Nieuwsbank

Schrijft, screent en verspreidt persberichten voor journalistiek, search en social media. Hét startpunt om uw nieuws wereldkundig te maken. Ook voor follow-ups, pitches en korte videoproducties.

Verslag algemeen overleg Kamer over xenotransplantatie

Datum nieuwsfeit: 21-02-2000
Vindplaats van dit bericht
Bron: Razende Robot Reporter
Zoek soortgelijke berichten
Tweede Kamer der Staten Generaal

26335 Xenotransplantatie

nr. 13 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 21 februari 2000

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport<1> heeft op 2 februari 2000 overleg gevoerd met minister Borst-Eilers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brieven van 27 november 1998 en 3 mei 1999 inzake het kabinetsstandpunt op het advies van de Gezondheidsraad betreffende xenotransplantatie (26335, nrs. 1 en 3) alsmede over de brief van 6 december 1999 inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met dierlijke bestanddelen bij mensen.

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit.

Vragen en opmerkingen uit de commissie

Mevrouw Terpstra (VVD) merkte op dat de maatschappelijke discussie over xenotransplantatie nu daadwerkelijk op gang is gekomen. De snelle ontwikkelingen in de gezondheidszorg roepen veel vragen op, waarop een ethisch antwoord nodig is. Moet alles wat kan en moet alles wat kan ook kunnen? Het antwoord op deze vragen kan niet zonder meer gegeven worden, maar vraagt veel overleg, zorgvuldigheid, kennis van zaken, een visie op mens en dier en op goed en kwaad.

De dilemma's zijn legio. Enerzijds zijn er de perspectief biedende toekomstbeelden van een oplossing voor het tekort aan menselijke donororganen en/of donorcellen en anderzijds de afschrikwekkende berichten over een transgene muis met een oor op zijn rug en de patiënt/proefpersoon die aan de gevolgen van een afweerreactie na een gentherapie overleed. In relatie tot xenotransplantatie is men beducht voor de afstotingsreactie, de hoge doses medicijnen, de mogelijke snelle veroudering van dierlijke organen, maar vooral voor de risico's voor de individuele patiënt en de volksgezondheid van het overdragen van dier op mens van mogelijk nog onbekende retrovirussen en prionen die zouden kunnen leiden tot aidsachtige epidemieën.

Mevrouw Terpstra herinnerde eraan dat zij in voorgaande debatten over xenotransplantatie en in het AO van 24 november over de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) heeft gesteld dat haar terughoudendheid niet is gebaseerd op weerzin tegen biotechnologie of voortkomt uit het idee dat er een absoluut verbod moet komen op het gebruik van dieren. Zij bleef uitgaan van het "nee, tenzijprincipe". De minister heeft dat uitgangspunt enkele weken geleden nog eens onderstreept.

Het veranderen van het genetisch materiaal van het dier zonder dat er zicht is op de gevolgen voor het dier op langere termijn wees mevrouw Terpstra niet absoluut van de hand. Vanuit het vastgestelde "nee, tenzijbeleid" moet iedere keer een uiterst zorgvuldige belangenafweging gemaakt worden. Daarnaast zal steeds opnieuw zorgvuldig moeten worden nagegaan of alternatieven beschikbaar zijn. De Centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO) stelt dat de beoordeling van het ongerief van de brondieren niet haar taak is, maar die van de erkende dier experiment commissie (DEC). Kan de minister meedelen wanneer de evaluatie van de Wet biotechnologie die voor 1 april de Kamer zou moeten bereiken, kan worden tegemoet gezien? Wat gebeurt er met dieren uit het buitenland als noch het dier, noch de vergunning door de CCMO wordt getoetst?

Mevrouw Terpstra vroeg naar de visie van de minister op de relatie tussen de tegenvallende resultaten van de Wet orgaandonatie (WOD) en de belangstelling voor toekomstige mogelijkheden voor xenotransplantatie. Is het denkbaar dat voor de makkelijke weg gekozen wordt en dat alle energie en geld slechts gestoken wordt in de ontwikkeling van xenotransplantatie, inclusief massaal gebruik van brondieren, terwijl de resultaten van de WOD aanmerkelijk zouden kunnen worden verbeterd? Hoewel de Kamer daarover op 23 februari zal spreken, is het alternatief van onderzoek naar mogelijkheden van gebruik van humane kweekcellen en/of humaan foetaal weefsel ook bij dit debat relevant. Wil de minister daarop ingaan?

In reactie op het verzoek om een overzicht van de stand van de wetenschap inzake xenotransplantatie heeft de minister een artikel uit het tijdschrift Science gezonden en verwezen naar het overzicht van de Gezondheidsraad uit 1997. Mevrouw Terpstra deelde de mening van de minister dat, hoewel volgens het artikel uit een onderzoek bij patiënten die een of andere behandeling met varkenscellen hebben ondergaan, niet blijkt dat zij geïnfecteerd zijn geraakt, de mogelijkheid niet moet worden uitgesloten dat later alsnog zo'n infectie kan blijken. Ook de incubatietijd van aids kan heel lang zijn. Volgens mevrouw Terpstra dient daarom onderscheid te worden gemaakt tussen enerzijds preklinisch onderzoek dat mogelijke risico's verder kan nagaan en anderzijds klinisch onderzoek met mensen als proefpersoon en klinische toepassing. Zij drong aan op uiterste terughoudendheid bij klinisch onderzoek en klinische toepassing, totdat de nieuwe evaluatie beschikbaar komt.

In reactie op een verzoek om een overzicht van de voorgenomen activiteiten van de steering committee for bio-ethics heeft de minister de eerste resultaten gestuurd van de inventarisatie van de werkgroep xenotransplantatie. Dit rapport stelt dat er nog de nodige problemen optreden bij klinische toepassing. Het transplanteren van cellen lijkt iets positiever dan van organen. In de loop van het jaar komt een geactualiseerde inventarisatie beschikbaar van de verschillende toepassingen. De praktische uitvoerbaarheid van xenotransplantatie is dus nog steeds ver weg.

Mevrouw Terpstra memoreerde dat zij tijdens het vorige overleg om een dusdanige toetsing door de CCMO had gevraagd dat preklinisch onderzoek onder strenge voorwaarden wel mogelijk is, maar er in feite sprake zal zijn van een materieel moratorium voor nieuwe klinische toepassingen van xenotransplantatie. De minister heeft dat toegezegd, maar heeft haar inmiddels laten weten dat de CCMO een dergelijk materieel moratorium niet kan realiseren. De minister heeft daarop adequaat gereageerd met haar brief, waarin zij de onderzoekers heeft gevraagd zelf, vrijwillig pas op de plaats te maken totdat het AO van de Kamer duidelijk maakt welke lijn de politiek wil trekken. Mevrouw Terpstra waardeerde de positieve attitude van de wetenschappers die zich allen aan dat verzoek hebben gehouden.

Is de conclusie nu dat de rol van de politiek nihil is? Moet de vraag tot hoever men kan gaan, worden overgelaten aan de CCMO, zoals de minister voorstelt? Mevrouw Terpstra benadrukte dat zij zeer veel vertrouwen heeft in een uiterst zorgvuldige toetsing door de CCMO. Toch meende zij dat de politiek een eigen verantwoordelijkheid heeft. Haar conclusie was dat zij preklinisch onderzoek naar de mogelijkheden en onmogelijkheden en de risico's van xenotransplantatie niet wil blokkeren en dat onderzoeksvoorstellen voor preklinisch onderzoek kunnen worden voorgelegd ter zorgvuldige beoordeling aan de CCMO, maar dat zij vooralsnog niet verder wilde gaan, gezien de grote onzekerheden en risico's. Zij verzocht de minister dan ook te komen tot een, wellicht in tijd begrensd, moratorium op klinisch onderzoek via een AMvB ex Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Een wettelijk moratorium van bijvoorbeeld een jaar biedt ruimte voor een maatschappelijke discussie en maakt het mogelijk de aangekondigde, nationale en internationale ontwikkelingen af te wachten. Voor alle duidelijkheid merkte mevrouw Terpstra op onder preklinisch onderzoek al het onderzoek te verstaan, waarbij mensen niet daadwerkelijk worden geïmplanteerd of in aanraking worden gebracht met dierlijke, al dan niet gemodificeerde, organen of cellen. Het testen van menselijk weefsel in kweekcellen op retrovirus valt ook onder deze definitie.

Het moratorium betreft nieuw klinisch onderzoek. Twee ziekenhuizen hebben echter een aanvraag lopen voor klinisch onderzoek met kunstlevers buiten het lichaam van de mens, waarbij varkenslevercellen de zieke lever tijdelijk kunnen ontlasten. In Amerika is veel ervaring opgedaan met dit soort proeven. Bij acuut leverfalen wordt het bloed buiten het lichaam via een kunstlever gezuiverd, in afwachting van een humane levertransplantatie. Uit internationaal langjarig wetenschappelijk onderzoek is komen vast te staan dat het risico bij deze methode zeer laag is. In Nederland zou op jaarbasis het leven van tien acute leverpatiënten kunnen worden gered. Om deze reden achtte mevrouw Terpstra het verantwoord deze twee aanvragen buiten het moratorium te houden, mits aan de veiligheidseisen die de CCMO stelt wordt voldaan, de scheiding van de varkenslevercellen door een stevig membraan gerealiseerd kan worden en de patiënt een langdurig monitoringsprogramma zal volgen.

Mevrouw Terpstra verduidelijkte klinisch onderzoek te willen blokkeren vanwege de risico's, maar preklinisch onderzoek daarnaar te willen toestaan, omdat anders de vooruitgang van de wetenschap wordt geblokkeerd. De mogelijkheid bestaat dat op onderdelen de risico's in kaart kunnen worden gebracht, zodat op een bepaald moment een besluit genomen kan worden, klinisch onderzoek dan wel klinische toepassing toe te staan. Derhalve dient een moratorium in tijd beperkt te zijn. Het wachten is op actualisatie en evaluatie van het rapport van de Raad voor de gezondheidszorg, de actualisatie van de huidige, internationale stand van de wetenschap en de uitkomst van de maatschappelijke discussie. Voor alle andere onderzoeken moet een moratorium gelden, ook als er al een aanvraag loopt.

De heer Rouvoet (RPF) noemde xenotransplantatie een sprekend voorbeeld van een inmiddels bekend dilemma, namelijk dat er enerzijds nieuwe technologische mogelijkheden zijn die ten bate van de mens kunnen worden aangewend, waaraan anderzijds tal van vragen en onvoorzienbare implicaties zitten, zowel medische, ethische als op het terrein van de volksgezondheid. Hij merkte op bewust te spreken over vragen en implicaties en niet over bezwaren, om het nodeloos creëren van zwart-wittegenstellingen vanuit een ethische vraagstelling te voorkomen. Ethiek gaat over het goede handelen van de mens en niet alleen over de vraag wat niet meer mag.

Op het gebruiken van dieren ten bate van de gezondheid van de mens rustte voor de heer Rouvoet geen taboe. Dierenwelzijn is niet bij voorbaat en altijd een afdoende argument om niet tot levensreddend handelen over te gaan. Dat betekent niet dat er voor het gebruik van dieren geen ethische normen in acht genomen behoeven te worden. In een toekomstscenario voor 2010 wordt uitgegaan van een jaarlijkse productie van 500.000 genetisch gemanipuleerde varkens voor het leveren van donororganen. Dat roept vragen op en vergt een ethische doordenking.

De heer Rouvoet stelde dat het grote tekort aan donororganen de reden is waarom transplantatie van dierlijke organen wordt overwogen. Zijn er mogelijkheden op het gebied van donororganen onbenut gelaten? Welke alternatieven zijn er naast xenotransplantatie? Binnenkort vindt een overleg plaats over de evaluatie van de WOD. Beschikbaarheid van alternatieven kan als een prohibitieve factor worden beschouwd.

De grote nood door het tekort aan donororganen erkende de heer Rouvoet. Is de minister het met hem eens dat desondanks de klinische toepassing van xenotransplantatie eerst op de eigen merites beoordeeld moet worden? Alles wat daaraan voorafgaat, moet in het licht van de aanvaardbaarheid van de uiteindelijke toepassing beoordeeld worden. Dé wetenschappelijke ontwikkeling als zodanig is geen zelfstandig argument voor allerlei onderzoeken.

Over de verschillende fasen van het onderzoek bestaat verwarring. Klinische toepassing wordt voorafgegaan door een klinische onderzoeksfase. Daaraan vooraf vindt preklinisch onderzoek plaats. Binnen de preklinische fase wordt wederom onderscheid gemaakt tussen de dierenexperimenten en onderzoek waarbij weliswaar geen mensen zijn betrokken, maar wel menselijk materiaal. Bij het laatste gaat het om het testen van het effect van retrovirussen in kweekflessen. Kan de minister daarover meer duidelijkheid scheppen, zodat iedereen over hetzelfde spreekt bij preklinisch onderzoek?

Is de minister ook van mening dat het risico van retrovirussen, een belangrijk aspect bij xenotransplantatie, pas echt blijkt bij klinische toepassing? Het lijkt misschien voorbarig, maar kan zij iets zeggen over de aansprakelijkheid, als de overheid besluit de mogelijkheid te bieden voor xenotransplantatie met eventueel epidemische gevolgen die niet te voorzien zijn? De minister heeft een artikel uit Science toegezonden waarin sprake is van 160 patiënten die onderzocht zijn op de aanwezigheid van retrovirussen. Het was de heer Rouvoet niet duidelijk of deze patiënten echt ontvangers van dierlijke organen zijn. Naast de retrovirussen en prionen zijn er de problemen met afstoting en fysiologische en anatomische belemmeringen. Welk onderzoek is daarnaar gedaan of beschikbaar? De consequentie van de toepassing van xenotransplantatie voor de patiënten en hun omgeving behelst onder andere intensieve en langdurige monitoring. Wordt het begrip monitoring ruim genomen?

Tegen deze achtergrond van de implicaties en vragen rond de uiteindelijke toepassing van xenotransplantatie woog voor de heer Rouvoet het aspect van dierenwelzijn extra zwaar. Als het onzeker is of xenotransplantatie ooit wordt toegepast, is de vraag wat in die voorfase wel of (tijdelijk) niet gedaan mag worden. De noodzakelijke genetische modificatie van de brondieren en de vereiste specifiek pathogeenvrije (SPF) omstandigheden waaronder het dier moet "leven" combineerden zijns inziens niet met de voorwaarde dat het welzijn van dieren in acht moet worden genomen. In de toekomst zou bij een dergelijk overleg ook de minister van LNV uitgenodigd moeten worden.

Aan de CCMO is een protocol voorgelegd betreffende dialyse met kunstlevers. De overdracht van virussen daarbij lijkt niet uitgesloten. Dat heeft grote consequenties voor de betrokkene en zijn omgeving, zoals monitoring. De heer Rouvoet neigde er niet toe hiervoor een uitzondering op het moratorium te bepleiten, hoewel hij toegaf dat het de vraag is of hierbij echt sprake is van xenotransplantatie. De risico's zijn echter wel van dezelfde orde.

Bij de alternatieven vroeg hij aandacht voor de optie om uit gespecialiseerde stamcellen nieuwe organen op te kweken. De risico's hierbij leken hem beter te overzien en te beheersen dan bij xenotransplantatie. Wil de minister ingaan op de mogelijkheden en knelpunten daarbij? Belangrijk is de preventie van orgaangebreken. De minister zegt dat de alternatieven geen oplossing op korte termijn bieden, maar voor xenotransplantatie geldt dat evenzeer.

De heer Rouvoet ondersteunde het verzoek van mevrouw Terpstra om te komen tot een moratorium. In die periode kan een breed maatschappelijk debat worden gevoerd, waarin ontvangers en orgaandonoren van zich kunnen laten horen. Daarnaast dient eerst de evaluatie van de WOD behandeld te worden. Hoewel klinische toepassing op dit moment nog niet mogelijk is, wenste hij een volledig moratorium, dus zowel op klinisch als preklinisch onderzoek.

Mevrouw Hermann (GroenLinks) sloot zich aan bij de mening dat ongeacht het belang van alle wetenschappelijke advisering en beoordeling, de Kamer een eigen politieke verantwoordelijkheid heeft. Over de vraag of wat kan ook moet en mag, ontstaan gemakkelijk misverstanden. Zij wees erop dat de minister in het vorige overleg heeft bevestigd het principe "nee, tenzij" nog steeds te huldigen.

Een brede maatschappelijke discussie over xenotransplantatie zag mevrouw Hermann als een eerste fase in de besluitvorming. Zolang dat debat nog gevoerd moet worden dient de Kamer zich terughoudend op te stellen en nog geen besluiten te nemen die wellicht irreversibel zijn.

De Gezondheidsraad heeft de ministers van VWS en van LNV geadviseerd over xenotransplantatie. Mevrouw Hermann sloot zich aan bij de opmerking van de heer Rouvoet dat in het vervolg ook de minister van LNV voor een dergelijk overleg uitgenodigd dient te worden, aangezien het bij xenotransplantatie ook om het welzijn van dieren gaat.

De Gezondheidsraad meent dat klinische experimenten met xenotransplantatie zowel van gehele organen als van cellen of weefsels uit overwegingen van veiligheid voor de ontvanger en voor de volksgezondheid op dit moment niet verantwoord zijn. Dat geldt ook voor andere toepassingen, zoals het overnemen van de leverfunctie door een buiten het lichaam gehouden varkenslever. De Gezondheidsraad stelt enkele zeer specifieke eisen waaraan voldaan moet zijn alvorens voor dergelijke experimenten groen licht gegeven kan worden. Uit de brief van de CCMO distilleerde mevrouw Hermann de stellingname dat de specificaties van de dieren die bij het experiment betrokken zouden kunnen worden, niet voldoen aan de strenge eisen. Hetzelfde geldt voor de membranen.

Voor mevrouw Hermann was het totale beeld zo onevenwichtig en onoverzichtelijk dat zij nog niet kon zeggen hoe verder te gaan met de xenotransplantatie. Wel meende zij dat aangezien voor veel chronische patiënten met ernstige ziekten het gebruik van dierlijke cellen, weefsels of organen de enige redding kan beteken, preklinisch onderzoek in die richting voortgezet moet kunnen worden. Zij betreurde het ten zeerste dat de campagne om mensen ertoe te bewegen hun organen beschikbaar te stellen, zo weinig resultaat heeft opgeleverd. Van het kabinet en de samenleving moet op dat punt meer inspanning worden gevraagd. Onderzoek, gericht op de mogelijkheid van kunstorganen, -weefsels en dergelijke dient zeker gestimuleerd te worden.

Aangezien bij preklinisch onderzoek veel dieren betrokken zijn, vroeg mevrouw Hermann nadrukkelijk aandacht voor de regelgeving voor proefdieren. Aan het werken met genetisch gemodificeerde dieren moeten zeer speciale eisen worden gesteld. Hoewel dierenwelzijn een zeer hoge prioriteit heeft, accepteerde zij toch SPF-omstandigheden voor deze dieren in het belang van mensen die op geen enkele andere manier geholpen kunnen worden. Zij verzocht om de duidelijke uitspraak dat ook daarbij volgens de richtlijn inzake proefdieren gewerkt zal worden.

Klinisch onderzoek is een volgende stap op weg naar xenotransplantatie. Hoezeer het lot van ernstig zieken haar ook ter harte ging, toch kon zij nog niet ja zeggen tegen deze experimenten. Mevrouw Hermann verzocht de minister dan ook de Kamer een samenvattend en duidelijk standpunt te doen toekomen, waaruit de stand van zaken blijkt en waarover van gedachten kan worden gewisseld.

Mevrouw Van Vliet (D66) vroeg zich met de Gezondheidsraad af of, en zo ja, wanneer xenotransplantatie in de kliniek toegepast zal worden. Voordat overgegaan kan worden tot klinisch experimenten zal de slaagkans groot en de afstoting niet langer aanzienlijk ernstiger moeten zijn dan thans het geval is bij transplantatie van menselijke donororganen. Voorts is er meer kennis nodig over het risico van overdracht van virussen naar de ontvanger en naar derden. Er dient dus veel meer onderzoek gedaan te worden naar het oplossen van deze technische problemen, alvorens een aanvraag voor xenotransplantatie gehonoreerd zal worden. Daarover bestaat geen verschil van inzicht tussen de Kamer, de minister en de CCMO. Omdat de gevaren en problemen te groot zijn, is er sprake van een feitelijk moratorium. Kan de minister dit bevestigen?

Als dit het geval is, achtte mevrouw Van Vliet het niet noodzakelijk bovenop hetgeen is vastgelegd in de WMO nog een wettelijk vastgesteld moratorium op te leggen zowel voor klinisch als preklinisch onderzoek. Gezien de zorgvuldigheid die wordt betracht, moet de Nederlandse wetenschappelijke wereld de vrijheid behouden verder te denken en aanvragen te doen. Dit houdt echter niet in dat iedere aanvraag positief gehonoreerd moet worden. Zij ervoer het als positief dat iedere aanvraag opnieuw en apart beoordeeld wordt.

Het is belangrijk dat een maatschappelijk debat over xenotransplantatie is gestart. Een dergelijk debat kan niet binnen een halfjaar of een jaar worden afgerond. Omdat er nog zoveel onbekend is, zullen er steeds nieuwe onderwerpen besproken moeten worden. Het leek mevrouw Van Vliet zinvol aan de hand van de uitkomsten van de discussie regelmatig met de minister van gedachten te wisselen. Dat ontslaat de politiek niet van de verplichting nu een keuze te maken. Een politieke partij dient in dezen een standpunt in te nemen en daarover in discussie te gaan met de maatschappij.

De gevolgen voor de ontvanger van een orgaan en zijn omgeving vormen een belangrijk ethisch aspect. De ontvanger en diens naaste behoren daarover goed geïnformeerd te worden, omdat de inbreuk op het normale leven enorm zal zijn. Als dit aan de orde komt, dient er goede begeleiding te zijn. Het is echter de keuze en de verantwoordelijkheid van de ontvanger en zijn directe omgeving die afweging te maken. Hoe denkt de minister hieraan vorm te geven?

Mevrouw Van Vliet erkende geworsteld te hebben met het vraagstuk van het dierenwelzijn. Zij volgde het standpunt van het kabinet dat onder voorwaarden het fokken van varkens voor xenotransplantatie aanvaardbaar is. Maar wat zijn die voorwaarden? Het kabinet vindt het houden van varkens onder SPF-omstandigheden aanvaardbaar, mits het welzijn van dieren is gewaarborgd. Zij vroeg zich af hoe het een met het ander te rijmen valt. Varkens zijn sociale dieren, leven in groepen, maar moeten nu geïsoleerd worden. Zij wilde de keuze van het kabinet volgen, maar dan dient glashelder te zijn hoe de zaken ervoor staan zodat deze dieren een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden. Wil de minister dit nader toelichten? Mevrouw Van Vliet sloot zich aan bij de opmerking dat in de toekomst ook de minister van LNV voor debatten over xenotransplantatie moet worden uitgenodigd. Heeft de minister met haar collega van LNV overlegd over de criteria die gesteld moeten worden aan SPF-omstandigheden? Heeft de DEC hierin reeds geadviseerd? De wetten op dit terrein moeten worden aangepast.

Volgens de Gezondheidsraad zijn experimenten met dieren die in het buitenland zijn gefokt, niet vergunningsplichtig op grond van een ethisch oordeel van de commissie biotechnologie. Mevrouw Van Vliet achtte dit wel noodzakelijk. Hoe denkt het kabinet vorm te geven aan het dierenwelzijn? Het leek haar niet goed mogelijk al deze vragen vandaag te beantwoorden. Zij verzocht derhalve de minister alle vragen die opgeworpen worden in de verschillende brieven en rapporten te inventariseren en daarop schriftelijk in te gaan.

Mevrouw Van Vliet beaamde dat xenotransplantatie voor haar in principe ethisch aanvaardbaar is. Het kabinet gaat in zijn notitie van 27 november 1998 echter te veel uit van het standpunt dat er te weinig menselijke organen zijn en dat daarom xenotransplantatie in principe aanvaardbaar is. Xenotransplantatie dient op de eigen merites beoordeeld te worden. Het tekort aan menselijke organen mag geen doorslaggevend argument zijn. Alternatieven worden daardoor volledig naar de achtergrond geschoven, terwijl het zoeken daarnaar juist prioriteit moet hebben. Huldigt de minister dit principe ook?

Mevrouw Van Vliet volgde het voorstel van de CCMO over de aanvragen van de twee ziekenhuizen om kortstondige behandelingen te geven via een bioreactor met varkenslevercellen, waarbij aan de door de CCMO gestelde veiligheidseisen voldaan moet worden. Aangezien er echter nog veel onbekend is over de risico's vroeg zij zich af of deze aanvragen uiteindelijk wel gehonoreerd zullen worden. Kan de minister iets meer zeggen over de voorwaarden waaraan voldaan moet worden?

De heer Van der Vlies (SGP) juichte het toe dat in dit overleg meer inhoudelijk over xenotransplantatie gesproken kan worden. Politiek is het maken van keuzen. De gevolgen van die keuzen kunnen groot zijn. De regering maakt de keuze dat xenotransplantie in principe ethisch aanvaardbaar is. Het tekort aan organen rechtvaardigt in de ogen van de regering in voldoende mate het toestaan van onderzoek naar mogelijkheden om dat tekort weg te werken. Mogelijke oplossingen zijn het gebruik van dierlijke organen, kunstorganen en onderzoek naar gentherapeutische handelingen. Bij toepassing van xenotransplantatie dienen de risico's van individuele personen en hun omgeving alsmede de volksgezondheid op langere termijn in ogenschouw genomen te worden. Er is meer kennis nodig over de overdracht van mogelijke ziekteverwekkers. Over het gebruik van voor xenotransplantatie benodigde dieren stelt de regering dat handelingen met deze dieren voor orgaantransplantatie als proportioneel mogen worden beschouwd in relatie tot het uiteindelijke doel, te weten de verlenging en de verbetering van de kwaliteit van het menselijk leven.

Voor de heer Van der Vlies was het kernpunt van zijn benadering van deze problematiek het bijbelse begrip rentmeesterschap. Op een verantwoorde manier moet de mens met de geschapen werkelijkheid omgaan. Het betreft niet alleen de verhouding van mens tot mens, maar ook de relatie tussen mens en dier. Dieren zijn de mens tot gebruik gegeven, maar niet alle gebruik is geoorloofd. Dieren hebben een eigen waarde. In dat opzicht dient de mens grenzen in acht te nemen. De moeilijkheid is dat die grenzen niet haarscherp zijn aan te geven. Nieuwe ontwikkelingen en mogelijkheden stellen de mens steeds weer voor nieuwe afwegingen. Onderzoek naar het gebruik van dierlijke organen voor menselijk gebruik is vooral ingegeven door het grote tekort aan organen. De campagne van de regering om donortransplantatie te bevorderen, heeft niet het beoogde resultaat opgeleverd. Om die reden zoekt de regering naar andere middelen. Xenotransplantatie komt dan niet op de eerste plaats. Alternatieven zijn kunstorganen en preventieve maatregelen. Hoewel daarmee niet alles opgelost kan worden, moet daaraan in ieder geval gewerkt worden. Is de regering bereid na te denken over een extra inzet op dat punt?

Ook voor de heer Van der Vlies waren de ethische aspecten van xenotransplantatie zeer belangrijk. Het feit dat het belang van het vervangen van zieke organen groter is dan de eventuele nadelen die het donordier ondervindt, was voor hem geen doorslaggevende, ethische afweging. Op drie fundamentele vragen dient een antwoord gevonden te worden. 1. Is het niet strijdig met de intrinsieke waarde van het dier om het te gebruiken als "leverancier van organen". Schuilt hierin niet het gevaar van de "verdingelijking" van het dier? 2. Hoe moeten wij staan tegenover de doorbreking van soortgrenzen die met xenotransplantatie een feit wordt? Moet geen zorgvuldige scheiding blijven bestaan tussen datgene wat eigen is aan de constitutie van het dier en het eigene van de mens? Kan deze afweging wel van geval tot geval worden gemaakt? 3. Leidt dat, als je dat doet, niet tot een brede acceptatie en toepassing van iets dat toch allerlei ethische kanten heeft en ook risico's?

Voor de heer Van der Vlies waren deze vragen, die nog niet beantwoord zijn voldoende reden, zeker in dit stadium, om af te zien van het geven van toestemming aan handelingen gericht op xenotransplantatie. Aan het doorbreken van de soortgrenzen zijn ingrijpende gevolgen verbonden, zoals het afstoten van donororganen, noodzakelijk gebruik van genetische manipulatie om de organen meer mensgelijkvormig te maken, afwijkende levensduur en capaciteit van dierlijke organen bij menselijke toepassing vergeleken met wat onder mensen statistisch gezien gemiddeld gangbaar is. Dit soort overwegingen leerde hem dat de in de schepping neergelegde ordening in acht genomen behoort te worden. Hij wilde daarmee geen afbreuk doen aan de emotionele aspecten van dit onderwerp. Elk technisch mogelijk middel is daarmee echter niet geheiligd.

De heer Van der Vlies merkte op behoefte te hebben aan een scherpere definiëring. Sommige toepassingen behoeven niet per se te vallen onder het begrip xenotransplantatie dat hij eerder hanteerde. Daarvoor is het maatschappelijk debat belangrijk. De uitkomst van een maatschappelijk debat vormt echter niet de norm op basis waarvan een beslissing genomen kan worden. De wetgevende macht heeft een eigen verantwoordelijkheid, zo ook iedere fractie vanuit de eigen identiteit.

De conclusie van de heer Van der Vlies gaf dan ook aan voorstander te zijn van het afkondigen van een verbod op onderzoek naar xenotransplantatie. Wel zag hij verschil in de brief van de regering over een (tijdelijk) moratorium van 27 november 1998 en de brief van 7 april 1999. De referentie naar het internationale kader speelt daarbij een rol. De minister heeft een regeling toegezegd over de huisvesting en verzorging van proefdieren ten behoeve van xenotransplantatie. Wanneer mag die verwacht worden?

Mevrouw Kant (SP) stelde dat na afweging van de maatschappelijke aspecten en de risico's, het implanteren van varkensorganen niet het antwoord is op het tekort aan donororganen. Zij erkende dat het onderliggende gezondheidsprobleem heel ernstig is, aangezien ruim 1300 mensen op een orgaan wachten, de vraag naar donororganen stijgt en het aanbod stagneert. De belangen van en de kansen voor patiënten moeten afgewogen worden tegen de maatschappelijke effecten en risico's van nieuwe methoden en technieken. Xenotransplantatie leek haar niet die kans te bieden aan patiënten, hoewel acute afstoting overwonnen kan worden door genetische manipulatie van een varken, maar om de chronische afstoting tegen te gaan, is een gigantische hoeveelheid de afweer onderdrukkende medicijnen nodig. Alleen de farmaceutische industrie wordt hier beter van. De benodigde dosis is vooralsnog te groot om xenotransplantatie in de praktijk te kunnen toepassen.

Het grootste gezondheidsprobleem is het risico van de overdracht van dierlijke ziekten, retrovirussen of prionen op de mens. Het nauwe contact tussen ontvanger en donororgaan, de verstoring van de anatomische barrières en de onderdrukking van het afweersysteem van de ontvanger zal eerder een overdracht van infectieus materiaal tussen verschillende soorten veroorzaken dan normaal contact tussen mensen en dieren. Een individuele patiënt kan een afweging maken tussen de levensverlenging en het risico van infectie, maar het wordt anders als de hele bevolking gevaar kan gaan lopen. Ook de minister heeft er eerder op gewezen dat het niet de bedoeling is met de transplantatie van organen van een varken ook het paard van Troje, vol met gevaarlijke virussen, binnen te halen. In zo'n geval zou het middel erger zijn dan de kwaal. Desondanks is de minister niet voor een moratorium. Mevrouw Kant was van mening dat bij xenotransplantatie grote terughoudendheid op zijn plaats is, juist vanwege die risico's. Hetzelfde geluid is te horen vanuit wetenschappelijke kringen. Wil de minister nog eens ingaan op die risico's?

Een ander belangrijk punt is de maatschappelijke acceptatie. Mevrouw Kant benadrukte dat de discussie over xenotransplantatie moet plaatsvinden voordat begonnen wordt met toegepast onderzoek, dus voordat alle technische problemen zijn opgelost. De mening over biotechnologie lijkt sterk afhankelijk te zijn van het doel dat wordt gediend. De acceptatie van xenotransplantatie is het laagst, slechts 36%. Een brede maatschappelijke discussie stelde zij als voorwaarde voor verder onderzoek. Hoe denkt de minister daarover en wat verstaat zij onder een brede maatschappelijke discussie?

De minister vindt dat het belang van de patiënten opwegen tegen het ongerief en de aantasting van de integriteit van dieren. Hierbij geldt het "nee, tenzijprincipe". Genetische manipulatie van dieren is verboden, tenzij het onderzoek van fundamenteel belang is, er geen alternatieven zijn en het onderzoek geen onaanvaardbare gevolgen heeft voor dieren. Indien er sprake is van goede alternatieven mag het dier niet geschaad worden. De alternatieven voor xenotransplantatie waren naar de mening van mevrouw Kant onvoldoende afgewogen. Op het gebied van de orgaandonatie is nog veel te winnen. Zij herinnerde eraan steeds gepleit te hebben voor het "geen bezwaar systeem", dat uitgaat van de vanzelfsprekende solidariteit. In het huidige systeem blijft er onduidelijkheid voor de nabestaanden, waardoor het na het overlijden van een dierbare vaak onmogelijk is de vraag naar orgaandonatie te stellen. Voor de organisatie en het gebruik van andere categorieën donoren bestaan nog veel mogelijkheden, hetgeen besproken zal worden tijdens het AO van 23 februari.

Hoe is de stand van de techniek van de orgaankweek? Volgens de universiteit van Toronto zou het mogelijk zijn, over tien jaar organen te kunnen leveren. Kan de minister een overzicht geven van de vooruitzichten op dat gebied? Zijn deze technieken niet veelbelovender vanwege de geringere risico's? Moet niet meer geïnvesteerd worden in dat soort technieken?

Mevrouw Kant pleitte voor een moratorium op alle klinische toepassingen en op klinisch onderzoek. Volgens de definitie is een moratorium het stoppen van wetenschappelijke experimenten. Je kunt daarin geen uitzonderingen opnemen. Als je meent dat er een moratorium moet komen, moeten de criteria daarvoor worden vastgesteld. Dat uitgangspunt geldt vervolgens voor elk lopend onderzoek of dat in de toekomst misschien wordt aangevraagd. De vraag of het gebruik van een kunstlever met varkenslevercellen buiten het lichaam van de patiënt al dan niet onder xenotransplantatie valt, is een andere discussie. Ook al zijn de risico's klein, de vraag is of als er toch iets gebeurt, dit grote maatschappelijke gevolgen heeft.

De minister geeft boven het moratorium de voorkeur aan toetsing door de CCMO om onderzoek met een aanvaardbaar risico nog te kunnen laten plaatsvinden. Mevrouw Kant verschilde daarover van mening met de minister, omdat een dergelijke beslissing niet aan een commissie kan worden overgelaten, maar door de politiek genomen moet worden. Zij refereerde aan het experiment waar bij acuut leverfalen het bloed wordt geschoond via varkenslevercellen. Uit de brief van de CCMO blijkt dat de commissie hier ook positief tegenover staat. Wat vindt de minister van de uitspraak dat als men zich druk moet maken over alles wat verkeerd kan gaan bij medische experimenten, er nooit wat bereikt wordt? Bij deze experimenten gaat het toch om maatschappelijke risico's?

De wetenschappelijke kennis en techniek van xenotransplantatie zijn op dit moment grotendeels in handen van enkele machtige farmaceutische concerns, met name Novartis. Dit bedrijf bezit zowel het octrooi op het geneesmiddel dat de afstoting remt, als het bedrijf Imutran waar transgene varkens worden gemaakt. Het bedrijf investeert 1 mld. en zal dit ooit willen terugverdienen. Het risico is groot dat dit soort bedrijven de richting van het onderzoek bepaalt en straks dicteert wat wel en niet kan. De economische belangen zullen het winnen van ethische en gezondheidsaspecten en van dierenwelzijn. Mevrouw Kant pleitte om die reden ook voor een wettelijk moratorium op preklinisch onderzoek totdat duidelijk is hoe de samenleving zelf sturing kan geven aan deze ontwikkeling, gezien de risico's voor de gehele volksgezondheid. Zij benadrukte dat bij haar de maatschappelijke gevolgen van die risico's voorop staan. Zolang die risico's niet uit te sluiten zijn, mag toegepast onderzoek op dat terrein niet worden toegestaan. Mevrouw Kant merkte op ook voor een moratorium op preklinisch onderzoek, met name op dierproeven te zijn, zolang het zeggenschap over het onderzoek niet in handen van de overheid is.

Mevrouw Ross-van Dorp (CDA) stelde dat dit debat nauw samenhangt met het grote tekort aan menselijke donororganen. Als er geen potentiële markt was voor genetisch gemodificeerde dierlijke organen, zou de farmaceutische industrie waarschijnlijk niet doorgaan met haar miljardeninvesteringen in het onderzoek van xenotransplantatie. Orgaantransplantatie lijkt nog niet aan de orde. Andere toepassingen van xenotransplantatie lijken op kortere termijn veelbelovender, maar ook dat onderzoek roept veel medisch-ethische vragen op. Zij benadrukte dat er alles aan gedaan moet worden om het tekort aan menselijke donorweefsels en -organen op te heffen, omdat dit donorschap medisch en ethisch gezien het meest wenselijk is. Zij riep de minister dan ook op toe te zien op de naleving van de WOD en zich niet meteen te richten op het risicovolle alternatief van xenotransplantatie.

Xenotransplantatie hangt ook samen met het onderzoek naar de genezing van de ziekte van Parkinson en suikerziekte. Ontwikkelingen in de medische wetenschap die het lijden van mensen kunnen wegnemen of verminderen, zijn toe te juichen. Om dierorganen, -cellen en -weefsels geschikt te maken voor transplantatie bij de mens is het noodzakelijk dieren genetisch te manipuleren. Mevrouw Ross wees het zonder meer instrumenteel gebruiken van dieren af. Dieren hebben een intrinsieke waarde. Het fokken en gebruiken van dieren met als doel het doen van onderzoek naar het verlichten van lijden van mensen, hun leven te verlengen of hen te genezen, is dan onder strikte voorwaarden gerechtvaardigd. Een ministeriële regeling op dat terrein zag zij met belangstelling tegemoet.

Hoewel mevrouw Ross preklinisch onderzoek aanvaardbaar vond, geldt dat nog niet voor medische experimenten met of therapeutische behandeling van mensen. Wat is de rol van de CCMO bij het beoordelen van preklinisch onderzoek? Klinische toepassing is alleen toegestaan als dit veilig is voor zowel de patiënt als de volksgezondheid in haar geheel. Op dit moment kan daarvoor nog geen enkele garantie worden gegeven. Potentiële ontvangers van dierlijke weefsels of organen kunnen nog niet worden geïnformeerd over de mogelijke risico's voor henzelf en hun omgeving. De minister sprak onlangs over xenotransplantatie als een groeimarkt. Mevrouw Ross vond het noodzakelijk dat de politiek zich uitspreekt over de bandbreedte waarbinnen ontwikkelingen mogen plaatsvinden. Het streven moet zijn grensverleggende ontwikkelingen te normeren. Gebeurt dit niet, dan kan een autonoom proces ontstaan, waarbinnen de praktijk de norm bepaalt en de commerciële belangen de onderzoeksmogelijkheden. Het vooralsnog ontbreken van internationale regelgeving op het gebied van xenotransplantatie mag de Nederlandse wetgever er niet van weerhouden waarborgen te scheppen voor patiënten in Nederland en voor de Nederlandse volksgezondheid.

Zij kon uit de positieve resultaten op sommige terreinen niet concluderen dat alle risico's voldoende uitgebannen zijn. Het steriel fokken en huisvesten van dieren is geen garantie voor het ontbreken van overdraagbare ziekten en virussen. Zelfs bij het aanhangen van een dierlijk orgaan aan het lichaam van een mens, zoals een lever die tijdelijk de functie van een menselijke lever overneemt, is kans op besmetting aanwezig. Zij refereerde aan een uitspraak van prof. Osterhaus, adviseur van de CCMO, die zegt niets te zien in een verbod, omdat dan de kans bestaat dat deze mogelijkheden via illegale praktijken worden aangeboden en het belangrijk is zicht te houden op de groep die eventueel besmet raakt. Mevrouw Ross meende echter dat illegale praktijken niet voorkomen moeten worden door het toestaan van risicovolle experimenten. Wat vindt de minister van de uitspraken van de adviseur? Komt zijn mening voort uit het idee dat pas een echt beeld van de risico's gevormd kan worden, wanneer men medische experimenten met mensen toelaat? Aangezien de minister in de stukken schrijft dat er geen garantie kan worden gegeven dat bij brondieren geen risico's bestaan op onbekende infecties die op de ontvanger kunnen worden overgedragen, omdat nu eenmaal over onbekende virussen geen kennis kan bestaan, hoewel het niet uitgesloten is dat die virussen er zijn, leek het mevrouw Ross duidelijk dat onzekerheid troef is. Zijn verzekeraars bereid gevonden om bij het uitbreken van ziekten en de daarmee samenhangende risico's voor de volksgezondheid de schadevergoeding voor hun rekening te nemen? Kan de patiënt wel inschatten welk risico hij neemt, als onderzoekers op dit moment zelf dat nog niet kunnen? Zij hoorde graag een nadere uitleg van de minister op dit onderdeel.

Over de protocollen van het spoelen van levers merkte mevrouw Ross op dat volgens de CCMO het behandelen met een bioreactor in principe aanvaardbaar is, wanneer aan veiligheidsaspecten voldaan wordt en een monitoringsprogramma gevolgd wordt. Tegelijkertijd kan de overdracht van ziekteverwekkers niet geheel uitgesloten worden, omdat de membranen nog niet geheel aan de gestelde veiligheidseisen voldoen. Op grond van welke overwegingen moet deze vorm van xenotransplantatie dan toch aanvaardbaar worden geacht? Hoe groot zijn de risico's en welk monitoringsprogramma moet de patiënt volgen? Is dat net als in Engeland levenslang? Is het krijgen van kinderen verboden? Moet hij bij besmetting in quarantaine? Vindt de minister dit alles aanvaardbaar? Welke gevolgen heeft het eventueel toestaan van deze vorm van xenotransplantatie voor het eventueel afkondigen van een moratorium? Kan op dit onderzoeksterrein nog wel een moratorium worden afgekondigd, nu er al twee protocollen ter beoordeling liggen?

Mevrouw Ross pleitte voor een volledig moratorium op alle onderzoeksterreinen, als het medische experimenten betreft met mensen en hun therapeutische behandeling. Preklinisch onderzoek, bijvoorbeeld naar het genezen van de ziekte van Parkinson en suikerziekte, lijkt veelbelovend. Om die reden wenste zij dit onderzoek niet stop te zetten. De cesuur ligt bij experimenten met mensen.

Mevrouw Swildens-Rozendaal (PvdA) stelde dat voor haar het uitgangspunt bij de discussie over xenotransplantatie is, de kwaliteit van het leven van patiënten te verbeteren. Xenotransplantatie komt in beeld, omdat er een tekort is aan donororganen. Dit tekort kan door optimalisering van de WOD niet worden opgeheven. Illegale handel in donororganen dient uiteraard bestreden te worden.

Bij xenotransplantatie gaat het niet alleen om organen, maar ook om weefsels en cellen. Het grote probleem daarbij is het risico voor de ontvanger en zijn omgeving alsmede de onbekende risico's voor de volksgezondheid in het algemeen. Om die reden dient voor het toestaan van onderzoek naar xenotransplantatie een ethische afweging gemaakt te worden. Voor mevrouw Swildens stond daarbij het voorzorgbeginsel voorop, gezien de onomkeerbaarheid van eventuele effecten. Moet alles wat technologisch kan? De patiënt zal daarop waarschijnlijk ja zeggen. Anderzijds zijn er de onbekende gevolgen voor de volksgezondheid. Dan zal het antwoord weer nee zijn. Een volgende vraag is of uit overwegingen van dierenwelzijn dieren voor deze technologie gebruikt mogen worden. Ook deze vraag kan niet zonder meer met ja of nee beantwoord worden, maar zal per geval aan het "nee, tenzijprincipe" getoetst moeten worden.

Mevrouw Swildens vond xenotransplantatie bij uitstek een onderwerp waarover een breed maatschappelijk debat gevoerd moet worden. Objectieve informatie is daarbij onontbeerlijk. Patiënten moeten aan het woord komen, maar ook de vraag wat de gevolgen zijn van deze ontwikkeling, het dierenwelzijn, de financiële en juridische consequenties. Zij drong erop aan dat het publiek actief wordt uitgenodigd aan het debat mee te doen.

In principe neigde mevrouw Swildens ertoe het belang van het verlengen en verbeteren van de kwaliteit van het leven van de patiënt te stellen boven andere hierbij betrokken belangen. Aangezien echter nog niet duidelijk is in hoeverre de risico's aanvaardbaar zijn, pleitte zij voor het instellen van een moratorium op onderzoek waarbij mensen betrokken zijn. Fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek zijn in haar visie wel toegestaan, omdat daarbij geen mensen betrokken zijn. Onder strikte voorwaarden kunnen dierproefonderzoeken doorgang vinden, omdat deze bijdragen aan het oplossen en het beantwoorden van de vraag in hoeverre de risico's nader geduid kunnen worden en of zij dan aanvaardbaar zijn.

Mevrouw Swildens drong erop aan intensiever te zoeken naar alternatieven. De WOD vormt daarvan een onderdeel. Misschien moet gedacht worden aan andere regelgeving bij orgaandonatie. Daarnaast moet het preventiebeleid doorgang vinden. De mogelijkheden van kunstorganen en gentherapie moeten bestudeerd worden.

Het verzoek om een moratorium op klinisch onderzoek moet niet beschouwd worden als een motie van wantrouwen jegens de CCMO, integendeel. Zij twijfelde absoluut niet aan de integriteit en de deskundigheid van de CCMO. Het verzoek om een moratorium betekent duidelijkheid van de politiek. Zijn er naast de twee onderzoeksaanvragen voor het gebruik van varkenslevercellen nog andere onderzoeksaanvragen? Is er een overzicht beschikbaar? Mevrouw Swildens verstond onder een moratorium alle klinisch onderzoek, behoudens de twee ingediende aanvragen voor onderzoek met de kunstlever. Die uitzondering is gerechtvaardigd, omdat deze onderzoeken eigenlijk niet onder het begrip xenotransplantatie vallen. Wel dient voldaan te worden aan de veiligheidseisen van de CCMO. Zij verzocht de minister nog eens op die voorwaarden in te gaan.

Het antwoord van de minister

De minister erkende dat xenotransplantatie dilemma's veroorzaakt. Enerzijds is het een van die nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde die veelbelovende perspectieven lijken te bieden voor mensen met ernstige, onbehandelbare ziekten, anderzijds is het een nieuwe, fundamentele stap in de biotechnologie. Er is immers sprake van het overschrijden van soortgrenzen om te bewerkstelligen dat dierlijk donormateriaal minder afstotend is voor de menselijke ontvanger dan zonder genetische modificatie. Behalve de gezondheid is het welzijn van mensen en dieren in het geding. Zij bevestigde dat bij dierproeven het principe "nee, tenzij" nog altijd het uitgangspunt is.

De reden waarom zoveel belangstelling voor xenotransplantatie bestaat, is dat de commerciële wereld hierin een markt van dierlijke donororganen meent te ontwaren en dan bereid is hierin te investeren. De minister ontkende dat het tekort aan donororganen de enige drijfveer is achter deze ontwikkelingen. Dat zou slechts gelden als men in de toekomst alleen volledig dierlijke organen gaat gebruiken in plaats van menselijke. Het geldt bijvoorbeeld niet als de leverfunctie van een patiënt tijdelijk wordt overgenomen in afwachting van een humaan levertransplantaat. De twee aanvragen uit Rotterdam en Amsterdam hebben niets te maken met het overdragen van dierlijke organen, maar met het overbruggen van een wachtperiode. De celbehandelingen die in het buitenland uitgeprobeerd zijn om mensen met de ziekte van Huntington, Parkinson of zelfs Alzheimer via injectie met dierlijke cellen de verloren functies terug te geven, vallen wel onder xenotransplantatie, maar hebben niet te maken met een tekort aan donororganen.

Er is wel een relatie met de Wet orgaandonatie. De minister trok het zich aan dat het tekort aan organen eerder groter dan kleiner wordt. Al het mogelijke moet worden gedaan binnen de grenzen van het fatsoen en van de wet- en regelgeving om te proberen dat aanbod te vergroten. Zij respecteerde het dat een deel van de mogelijke orgaandonoren ongebruikt blijft, omdat zij dat zelf niet willen. Een ander deel blijft ongebruikt door weigering door de familie. Daaraan valt soms door de manier waarop de vraag wordt gesteld, nog wel iets aan te doen. Feit is dat de WOD niet in alle ziekenhuizen wordt nageleefd.

De minister deelde mee de Nederlandse transplantatiestichting te hebben gevraagd, zo goed mogelijk deze factoren in een onderzoek te analyseren. Aan voorlichting en communicatie dient nog het nodige gedaan te worden. De ziekenhuizen moeten worden gestimuleerd, de wet zo goed mogelijk toe te passen. Zij moeten misschien ook gefaciliëerd worden via het zogenoemde landelijke "uitnameteam". De minister wilde niet op alle maatregelen in detail ingaan, omdat dit tijdens het overleg over de evaluatie van de WOD zal gebeuren. Duidelijk is echter wel dat het absoluut de voorkeur verdient waar mogelijk het aanbod van humane organen te laten toenemen, omdat dit uit risico-oogpunt oneindig veel beter scoort dan dierlijke organen.

Het probleem bij de transplantatie van dierlijke organen is de zeer ernstige afstoting. Zelfs na genetische modificatie van donororganen is het probleem daarmee groter dan bij een menselijk orgaan. De ontvanger zal dus heel veel geneesmiddelen moeten innemen. Nog riskanter is de mogelijke overdracht van ziektekiemen. Bij bacteriën, schimmels en parasieten kan veel gedaan worden door de donordieren pathogeenvrij te laten opgroeien, maar de endogene retrovirussen zijn lelijke vijanden. Als zij zich op een gegeven moment manifesteren in de patiënt is het te laat om dat gevaar te keren.

Het gevaar van prionen is minder groot. Volgens de wetenschappers zijn er geen prionziekten bij varkens bekend. Als er een reëel risico was voor prionen bij varkens, zou men zich ook op de vleesconsumptie moeten bezinnen. Het is bekend dat het eten van dat vlees een manier is om die ziekte over te brengen.

De minister wees erop dat ook al wordt de WOD optimaal nageleefd, het nog niet vanzelfsprekend is dat er altijd voldoende organen zullen zijn. Het aantal dodelijke verkeersongelukken in Nederland neemt in hoog tempo af. Deze slachtoffers, vaak kerngezonde jonge mensen, fungeerden als orgaandonor. Mensen met hersenbloedingen vormen een andere bron van donororganen. Ook daaraan wordt preventief steeds meer gedaan, bijvoorbeeld door vroege detectie. Mensen bij wie dit veel in de familie voorkomt, worden gescreend op vaatafwijkingen en worden behandeld voor de hersenbloeding optreedt. Gestreefd wordt naar een situatie waarin mensen die op een gegeven moment geboren zijn, gezond
80 jaar worden en dan pas overlijden. De minister noemde dit de rechthoekige overlevingscurve. Als die bereikt wordt, is het afgelopen met de menselijke donors.

Op het terrein van de vervangingsgeneeskunde vindt allerlei onderzoek naar alternatieven plaats. Dat onderzoek is experimenteel. Het is niet gezegd dat bijvoorbeeld met het gebruik van (embryonale) stamcellen of van foetaal weefsel, waarover trouwens eerst nog met de Kamer gedebatteerd moet worden, alle problemen opgelost kunnen worden. Er wordt onderzoek naar gedaan en sommigen hebben daar hoge verwachtingen van. Dergelijk onderzoek wordt ook in Nederland gedaan en gefinancierd, gedeeltelijk door de eerste geldstroom van de universiteit en gedeeltelijk door de tweede geldstroom waaraan het ministerie een financiële bijdrage levert. De minister zegde toe zich te zullen verdiepen in de vraag in hoeverre door haar ministerie specifiek onderzoek gestimuleerd kan worden. Desgevraagd zegde zij eveneens toe de Gezondheidsraad te verzoeken een up to date literatuuroverzicht over dit soort onderzoek op te stellen en dit de Kamer te doen toekomen.

Een ander alternatief is preventie. Met een gezonde leefstijl kan iets gedaan worden ter voorkoming van sommige orgaanfalen, zoals hart of lever. Veel nier- en leverziekten kunnen optreden ondanks een gezonde leefstijl. Aan sommige infecties en aangeboren stofwisselingsziekten kan men niets doen. Preventie kent dus beperkingen.

Voor de minister was het kernpunt van de discussie de vraag hoe verder door te gaan met deze ontwikkelingen. Moeten de ontwikkelingen (tijdelijk) worden stopgezet en zo ja, welke? Of moeten deze ontwikkelingen ongeremd doorgaan? Zij noemde drie eventuele redenen om een moratorium in te stellen. De eerste is principieel bezwaar tegen het einddoel, namelijk het gebruik van dierlijke organen om bij de mens te implanteren. In dat geval dient alle onderzoek dat daarop gericht is, gestopt te worden. Een tweede reden is dat de risico's nog te groot zijn. Een derde is dat eerst een maatschappelijk debat gevoerd moet worden. Pas daarna kan de uiteindelijke afweging gemaakt worden.

Principiële bezwaren kunnen een reden zijn om terughoudend te zijn en te zeggen dat de voordelen voor de mens niet opwegen tegen de schade aan dierenwelzijn. In verband met het dierenwelzijn merkte de minister op dat ieder dier dat een medische entiteit levert een proefdier is in de zin van de Wet op de dierproeven. Gesteld dat in de verre toekomst deze dieren gehouden worden op een soort productiebedrijf voor donororganen, dan nog leveren zij een medische entiteit. Hoewel er dan geen sprake meer is van proeven, maar van routine, dan nog is de Wet op de dierproeven van toepassing. Voor geïmporteerde dieren of delen daarvan ten behoeve van dierproeven is een positief advies noodzakelijk. Voor geïmporteerde, genetisch gemodificeerde dieren geldt eveneens een vergunningsplicht. Op grond van het Besluit genetisch gemodificeerde organismen/Wet milieugevaarlijke stoffen behoren tot vergunningsplichtige handelingen niet het alleen het maken van een GGO-dier, maar ook het importeren van een elders gemodificeerd dier. De minister zegde toe gezien de ingewikkelde materie, alles op een rijtje te zetten en schriftelijk aan de Kamer te doen toekomen.

Alle onderzoek in het kader van de xenotransplantatie waarvoor genetisch gemodificeerde dieren gebruikt worden, is vergunningsplichting in het kader van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. De vergunningsaanvraag voor het genetisch modificeren wordt individueel beoordeeld. De vergunning door de minister van LNV wordt slechts verleend als daartegen geen ethische bezwaren zijn en geen onaanvaardbare gevolgen voor de gezondheid en het welzijn van het dier.

Desgevraagd erkende de minister dat artikel 66, lid 1d van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren inderdaad nog niet in werking is getreden. De minister van LNV had haar laten weten eerst de aangekondigde integrale beleidsnota biotechnologie en de evaluatie van het Besluit biotechnologie bij dieren met de Kamer te willen bespreken. Deze stukken zullen de Kamer voor 1 april worden aangeboden. In dat kader wil de minister van LNV artikel 66, lid 1d al dan niet in werking laten treden. De minister van VWS zegde toe dit punt met haar collega van LNV te zullen bespreken.

Varkens die specifiek pathogeenvrij (SPF) moeten opgroeien, moeten met een keizersnede ter wereld worden gebracht. De hele worp kan bij elkaar blijven in de isolatie. Over dit onderwerp kan voorlichting gegeven worden via de website.

In de maatschappij bestaat veel bezwaar tegen het instrumentaliseren van dieren. De minister merkte echter op dat het voor de gezondheid van de mens niet nodig is om vlees te eten, dus ook geen varkensvlees. Voor de gezondheid van sommige individuen is het echter wel nodig een orgaan of cellen van zo'n dier te kunnen gebruiken.

De hamvraag in het debat over xenotransplantatie was voor de minister wie de lijn bepaalt, de CCMO of de politiek. De politiek heeft al gesproken. Er is een Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Een centrale commissie beoordeelt de aanvragen en heeft een aantal criteria van Kamer en regering meegekregen om aan te toetsen. Daarmee is het politieke speelveld bepaald waarbinnen mensgebonden onderzoek mag plaatsvinden. De CCMO maakt de afweging of de proeven bij mensen die moeite waard zijn in het licht van het te bereiken doel. Daarnaast krijgt de veiligheid veel aandacht. Uit de notitie van de CCMO blijkt hoe deze over de hele materie denkt. Als aan de CCMO wordt overgelaten, projecten op het gebied van xenotransplantatie in ruime zin te beoordelen, ontstaat er de facto, gezien de risico's die de CCMO signaleert, een moratorium op een aantal zaken. 1.De CCMO voorziet in de komende jaren nog geen risicovrije toepassing van het inbrengen van dierlijke organen in de mens. 2. Er ontstaat ook de facto een moratorium op het inbrengen van levende dierlijke cellen in de mens. 3. De CCMO zal niet zover gaan dat zij het contact tussen menselijk bloed en dierlijke cellen in een extracorporale situatie afwijst als voldoende gedaan wordt aan de veiligheid. De protocollen die zijn ingediend, zijn onvoldoende veilig op het punt van infectieoverdracht. Zowel aan de eisen die aan het donordier moeten worden gesteld als aan het membraan is niet voldaan. Op het gebruik van extracorporale diercellen ter overbrugging van een wachttijd voor een humane lever zou, als men zich beperkt tot wat de CCMO gaat doen, geen moratorium ontstaan, maar zal wel strikt worden beoordeeld op eisen van veiligheid en infectieoverdracht. 4. Tegen het inbrengen van dood dierlijk materiaal bestaat geen bezwaar, ook niet in de Kamer. 5. Het voorbereidend onderzoek waarbij transplantaties worden gedaan van dier op dier. Aan deze vorm van preklinisch onderzoek komt geen mens te pas. Op grond van de Wet bijzondere medische verrichtingen kan daarvoor geen moratorium gelden. 6. Hetzelfde geldt voor in vitro celkweken.

De minister wees erop dat een moratorium zoals sommige fracties voor ogen staat in een aparte wet geregeld moet worden. Dat kan niet in een AMvB ex Wet bijzondere medische verrichtingen. In een dergelijke AMvB kunnen alleen die dingen geregeld worden, waarbij een mens als proefpersoon betrokken is.

De minister oordeelde het overbodig om naast de CCMO ook nog een wettelijk moratorium op te leggen. Hoewel een moratorium niet moet worden opgevat als motie van wantrouwen jegens de CCMO neigt het er wel toe. Waarom moet bij xenotransplantie in de brede zin naast de CCMO de politiek zelf ook grenzen stellen en bij andere zaken niet? Het kabinet vindt een moratorium overbodig. De twee zaken die ook volgens het kabinet te riskant zijn om in Nederland te onderzoeken, namelijk het inbrengen van levende cellen en van dierlijke organen, worden door dit systeem effectief buiten de deur gehouden totdat zij voldoende veilig zijn. Voor het kabinet is dat voldoende. Hetzelfde geldt voor de extracorporale toepassing van varkenslevercellen. Deze methode kan waarschijnlijk eerder veilig toegepast worden dan andere. Pas als de risico's aanvaardbaar zijn, zal daarvoor vergunning worden verleend. De minister herhaalde om die reden een wettelijk moratorium overbodig te vinden.

Hoewel de minister een moratorium overbodig achtte, hechtte zij aan dit overleg omdat daardoor duidelijk wordt wat ten principale de opvatting van de Kamer is over het al dan niet openhouden van (onderzoek) naar de mogelijkheden van toepassing van xenotransplantatie in Nederland. Als de Kamer om morele redenen tegen xenotransplantatie is, ook als dat absoluut veilig is, dan zou dat een zeer belangrijk signaal zijn. Er moet dan een verbod worden uitgevaardigd. De minister bespeurde echter dat een groot deel van de Kamer de problemen vooral ziet in het risico. Haar stelling was dat de CCMO meer dan bekwaam is om ervoor te zorgen dat er geen vergunningen worden verleend, tenzij het veilig genoeg is. Desgevraagd antwoordde de minister dat als een meerderheid van de Kamer een wettelijk moratorium wil op een aantal vormen van xenotransplantatie, dit zo geformuleerd moet worden dat dit duidelijk is voor de onderzoekers.

Aan het maatschappelijk debat moeten veel mensen actief deel kunnen nemen. De Stichting consument en biotechnologie werkt het voorstel op verzoek van het ministerie verder uit. Daarbij wordt gedacht aan bevolkingsgroepen. Een groep leken debatteert dan een middag aan de hand van een of twee concrete voorbeelden. Een ander idee is publieksmiddagen of -avonden, zoals het Rathenau-instituut wel georganiseerd heeft of scholierendebatten. De website moet ook meer interactief worden gemaakt. Daarnaast zal een gedrukte nieuwsbrief uitgaan. Het ligt eveneens in de bedoeling, een publieksenquête te houden in de loop of aan het eind van dit jaar als het maatschappelijk debat wordt afgerond. Volgens een persbericht is tweederde van de mensen tegen xenotransplantatie. Dat is echter geen opiniepeiling. Als men ergens tegen is, is de neiging zijn stem te laten horen iets groter dan wanneer men iets wel goed vindt.

Als een patiënt die met dierlijke cellen is geïmplanteerd of geïnjecteerd een virusziekte ontwikkelt en de dreiging bestaat dat hij die op anderen kan overgedragen, kan de minister een aanwijzing geven. Als een besmettelijke patiënt weigert mee te werken, kan in het kader van de Wet infectieziekten worden opgetreden. Zo iemand kan geïsoleerd worden. Dat geldt ook voor de contactpersonen. De ontvanger moet zich dat wel realiseren. Bij de allereerste patiënten zou de regel moeten gelden dat het aantal mensen met wie hij contact heeft, beperkt wordt. Dat moet goed worden doorgesproken. De voorlichting en de begeleiding dienen goed voorbereid te worden.

De minister zegde toe de vragen over de aansprakelijkheid schriftelijk te zullen beantwoorden.

Er bestaat al een kunsthart en een kunstnier, maar zij vormen nog geen oplossing voor het tekort aan organen.

Hoewel steeds gesproken wordt over het risico van een virusbesmetting wees de minister erop dat veel honden- en kattenbezitters met virussen of parasieten van deze dieren in hun lichaam rondlopen zonder ziek te worden.

Nadere gedachtewisseling

Mevrouw Terpstra (VVD) was het eens met de analyse van de minister dat er drie redenen zouden kunnen zijn voor een moratorium, te weten een principieel bezwaar tegen het einddoel, het te grote risico en het maatschappelijk debat dat nog gehouden moet worden. Mevrouw Terpstra had geen principieel bezwaar tegen het einddoel. Hoewel zij het met de minister eens was dat de risico's integer en deskundig beoordeeld worden door de CCMO, heeft de politiek toch een eigen verantwoordelijkheid om de vraag te beantwoorden of alles wat veilig kan, ook moet kunnen, gezien de maatschappelijke acceptatie. De politieke verantwoordelijkheid vergt betrokken te zijn bij dat het debat over die stap. De politiek mag niet alleen op grond van criteria voor veiligheid en risico's de beslissing overlaten aan een buitengewoon deskundige en integere CCMO. Het verzoek om een moratorium is geen motie van afkeuring. Het primaat van de politiek is een eigen afweging te maken.

De heer Rouvoet (RPF) vond het belangrijk dat voor het eerst de principiële vraag wordt gesteld wat wel en wat niet toegestaan kan worden bij xenotransplantatie. Het is daarom belangrijk de bevolking te horen. Om die reden koos hij nu voor een moratorium, ook voor preklinisch onderzoek. In die periode kan een maatschappelijk debat gevoerd worden, zodat iedereen kan laten weten wat hij ervan vindt.

Kan de minister zeggen of bij extracorporaal gebruik van de kunstlever het membraan geen retrovirussen doorlaat, maar wel "gewone" virussen die ook op een andere manier tussen mens en dier kunnen worden uitgewisseld? Zijn de risico's daarbij te overzien en beheersbaar?

Mevrouw Hermann (GroenLinks) benadrukte dat de CCMO de risico's beoordeelt bij mensgebonden onderzoek. Voordat zij kon zeggen een moratorium al dan niet wenselijk te achten, had zij behoefte aan een up to date overzicht van alle standpunten en inzichten in xenotransplantatie in brede zin. Kan de minister toezeggen een dergelijk overzicht op korte termijn toe te sturen?

Mevrouw Van Vliet (D66) stelde zich op het standpunt dat xenotransplantatie in principe aanvaardbaar is. Voor de korte termijn is dat nog niet aan de orde, gezien de risico's. Er is dus volgens de CCMO sprake van een feitelijk moratorium. Vanuit dit oogpunt en gezien de taak die de politiek de CCMO via de WMO heeft gegeven, concludeerde mevrouw Van Vliet dat een wettelijk moratorium daarnaast overbodig is. Wel hechtte zij eraan dat de Nederlandse wetenschappelijke wereld de vrijheid behoudt verder te denken en aanvragen te doen. Zij vreesde dat door een moratorium op klinisch onderzoek er een grote mate van onduidelijkheid zal ontstaan. Dit betekent niet dat de Kamer uitgepraat is over dit onderwerp. Er komt een maatschappelijk debat waaraan de politiek ook zal deelnemen.

De heer Van der Vlies (SGP) zag wel een principieel motief voor een moratorium. De risico's van xenotransplantatie spelen daarbij een grote rol. Daarbij maakt het verschil of een moratorium inhoudt dat xenotransplantatie nooit zal worden toegestaan of nu nog niet. Op deze vraag kon hij nog geen antwoord geven. Aangezien de minister al heeft toegezegd een en ander op papier te zetten, kan zij daarin ook de definitie van xenotransplantatie meer preciseren? Het maakte voor hem emotioneel verschil uit of een varkenshartklep wordt geïmplanteerd dan wel een heel varkenshart.

Bij majeure beslissingen stond voor de heer Van der Vlies het primaat van de politiek voorop, omdat de politiek maatschappelijke verantwoordelijkheid draagt voor hetgeen in Nederland al dan niet wordt toegelaten.

De heer Van der Vlies verzocht de minister de Kamer nader te informeren over de twee protocollen voor de kunstlevers. Voordat de Kamer de zaken uit handen geeft, wenste hij te weten of inderdaad aan alle eisen is voldaan die de CCMO heeft genoemd in haar brief van 27 januari 2000.

Mevrouw Kant (SP) wees erop dat de minister twee redenen heeft genoemd voor een eventueel moratorium, namelijk de grote risico's en het afwachten van een maatschappelijk debat. Deze redenen zijn er nog steeds, zodat mevrouw Kant niet begreep waarom de minister niet zelf tot de conclusie komt dat er een moratorium moet worden ingesteld.

De politiek draagt een grote verantwoordelijkheid vanwege de risico's voor de algemene volksgezondheid. De angst voor de gevolgen is gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis. Wil de minister daarop reageren? Mevrouw Kant waarschuwde nogmaals voor de risico's van varkenscellen in het menselijk lichaam in combinatie met medicijnen om afstoting te onderdrukken. Kan de minister daar iets meer over zeggen?

Mevrouw Kant was voorstander van een moratorium zowel op klinisch als op preklinisch onderzoek. Vooral bij preklinisch onderzoek heeft de farmaceutische industrie commerciële belangen.

Mevrouw Ross-van Dorp (CDA) herhaalde zeer bezorgd te zijn over de mogelijke toepassing van xenotransplantatie bij mensen. Een moratorium is geen verbod voor eeuwig, maar een tijdelijke maatregel van ten hoogste twee maal twee jaar. In die periode is er tijd voor bezinning en kunnen de risico's goed bekeken worden. Gezien het feit dat aangetoond is dat klinische toepassing van xenotransplantatie voor patiënt en volksgezondheid grote risico's inhouden, pleitte mevrouw Ross voor een moratorium. Het primaat ligt bij de politiek, zowel voor het instellen als het opheffen van een moratorium. Is de minister bereid de door de overgrote meerderheid van de fracties uitgesproken wensen te volgen en een moratorium af te kondigen?

Mevrouw SwildensRozendaal (PvdA) verzocht de minister in te gaan op haar vraag of er nog andere aanvragen lopen voor klinisch onderzoek of klinische toepassing.

De politiek zelf dient ook duidelijk te zijn, niet alleen jegens de samenleving, maar ook jegens de CCMO die de aanvragen moet toetsen. De politiek heeft over deze nieuwe ontwikkeling nog niet eerder een standpunt kunnen innemen. Mevrouw Swildens stelde xenotransplantatie niet om principiële redenen te kunnen afwijzen, omdat er onvoldoende kennis over bestaat. Vanwege dat gebrek aan kennis over de risico's is een moratorium gewenst. In die tijd moet een breed maatschappelijk debat gevoerd worden. Zij handhaafde derhalve haar verzoek om een wettelijk moratorium op klinisch onderzoek.

De minister merkte op dat Kamer en kabinet het over xenotransplantatie meer eens zijn dan wellicht lijkt, namelijk dat men zich de komende jaren verre moet houden van het transplanteren van dierlijke organen of levende cellen in een mens. Om die situatie te creëren, dient de weg van een de facto moratorium gekozen te worden. Toetsing door de CCMO werkt als zodanig. Frankrijk en Engeland hebben voor die oplossing gekozen. Als de Kamer toch kiest voor een wettelijk moratorium, dient zij zelf met een voorstel te komen, omdat er verschillende reikwijdtes mogelijk zijn. De minister wees erop dat voor een moratorium een apart wetsvoorstel nodig is, zeker als het ook het preklinisch onderzoek betreft. Het duurt enige tijd voordat een wetsvoorstel door Tweede en Eerste Kamer is behandeld en in die tijd geldt het de facto moratorium van de CCMO. Naar haar stellige overtuiging is een wettelijk moratorium niet noodzakelijk, omdat het doel dat wordt nagestreefd hetzelfde is.

De beoordeling of het membraan bij de kunstlever virussen dan wel retrovirussen doorlaat, wilde de minister aan de CCMO overlaten. Behoudens de twee protocollen zijn er geen andere aanvragen ingediend bij de CCMO. Men is wel wettelijk verplicht die aanvragen in te dienen.

De minister zegde toe te proberen met haar collega's het gevraagde up to date overzicht van alle inzichten en standpunten over xenotransplantatie tot stand te brengen.

De voorzitter van de commissie,

Essers

De griffier van de commissie,

Teunissen

1 Samenstelling:

Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA), ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Rouvoet (RPF), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66), Essers (VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Spoelman (PvdA), Hermann (GroenLinks), Kant (SP), Gortzak (PvdA) Buijs (CDA), Meijer (VVD), Van der Hoek (PvdA), Blok (VVD), Arib (PvdA), Atsma (CDA)

Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou (PvdA), Schutte (GPV), Van Gent (GroenLinks), Noorman-den Uyl (PvdA), Weekers (VVD), Ravestein (D66), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Schimmel (D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Smits (PvdA), Harrewijn (GroenLinks), Marijnissen (SP), Belinfante (PvdA), Ross-van Dorp (CDA), O.P.G. Vos (VVD), Hamer (PvdA), Cherribi (VVD), Duijkers (PvdA), Th.A.M. Meijer (CDA)

Copyright Tweede Kamer der Staten Generaal

reageer via disqus

Nieuwsbank op Twitter

Gratis persberichten ontvangen?

Registreer nu

Profiteer van het gratis Nieuwsbank persberichtenfilter

advertentie