medische behandeling en de psychosociale context van de deelnemers.

* Het dient de deelnemers praktische vaardigheden aan te leren die hen ten dienste kunnen staan in het leven van alle dag.

* Het dient gebruik te maken van moderne onderwijskundige inzichten.
* Het dient permanent te zijn: educatie blijft het hele leven door van fundamentele betekenis.

* Het dient een erkend onderdeel te vormen van diabeteszorg en derhalve een verankerde positie te hebben binnen de betreffende organisatie.
* Het dient breed van opzet te zijn en zich niet tot één of enkele thema's te beperken. Zowel medisch-technische als psychosociale onderwerpen dienen aan bod te komen.

* Het dient voor alle belanghebbenden toegankelijk te zijn.

In Nederland is nog lang niet overal voldaan aan bovenstaande eisen. Beroepsbeoefenaren zullen nog meer een lans moeten breken voor een grotere rol voor diabeteseducatie. De DVN zal zich nog sterker moeten maken voor de bevordering van zowel de eigen educatie als die van de professionele gezondheidszorg. Het op peil brengen van de personele formatie ten behoeve van diabeteszorg en –educatie in zowel kwantitatief als kwalitatief opzicht (het bevorderen van de professionele vaardigheden met betrekking tot het verzorgen van educatie) verdient méér aandacht.

Diabeteseducatie als teamwork

Diabeteseducatie is per definitie teamwork: de vele aspecten van het leven met diabetes vereisen de inbreng van meerdere disciplines. Het leveren van teamwork vormt op zich op zijn minst een uitdaging en vereist het aanleren van specifieke vaardigheden. Een psycholoog in het team is nuttig als vaste, "meedenkende" consulent op het gebied van de psychosociale en communicatieve aspecten van diabeteseducatie.
Op bio-medisch gebied zijn in de komende jaren geen beslissende doorbraken te verwachten. Te weinig bekend echter lijkt in medische beroepskringen dat goede educatieprogramma's belangrijke verbeteringen van metabole regulatie en psychosociaal welbevinden kunnen opleveren. Educatie blijft derhalve ook in het begin van het volgende millennium hét fundament van goede diabeteszorg.


* Rudi van Doorn is internist in het TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg en voorzitter van de werkgroep Diabeteseducatie van de Nederlandse Diabetes Federatie.


* Diabeteseducatie is per definitie teamwork. De vele aspecten van het leven met diabetes vereisen de inbreng van meerdere disciplines. Het leveren van teamwork is op zijn minst een uitdaging en vereist het aanleren van specifieke vaardigheden.


******************************************

De draagbare glucosesensor

dr. E. van Ballegooie

Door veel mensen met diabetes mellitus en hun behandelaars wordt de ontwikkeling van de artificiële bètacel nauwlettend gevolgd. Het einddoel is immers: een implanteerbaar systeem om de controle van de bloedglucoseregulatie over te nemen.

De "kunstmatige pancreas" bestaat in principe uit drie onderdelen:
1. een glucosesensor voor continue meting van de bloedglucosespiegel in het lichaam;

2. een rekeneenheid of computer voor de opslag en verwerking van de gegevens;
3. een insulinetoedieningssysteem.

Zowel insulinetoedieningssystemen als computertechnieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd. Op dit moment is het grootste probleem voor de realisering van een uitwendig draagbare of een implanteerbare artificiële bètacel het ontbreken van een kleine, betrouwbare glucosesensor voor langdurig gebruik.

Enzymatische en elektrocatalytische sensoren

Onderzoek in de jaren zeventig met continue meting van de glucosespiegel in het bloed leverde veel problemen op, onder meer door neerslag van fibrine en bloedcellen op de sensor, met als gevolg onnauwkeurige metingen binnen 24 tot 48 uur. Bij het onderzoek naar andere lichaamscompartimenten dan bloed voor continue meting van de glucoseconcentratie is de aandacht vooral geconcentreerd op metingen in het subcutane, intercellulaire compartiment met behulp van enzymatische of elektrocatalytische sensoren. Verreweg de meest onderzoeksgroepen hebben zich gericht op de ontwikkeling van de enzymatische glucosesensor, omdat het enzym glucose-oxidase specifiek met glucose reageert. Veelal wordt het enzym glucose-oxidase geïmmobiliseerd op de punt van een naaldvormige elektrode. Problemen hierbij zijn de instabiliteit van het enzym, waardoor frequente ijkingen noodzakelijk blijven. Bij de elektrocatalytische methode wordt de glucose direct geoxideerd aan een platina elektrode en wordt de levensduur van de sensor niet beperkt door enzymactivatie. Een nadeel van de elektrocatalytische methode is de te geringe specificiteit.

"Niet-invasieve" sensor

Naast deze "invasieve" glucosesensoren wordt ook gewerkt aan de ontwikkeling van een "niet-invasieve" sensor. Vaak wordt hierbij gebruik gemaakt van de stralingsmethode met behulp van (bijna) infrarood licht. Het grootste probleem bij deze methode is het gebrek aan specificiteit: talloze stoffen in het lichaam absorberen dergelijk licht en storen het glucosesignaal. Op dit moment vindt in Amerika en Europa (ook in Nederland!) intensief klinisch onderzoek plaats met behulp van de naaldvormige enzymatische glucosesensor (MiniMed). Deze sensor is goedgekeurd door de Amerikaans Food and Drug Administration en heeft een levensduur van ongeveer drie dagen. De sensor zal in de beginfase worden gebruikt als "holter" monitor, waarmee dag en nacht glucoseprofielen kunnen worden gemaakt bij zowel poliklinische als klinische diabetespatiënten. De volgende stap is de toepassing van de sensor als alarmeringssysteem bij hypo's en hypers, bijvoorbeeld bij patiënten met nachtelijke hypoglykemieën of het snel optreden van keto-acidose. Tijdens het NDF-symposium op 15 oktober 1999 werden de eerste ervaringen met deze enzymatische glucosesensor gepresenteerd.


* Evert van Ballegooie stond in het Academisch Ziekenhuis Groningen aan de wieg van de insulinepomp-therapie in Nederland en promoveerde in 1984 op dit onderwerp. Vanaf 1986 is hij als internist werkzaam in de Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, te Zwolle. Hij is voorzitter van de Nederlandse Diabetes Federatie sinds de oprichting in juni 1995.


* De draagbare glucosesensor zal de komende vijf tot tien jaar zorgen voor een "stille" revolutie bij de behandeling van diabetes mellitus.


******************************************

Type 1 diabetes in de 21ste eeuw:
oude koeien uit de sloot...

dr. H.J. Aanstoot

Type 1 diabetes mellitus wordt meestal aangeduid als een autoimmuunziekte en kenmerkt zich door een afweervergissing. De eigen afweer verwoest de insulineproducerende bètacellen. Het ziekteproces kan langzaam verlopen over een periode van maanden tot jaren. Geschat wordt dat zo'n 80% van de bètacellen is verwoest, als de symptomen van diabetes ontstaan.

Wat de oorzaken zijn is onduidelijk. Erfelijke factoren zijn noodzakelijk, maar niet voldoende. Dit wordt het best geïllustreerd door identieke tweelingen, waar bij "slechts" 35-55% concordantie bestaat. Van de erfelijke factoren zijn HLA, DR en DQ genen het belangrijkst, maar er zijn minstens tien andere genen bij betrokken. Epidemiologisch onderzoek toont dat de ziekte de laatste 25 jaar in incidentie is verdubbeld en bovendien steeds vaker op jonge leeftijd (< 5 jaar) begint. Omgevingsfactoren spelen hierbij zeker een rol, maar onduidelijk is hoe.
Opvallende verschillen bestaan er in incidentie: 35-43 per 100.000 personen in Finland, terwijl in de genetisch identieke populatie van Letland de incidentie 6 is. Recent onderzoek laat zien dat de interactie tussen het afweersysteem en de endocriene cellen op jonge leeftijd een bepalende rol kan hebben. Het is hierbij opmerkelijk te noemen dat het lichaam een bètacelpool bezit die pas bij 80% verwijdering problemen lijkt te geven. Pre-, peri- en neonatale infecties lijken bovendien op bètacellen in te werken.

Veel onderzoek wordt verricht naar de rol van voeding (met name eiwitten, koemelk/borstvoeding) op het rijpende immuunsysteem en de bètacel. Inmiddels is een aantal eiwitten (antigenen) geïdentificeerd die bij het ziekteproces een rol spelen: GAD65, IA2, (pre-pro)-insuline. Autoantistoffen tegen deze antigenen worden gebruikt voor de identificatie van individuen die onderweg zijn naar diabetes: hoe meer van deze merkers positief zijn, des te meer kans om binnen enkele jaren diabetes te ontwikkelen. Type 1 diabetes kan nu voorspeld worden. Het betreft hier secundaire predictie: het immuunsysteem is dan reeds in de fout gegaan. Inmiddels zijn studies bezig waarbij grote aantallen familieleden zijn getest voor ophanden zijnde diabetes (slechts 10% van de gevallen heeft overigens een eerstegraads familielid met type 1 diabetes). Studies met vroegtijdige insulinetoediening (bètacel rust, immunologische modificatie), orale insuline, nasale insulinetoediening, GAD toediening e.d. zijn gepland of gestart.

Primaire predictie komt echter ook binnen de mogelijkheden. Door screening van de gehele populatie pasgeborenen wil men in Finland (3,5 maal zoveel diabetes als in Nederland) proberen de genetische at-risk kinderen te identificeren en vervolgens door middel van diëtaire interventie of nasale insuline beschermen. In een aantal regio's is dit gestart. Volledig nieuwe interventies op basis van directe modificatie van het afweersysteem zijn in ontwikkeling.
Tertiaire preventie is echter een belangrijke toepassing. Gebruik van bètacelsparende behandeling (immuunmodulatie, bètacelremmers of combinaties met b.v. scavengers, vitamines e.d.) vanaf het begin van de diabetes zouden kunnen leiden tot een restant insulineproductie. Het is bekend dat endogene insulineproductie de bloedglucoseregulatie bij diabetes aanzienlijk vereenvoudigd met vermindering van complicaties. Ten slotte is transplantatie, met afstoting en hernieuwde auto-immuniteit als grootste belemmering, beter uitvoerbaar na "herscholing" van het immuunsysteem. Hoe deze ontwikkelingen ook verder zullen gaan, voorlopig neemt het aantal patiënten alleen maar toe en blijft behandeling met insuline de belangrijkste pijler. Verbetering van de diabeteszorg is daarom van levensbelang.


* Henk-Jan Aanstoot is kinderarts in het IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan den IJssel en diabetesonderzoeker bij de afdeling Immunologie van de Erasmus Universiteit Rotterdam. In 1995 was hij winnaar van de Dr. Gerritzen prijs voor diabetesonderzoek en van de onderzoeksprijs van de Erasmus Universiteit.


* Nieuwe technieken, insulinesoorten, analyse van de kwaliteit van zorg en onderzoek naar de kwaliteit van leven zijn nodig tot het moment dat diabetes ergens in de 21ste eeuw zal zijn uitgebannen.


**************************************

Disease management bij diabetes mellitus

dr. H.J.G. Bilo

De zorg voor mensen met diabetes mellitus is de laatste vijftien jaar steeds intensiever geworden. Voor een belangrijk deel komt dit door de forse toename van het aantal mensen met diabetes: er wordt geopperd dat er tussen de 300.000 en 400.000 mensen bekend zijn met deze aandoening.

De sterke groei wordt vooral veroorzaakt door de toename van het aantal mensen met type 2 diabetes. Binnen deze groep worden op dit moment reeds zo'n 100.000 mensen met insuline behandeld, op een totaal aantal van 140.000 insulinegebruikers. Het zwaartepunt voor de zorg ligt hierbij bij type 1 diabetes in de tweedelijn, bij type 2 diabetes in de eerstelijn. diabetesregulatie en leefstijlveranderingen, is er steeds meer aandacht nodig voor factoren als een verhoogde bloeddruk en vetspectrumafwijkingen. Het is niet mogelijk (en ook niet zinvol) om alle taken die binnen de huidige diabeteszorg worden gevraagd, door artsen te laten verrichten. Enerzijds zullen er nooit voldoende artsen zijn om deze zorgvraag waar te maken, anderzijds kan een groot deel van de zorgvragen dusdanig geprotocolleerd worden aangepakt, dat deze zorg ook door anderen (en met name diabetesverpleegkundigen) kan worden gegeven. De nieuwe wetgeving maakt dit gelukkig ook mogelijk.

Nieuwe rol voor de arts

Artsen zullen moeten wennen aan een nieuwe rol binnen de hulpverlening. Praktisch bezien gebeurt dit reeds op vele plaatsen in het land, zowel in de eerste- als in de tweedelijn. Dwingend noodzakelijk bij het veranderen van zorgconcepten blijft daarbij toetsing en spiegeling, met een steeds weer nagaan of een verschuiving van de zorg niet leidt tot een vermindering van de kwaliteit van zorg en – uiteindelijk - tot een vermindering van de kwaliteit van leven.
Dit betekent bijvoorbeeld dat onder meer de opleiding van diabetesverpleegkundigen zal moeten veranderen. Een belangrijke taak hierbij ligt natuurlijk bij de eigen beroepsorganisatie van verpleegkundigen: de Eerste Associatie van DiabetesVerpleegkundigen (EADV). Opleidingsinstituten zullen bereid moeten zijn curricula te ontwikkelen, niet alleen voor de diabeteszorg, maar ook voor andere vormen van zorg, met als doel te komen tot "nurse practitioners", die kunnen functioneren als zelfstandige beroepsbeoefenaren. Hierbij geldt overigens dat het opbouwen van een dergelijke nieuwe vorm van zorg niet mogelijk is zonder voldoende draagvlak, ook in financieel opzicht.

Valkuilen en oplossingen

Alle mogelijke veranderingen bieden de belofte van verbetering, maar zijn echter tegelijkertijd vaak een potentiële bron van conflicten. Een van de taken van artsen zal zijn om de valkuilen te vermijden en vanuit de optiek van de beroepsgroep, de optiek van het ziekenhuis en de huisartspraktijk, en de persoonlijke optiek mee te werken aan een zo goed mogelijke oplossing van de voor ons liggende problemen.
Als maatregelen tot goede zorg leiden, dan zal de centrale persoon in dit proces er baat bij hebben: de mens met diabetes mellitus.


* Henk Bilo is sinds 1991 als internist verbonden aan de Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, te Zwolle. Speciale aandachtsgebieden zijn diabetes mellitus, nierziekten en intensive care.


* De rol van de arts: een groot deel van de zorgvragen kan dusdanig geprotocolleerd worden aangepakt, dat deze zorg ook door anderen (en met name diabetesverpleegkundigen) kan worden gegeven. De nieuwe wetgeving maakt dit gelukkig ook mogelijk.


**************************************

Farmacologische preventie van diabetescomplicaties: de vooruitzichten

dr. B.H.R. Wolffenbuttel

Bij vele mensen met diabetes ontstaan op lange termijn complicaties van de kleine en grote bloedvaten. Naast de hyperglycemie spelen hoge bloeddruk, stoornissen in de vetstofwisseling en afwijkingen in de bloedstolling een rol. Goede metabole regulatie kan het ontstaan van complicaties zeker niet volledig voorkómen. Aanvullende behandelingen zijn dus nodig.

Behandeling met bloeddrukverlagende middelen kan het ontstaan van micro- en macrovasculaire complicaties verminderen. Deze effecten zijn zelfs nog gunstiger dan de effecten van optimale regulatie. Het is niet zozeer de vraag welke middelen moeten worden gebruikt, maar de constatering dat antihypertensieve behandeling gunstige uitwerking heeft. Hierbij dient een zo normaal mogelijke bloeddruk te worden nagestreefd. Ook van cholesterolverlagende middelen is aangetoond dat zij het aantal en de ernst van hart- en vaatziekten bij mensen met diabetes kunnen verminderen. Al ruim honderd jaar oud, maar soms nog steeds ondergewaardeerd, is de stof acetylsalicylzuur (aspirine). Aanvankelijk werd aspirine gebruikt als pijnstiller, maar thans weten we van aspirine dat een lage dosering aspirine de overactiviteit van bloedplaatjes afremt en het aantal nieuwe vasculaire incidenten bij mensen met hart- en vaatziekten vermindert.

Nieuwe ontwikkelingen

Nieuwe medicamenten (in ontwikkeling) beïnvloeden vaak specifieke chemische processen, waarvan aannemelijk is dat zij een rol spelen bij het ontstaan van complicaties.
Hyperglycemie leidt tot de ophoping van zogenoemde advanced glycation endproducts (AGEs). Dit leidt tot verstijving van de wand van bloedvaten, gewrichtsproblemen, cataract en atherosclerose. Aminoguanidine is een middel dat de vorming van AGEs kan tegengaan. Uit onderzoek bij mensen weten we dat aminoguanidine een aantal van de complicaties kan afremmen. ALT-711 is een medicament dat reeds gevormde AGEs kan afbreken. Bij ratten met diabetes zorgde behandeling met dit middel voor een compleet herstel van de onder invloed van de hyperglycemie sterk verstijfde bloedvatwand. Vergelijkbare resultaten werden bereikt bij modellen van veroudering!

Protein kinase C (PKC) is een belangrijke stof bij het doorgeven van signalen in cellen. Bij diabetes vindt door hyperglycemie een activering van PKC plaats. Dit leidt tot veranderingen als endotheel- en stollingsactivatie, lekkage van eiwitten over de vaatwand en glomerulus van de nier. Bij proefdieren kon een vermindering van de PKC activiteit door medicijnen het ontstaan van complicaties voorkómen. Verhoogde concentraties van glucose in de cel leiden ertoe dat meer glucose wordt afgebroken tot sorbitol. Sorbitol is schadelijk voor de cel en geeft allerlei stoornissen van de celstofwisseling. Toch hebben remmers van het enzym dat deze omzetting bespoedigt, aldose reductase, weinig effect op complicaties. Mogelijk dat de lage doordringing van deze medicamenten in weefsels hier debet aan is.
Remmers van het angiotensine converterend enzym (ACE) hebben onafhankelijk van hun bloeddrukverlagend effect een gunstig effect op hart- en vaatziekten. De HOPE studie toonde vermindering van sterfte door hart- en vaatziekten bij mensen die met ramipril werden behandeld. De EUCLID studie suggereerde een gunstig effect van de ACE-remmer lisinopril op diabetische retinopathie. Langzamerhand komen er hierdoor steeds meer argumenten om mensen met diabetes ter preventie van langetermijncomplicaties, zeker de personen met diabetes en hypertensie, met een dergelijk medicament te behandelen.


* Bruce Wolffenbuttel is als internist-endocrinoloog verbonden aan de afdeling Endocrinologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.


* Preventie van diabetescomplicaties vereist verdere farmaceutische innovatie.


**********************************

Pancreastransplantatie in Nederland:
een therapeutische optie!

dr. R.J. Ploeg

In de loop van de jaren '70 groeide het besef dat een goede bloedglucosecontrole bij patiënten met diabetes mellitus type 1 een belangrijke factor is ter vermijding of vermindering van chronische complicaties. In de afgelopen jaren werd daarom de insulinebehandeling verfijnd en verbeterd. Een alternatieve benadering is de transplantatie van insulineproducerend weefsel, waarmee de patiënt weer over een eigen endogene insulinebron beschikt.

Er zijn twee mogelijkheden: de transplantatie van bètacellen, gelegen in de eilandjes van Langerhans, en van het pancreas als geheel, met zowel zijn endocriene als exocriene gedeelte. Over de eilandjestransplantatie is veel kennis verworven en de ontwikkelingen zijn hoopgevend, maar de toepassing bij de mens verkeert nog in een beginfase. Het succespercentage van eilandjestransplantatie bedraagt na een jaar slechts 10%. Het alternatief is de transplantatie van het hele pancreas. De indicatie van pancreastransplantatie verschilt principieel van die van lever-, hart- en longtransplantatie, waarvoor een vitale indicatie bestaat, omdat de patiënt anders aan de ziekte zou overlijden. Bij niertransplantatie bestaat er een alternatief in de vorm van dialyse, maar een transplantatie verdient doorgaans de voorkeur.

Immunosuppressie

Bij pancreastransplantatie is er geen vitale indicatie van patiënten met type 1 diabetes, die met insuline worden behandeld. Voor de grote winst van de geslaagde transplantatie, dat wil zeggen onafhankelijkheid van insuline en vermijding of reductie van complicaties, moet wel een prijs worden betaald, namelijk de levenslange immunosuppressie om afstoting te voorkómen. Om deze reden is jarenlang alleen bij die mensen een pancreas getransplanteerd, die toch immunosuppressie moesten gaan gebruiken in verband met een niertransplantaat dat nodig was, omdat ze door de diabetes terminale nierinsufficiëntie hadden ontwikkeld.
Na een leercurve met veel complicaties, circa 15 jaar geleden, zijn de resultaten na pancreastransplantatie inmiddels zeer goed. De chirurgische technieken zijn gestandaardiseerd, de immunosuppressieve medicijnen zijn verbeterd en er is veel meer kennis omtrent de behandeling van postoperatieve complicaties. Na gecombineerde nier-pancreastransplantaties bedraagt de patiëntoverleving van één jaar nu 94% en na drie jaar 91%.

Transplantaatoverleving meer dan 80%

De transplantaatoverleving van zowel pancreas als nier zijn nu na één en drie jaar meer dan 80%. In individuele centra kunnen deze getallen zelfs nog hoger liggen. In ons land worden dezelfde resultaten behaald door de twee centra Leiden en Groningen, die op dit moment een actief klinisch pancreastransplantatieprogramma hebben.
Als gevolg van deze goede resultaten zijn in de afgelopen jaren een aantal centra ook patiënten met diabetes zónder nierinsufficiëntie gaan behandelen met een solitaire pancreastransplantatie. Door verbetering van de immunologische behandeling en vermindering van de kans op afstoting zijn de resultaten van deze vorm van transplantatie, die nu vooral wordt toegepast bij patiënten met zeer moeilijk instelbare diabetes mellitus, aanzienlijk verbeterd.
Kortom, op dit moment is pancreastransplantatie voor een geselecteerde groep patiënten met diabetes mellitus type 1 in Nederland een uitstekend alternatief.


* Rutger Ploeg is universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Groningen en staflid bij de afdeling Chirurgie van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Zijn aandachtsgebieden zijn abdominale en transplantatiechirurgie. Hij is voorzitter van de Transplantatie Adviescommissie van de Nierstichting Nederland en secretaris van de European Society for Organ Transplantation.


* Pancreastransplantatie is de behandeling van keuze bij diabetes met nefropathie en een goed alternatief bij moeilijk instelbare patiënten of bij "hypoglycemic unawareness".


*******************************************

reageer via disqus

Nieuwsbank op Twitter

Gratis persberichten ontvangen?

Registreer nu

Profiteer van het gratis Nieuwsbank persberichtenfilter

advertentie