Nieuwsbank

Schrijft, screent en verspreidt persberichten voor journalistiek, search en social media. Hét startpunt om uw nieuws wereldkundig te maken. Ook voor follow-ups, pitches en korte videoproducties.

Geneesmiddelen Bulletin

Datum nieuwsfeit: 30-09-2000
Vindplaats van dit bericht
Bron: Razende Robot Reporter
Zoek soortgelijke berichten
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

Geneesmiddelen Bulletin

September 2000

Rosiglitazon (Avandia®) oraal antidiabeticum met nieuw werkingsmechanisme | Enoxaparine (Clexane®) uitbreiding indicatie | Cisapride (Prepulsid®) beperking indicatie

Rosiglitazon (Avandia®) oraal antidiabeticum met nieuw werkingsmechanisme

Thiazolidinedionderivaten, ofwel glitazonen, zijn orale bloedglucoseverlagende middelen met een nieuw werkingsmechanisme. Deze middelen reduceren, net als metformine, de insulineresistentie. Glitazonen zijn agonisten van de PPAR-g-receptor ('peroxisome proliferator activated receptor-g') in de celkern. Stimulatie van deze receptor resulteert uiteindelijk in een verhoogde opname van vetzuren door de adipocyten en een bevordering van de lipogenese. Daarnaast wordt ook het glucosetransportsysteem geïnduceerd. Hierdoor wordt de opname van glucose in perifere weefsels bevorderd en wordt de gluconeogenese in de lever onderdrukt. Glitazonen hebben, in tegenstelling tot de sulfonylureumderivaten, geen invloed op de insulinesecretie, maar zijn voor hun effect afhankelijk van de aanwezigheid van insuline. De eerste vertegenwoordiger van de glitazonen, troglitazon, is in Europa niet geregistreerd vanwege ernstige hepatotoxiciteit. De tweede vertegenwoordiger, rosiglitazon, is onlangs wel geregistreerd. Het indicatiegebied is beperkt tot 'combinatietherapie met metformine bij adipeuze patiënten of met een sulfonylureumderivaat bij intolerantie of contra-indicatie voor metformine'.
In de klinische onderzoeken met een maximale duur van 1 jaar werd monotherapie met rosiglitazon vergeleken met placebo en glibenclamide. Vergeleken met placebo gaf rosiglitazon 4 of 8 mg/dag een verbetering van de nuchtere bloedglucosewaarden en een absolute reductie van de HbA1c-waarde van 0,1-0,6% ten opzichte van de uitgangswaarde en van 1,0-1,5% ten opzichte van placebo. De reductie van de HbA1c-waarde was afhankelijk van de voorbehandeling. Het effect was geringer bij patiënten die tevoren al met orale antidiabetica waren behandeld. In vergelijking met glibenclamide treedt het effect van rosiglitazon trager in. Het maximale effect wordt pas na 12-16 weken bereikt. Na 1 jaar bedroeg de absolute afname van de HbA1c-waarde met rosiglitazon 4 en 8 mg/dag respectievelijk 0,27% en 0,53%, en 0,72% met een gemiddelde dosis van 7,5 mg glibenclamide. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken met metformine gepubliceerd.
In twee onderzoeken gedurende 26 weken met in totaal 670 patiënten werd rosiglitazon 4 of 8 mg/dag gecombineerd met metformine wanneer metformine alleen onvoldoende resultaat gaf. De combinatiebehandeling leidde tot een absolute reductie van de HbA1c-waarde van ongeveer 1%, terwijl de afzonderlijke componenten geen extra effect hadden of een toename van de HbA1c-waarde veroorzaakten.
Ook in combinatie met glibenclamide is rosiglitazon onderzocht. In drie onderzoeken werd een afname van de HbA1c-waarde gemeten wanneer rosiglitazon werd toegevoegd aan glibenclamide bij patiënten die niet goed waren ingesteld met alleen glibenclamide. Ook in deze onderzoeken was de combinatie werkzamer dan de afzonderlijke componenten.
Bij de positieve registratiebeslissing heeft meegewogen dat er behoefte is aan een middel dat de gevoeligheid voor insuline verbetert, met name voor diabeten met insulineresistentie. Een belangrijk argument voor de Europese registratieautoriteiten om de indicatie van rosiglitazon te beperken, was de onzekerheid over de cardiovasculaire veiligheid op de lange termijn. In de klinische onderzoeken werd vochtretentie (oedeem) waargenomen bij 2-5% van de patiënten, en werd bij 35% van de patiënten een gewichtstoename van >5% gemeld. Ook bij proefdieren werd natriumretentie waargenomen met bovendien een toename van de afmetingen van de linkerhartkamer. Langetermijngegevens bij diabetische patiënten zijn er nog niet. Gezien het risico van vochtretentie zijn alle vormen van hartfalen een contra-indicatie. Verder is een dosisafhankelijke daling van het Hb-gehalte van gemiddeld 0,7 mmol/l waargenomen. Een extra punt van zorg is de invloed op het serumcholesterol. Zowel het HDL- als het LDL-cholesterol namen tijdens de behandeling met rosiglitazon toe. Ernstige leverfunctiestoornissen werden daarentegen met rosiglitazon niet waargenomen. Inmiddels zijn er onderzoeken gestart om de invloed van rosiglitazon op het risico van hart- en vaatziekten nader te bestuderen, met name op de langere termijn.

Top pagina

Enoxaparine (Clexane®) uitbreiding indicatie

Enoxaparine is een laagmoleculair heparine dat is geregistreerd voor de 'profylaxe van trombo-embolische aandoeningen van veneuze oorsprong bij orthopedische en algemene chirurgie, behandeling van diep veneuze trombose en behandeling van instabiele angina pectoris en 'non-Q-wave' myocardinfarct in combinatie met acetylsalicylzuur'.
Als eerste van de in Nederland beschikbare laagmoleculair heparinen is recent het indicatiegebied van enoxaparine uitgebreid met 'profylaxe van diep veneuze trombose bij bedlegerige patiënten die zijn opgenomen voor een acute medische aandoening waaronder: hartinsufficiëntie, acute respiratoire insufficiëntie, ernstige infectie of acute reumatische aandoeningen'. De dosering bedraagt 1 dd 40 mg per subcutane injectie.
Uit de literatuur is bekend dat deze patiëntengroepen een verhoogd risico hebben van het optreden van veneuze embolische complicaties, hoewel een nauwkeurige schatting van de incidentie moeilijk is. Het indicatiegebied wordt onderbouwd door de resultaten van twee grote gecontroleerde onderzoeken. In het eerste onderzoek bij 1.102 patiënten werd gevonden dat, vergeleken met placebo, de profylactische behandeling met enoxaparine 1 dd 40 mg gedurende 6 tot 14 dagen het optreden van trombo-embolische complicaties reduceerde van 14,9% naar 5,5%.¹ Deze patiënten waren geselecteerd op de aanwezigheid van ten minste 1 bijkomende risicofactor voor het optreden van een veneuze trombo-embolische complicatie, zoals bij een leeftijd >75 jaar, een oncologische voorgeschiedenis, vetzucht en spataderen. In dit drie-armige onderzoek werd bij één patiëntengroep die werd behandeld met enoxaparine 1 dd 20 mg, in vergelijking met placebo geen risicoreductie waargenomen. Na drie maanden vervolgonderzoek bleek dat de initieel met enoxaparine behaalde winst behouden bleef. Behalve de verwachte verhoogde frequentie van bloedingen op de injectieplaats, die in het merendeel van de gevallen als beperkt van omvang werden geclassificeerd, bestonden er geen evidente verschillen in bijwerkingen tussen enoxaparine en placebo. In het tweede onderzoek, bij 665 patiënten met ernstige pulmonale ziekten of acuut hartfalen (NYHA-klasse III/IV), werd aangetoond dat profylactische behandeling met enoxaparine 1 dd 40 mg ten minste even effectief was als een standaardbehandeling met heparine. De incidentie van trombo-embolische complicaties bedroeg 8,4% voor de enoxaparinegroep en 10,4% voor de heparinegroep. De veiligheid van enoxaparine was vergelijkbaar met die van de standaardbehandeling met heparine.
Hoewel laagmoleculair heparinen al op grote schaal worden toegepast bij bedlegerige patiënten voor de profylaxe van diep veneuze trombose, tonen de resultaten met enoxaparine voor het eerst aan dat dit inderdaad kan met een aanvaardbare veiligheid. Belangrijk is ook de bevinding dat dit alleen het geval is bij een dosering die hoger is dan bij de profylaxe bij normale chirurgische patiënten en die gelijk is aan die bij patiënten met een verhoogd risico van trombose.

¹. Samana MM, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793-800.

Top pagina

Cisapride (Prepulsid®) beperking indicatie

In afwachting van een Europese herbeoordeling van de balans werkzaamheid-schadelijkheid van cisapride in verband met meldingen van hartritmestoornissen, heeft het CBG na overleg met de registratiehouder besloten de indicatie te beperken. Deze luidt nu: 'Behandeling van ernstige vormen van gastroparese en andere ernstige motiliteitsstoornissen van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, die onvoldoende reageren op andere behandelingen'. Het is al langer bekend dat cisapride effect heeft op de elektrische geleiding in het hart, en daardoor in zeldzame gevallen hartritmestoornissen kan veroorzaken. Dit risico treedt met name op bij sommige aangeboren of op latere leeftijd ontstane hartafwijkingen, bij gecombineerd gebruik van cisapride met enige andere geneesmiddelen, en bij een te hoge dosering. In Nederland zijn bij de Stichting Lareb sinds 1995 zes gevallen gemeld van ernstige hartritmestoornissen gerelateerd aan cisapride. In zeker twee gevallen was er sprake van een afgeraden combinatie met andere geneesmiddelen.
In maart 2000 heeft de registratiehouder van cisapride besloten het product in de VS uit de handel te nemen (Gebu 2000; 34: 62). Het middel blijft daar wel onder strikte voorwaarden op artsenverklaring beschikbaar. Naar aanleiding van de maatregelen in de VS heeft de Duitse overheid in juni jl. besloten de registratie van het middel te schorsen en om een Europese herbeoordeling van de balans werkzaamheid-schadelijkheid te vragen. Ook de Engelse overheid heeft daarop besloten de registratie voorlopig te schorsen. Het CBG kiest voor het aanscherpen van de indicatie in afwachting van de herbeoordeling.
Uit de nieuwe omschrijving van de indicatie wordt duidelijk dat dit middel niet is bedoeld voor de behandeling van eenvoudige refluxklachten. Voor de behandeling daarvan zijn voldoende alternatieven beschikbaar. Cisapride dient te worden gereserveerd voor die patiënten die ernstige klachten hebben en waarbij voldoende onderzoek naar de oorzaak is verricht om een motiliteitsstoornis aannemelijk te maken.
In Nederland is het gebruik bij neonaten en jonge kinderen nooit goedgekeurd vanwege een onvoldoende onderbouwing. Zowel Europese als Amerikaanse kindergastro-enterologen hebben echter 'position statements' gepubliceerd waarin zij het middel beschouwen als een belangrijke toevoeging aan de behandelingsmogelijkheden van zeer jonge kinderen met een ernstige gastro-intestinale refluxziekte. Op basis van de beschikbare gegevens is het CBG niet in staat om een advies te geven over de dosering bij neonaten en jonge kinderen. Mogelijk is het metabolisme van cisapride bij deze kinderen door CYP-3A4 langzamer dan bij volwassenen, waardoor de bloedspiegels te hoog kunnen worden en de kans op hartritmestoornissen toeneemt. Zolang deze gegevens niet beschikbaar zijn, is het aan te bevelen cisapride alleen te gebruiken indien dit strikt noodzakelijk is. In dat geval is het van belang om voor gebruik en ten minste 48 uur na de start met cisapride een ECG te maken.
In landen waar het gebruik van cisapride bij jonge kinderen wel is toegestaan, wordt bij kinderen van <25 kg als maximale dosering 0,2 mg/kg/dosis met een maximum van 4 doses per dag genoemd. Voorts dient rekening te worden gehouden met de contra-indicaties die bij volwassenen gelden.

Top pagina

reageer via disqus

Nieuwsbank op Twitter

Gratis persberichten ontvangen?

Registreer nu

Profiteer van het gratis Nieuwsbank persberichtenfilter

advertentie