Ministerie van Defensie


Brieven van de minister/staatssecretaris van Defensie aan de Eerste/Tweede Kamer der Staten-Generaal

Kamervragen en Antwoorden

Ons nummer D99000667

Datum 26 februari 1999

Onderwerp Vragen van de Tweede-Kamerleden Harrewijn (GroenLinks) en Van Ardenne-van der Hoeven (CDA) over de onderkoelingsdood van marinier Budding in 1997

Onder verwijzing naar de bovenstaande brief bied ik u hierbij aan de antwoorden op de schriftelijke vragen van de Tweede-Kamerleden der Staten-Generaal de heer Harrewijn (GroenLinks) en mevrouw Van Ardenne-van der Hoeven (CDA).

DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

H.A.L. van Hoof

BIJLAGE behorende bij de brief van de staatssecretaris van Defensie nr. D99000667, d.d. 26 februari 1999

Antwoorden van de staatssecretaris van Defensie op vragen van de Tweede Kamerleden Harrewijn (GroenLinks) en Van Ardenne-Van der Hoeven (CDA) over de dood van marinier Budding (2989907030)

Vraag 1. Kent u het bericht 1) over de onderkoelingsdood van marinier Budding, die intrad tijdens of na een oefening in 1997 in de Krimpenerwaard bij extreem koude weersomstandigheden? Kunt u weergeven wat er, naar uw inzicht en naar wat er nu bekend is uit onderzoek, precies gebeurd is?

Ja. Voor een weergave van de gebeurtenissen zend ik u hierbij ter vertrouwelijke kennisneming een (geanonimiseerd) afschrift van het rapport van intern onderzoek.

Vraag 2. Wat is de doodsoorzaak van marinier Budding en op welke wijze is deze vastgesteld?

Marinier Budding is overleden aan (de gevolgen van) onderkoeling. Dit is in het Groene Hart ziekenhuis te Gouda vastgesteld.

Vraag 3. Is het waar dat dit ongeluk door Defensie is afgedaan als een "incident"? Deelt u deze benaming? Is er sprake van oorzaken van dit dodelijke ongeval die gelegen zijn in de zwaarte van de oefening, het niet tijdig optreden van verantwoordelijken tijdens de oefening en het niet of onvoldoende aanwezig zijn van veiligheidsvoorzieningen en medische faciliteiten?

Vraag 5. Hoe beoordeelt u het optreden van leidinggevenden tijdens de oefening? Hebben zij de risico´s voldoende onderkend en zijn zij adequaat opgetreden? Heeft overplaatsing van enkele leidinggevenden, kort na dit dodelijk ongeval, te maken met hun optreden daarbij?

Deze gebeurtenis wordt gezien als een zeer tragisch ongeval met dodelijke afloop. Het woord "incident" is indertijd bedoeld in de betekenis van "incidentele gebeurtenis", zonder enige afbreuk te willen doen aan de ernst van het ongeval.

De veiligheidsvoorzieningen en medische faciliteiten weken niet af van wat bij voor een oefening als deze gebruikelijk was. Onderschatting van de weersomstandigheden tijdens het verloop van de oefening is één van de belangrijkste oorzaken van het ongeval. Leidinggevenden hebben de risico's van de weersomstandigheden tijdens de oefening onvoldoende tijdig onderkend. Twee van hen zijn na afronding van de desbetreffende onderofficiersopleiding overgeplaatst. Deze overplaatsing was echter al voorzien en hield dus geen verband met hun optreden met betrekking tot het ongeval.

Vraag 4. Wat is er gedaan met waarschuwingen van kapitein-arts Feunekes in 1994 aan het adres van het korps mariniers dat bij een watertemperatuur onder de 15° onbedwingbare fysiologische reacties optreden en dat onder de 10° de risoco´s fors worden?

De aanbevelingen van kapitein-luitenant ter zee arts Feunekes hebben betrekking op een andere situatie, namelijk het oefenen van de kapseisdrill van landingsvaartuigen. Bij het verlaten van een landingsvaartuig kan iemand die te water raakt, te maken krijgen met onderkoeling. Het gaat daarbij om plotselinge onderdompeling, waardoor een schrikreactie ontstaat. De door kapitein-luitenant ter zee arts Feunekes voorgestelde maatregelen zijn voor de kapseisdrill van kracht verklaard.

Vraag 6. Zijn er (overige) disciplinaire maatregelen genomen tegen eventuele verantwoordelijken? Zo neen, waarom niet? Klopt de koppeling die volgens de media gelegd wordt door een woordvoerder van de Marine tussen het uitblijven van disciplinaire straffen en het niet vervolgen door justitie van betrokkenen? Hoe beoordeelt u de verschillende verantwoordelijkheden?

Vraag 9. Tot welke bevindingen komt de Marechaussee in het onderzoeksrapport over de toedracht van deze tragische gebeurtenis? Wat is er vervolgens met deze bevindingen gedaan? Kan de Kamer dit onderzoeksrapport toegezonden krijgen?

De Koninklijke Marechaussee heeft de toedracht van de dood van marinier Budding onderzocht met het oog op de vraag of sprake is geweest van een strafbaar feit. Het door de Koninklijke marechaussee opgestelde proces-verbaal is toegezonden aan de officier van justitie bij het Arrondissementsparket (Militaire Zaken) te Arnhem, die heeft geoordeeld dat geen sprake was van een strafbaar feit en de zaak heeft geseponeerd. Een geanonimiseerde versie van dit proces-verbaal (P 256/1997) is door Justitie beschikbaar gesteld en treft u eveneens bijgaand aan.

Vanwege de in de wetgeving vastgelegde scheiding tussen (militair) strafrecht en militair tuchtrecht kan een militair niet tegelijkertijd aan een strafrechtelijk en een tuchtrechtelijk onderzoek worden onderworpen. Na afronding van het strafrechtelijk onderzoek was het door het tijdsverloop wettelijk niet meer mogelijk tuchtrechtelijk op te treden. Overigens zou, op grond van het rapport van intern onderzoek, ook geen grond zijn geweest voor een dergelijk optreden.

De betrokken officier en onderofficier die belast waren met de leiding over de oefening zijn na het sepot van het OM over het ongeval ernstig onderhouden. Naar de mening van de plaatsingsautoriteit rechtvaardigde het individueel aandeel van de betrokken militairen bij het ontstaan van het ongeval geen maatregelen in de sfeer van de rechtspositie.

Vraag 7. Is dit type oefeningen van het opleidingsprogramma geschrapt? Zo ja, waarom? Indien niet, zijn de veiligheidsvoorzorgsmaatregelen inmiddels verscherpt?

In afwachting van de resultaten van het onderzoek naar het ongeval, is de desbetreffende oefening geschrapt van het lesprogramma. Bovendien zijn de veiligheidsmaatregelen en de medische begeleiding sinds het ongeval aangescherpt. Tevens wordt in opleidingen en trainingen meer aandacht besteed aan het herkennen van verschijnselen van onderkoeling. Ten slotte is een 'commandantenbrief' verzonden, teneinde het veiligheidsbewustzijn van het kader te vergroten.

Vraag 8. Hoe komen dit soort oefeningen tot stand? Door wie en op welk niveau wordt verantwoordelijkheid gedragen voor de zwaarte van oefeningen, veiligheidsmaatregelen en medische voorzieningen? Is er een risico-analyse vooraf van oefeningen? Is er een richtlijn of een kader waaraan oefeningen wat betreft zwaarte of risico´s vooraf getoetst worden?

Dit soort oefeningen vormt een integraal onderdeel van de module "Voortgezette Vakopleiding" binnen de onderofficiersopleiding van het Korps Mariniers. De verantwoordelijke officier (mentor) van de opleiding ontwikkelt deze oefeningen en stemt deze af binnen het "leerplan". Een nieuw ontwikkelde oefening wordt voor de eerste maal gehouden in de vorm van een "try-out", waarbij wordt gekeken naar de te bereiken doelstellingen, de zwaarte van de oefening en de veiligheidsaspecten. Na de "try-out" wordt de oefening waar nodig bijgesteld, geformaliseerd en opgenomen in het lesprogramma. Het Hoofd van het Mariniers Opleidingscentrum accordeert de oefeningen en is verantwoordelijk voor de zwaarte van de oefening, de veiligheidsmaatregelen en de medische voorzieningen. De mentor van de opleiding (tijdens oefeningen de officier belast met de leiding) heeft de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de oefening. De oefeningen worden vooraf getoetst en dienen te voldoen aan de richtlijnen zoals beschreven in de "Standing Operating Procedures (SOPs)" van het Mariniers Opleidingscentrum en de Korps Orders van Blijvende Aard (KOVBA) van het Korps Mariniers. Naar aanleiding van de resultaten van het interne onderzoek is KOVBA 205 uitgebracht. Deze is eveneens bijgevoegd.

Vraag 10. Is het waar dat pas op 26 januari 1999 aan TNO een opdracht is verstrekt om onderzoek te doen naar preventieve maatregelen om dit soort dodelijke ongelukken te voorkomen? Waarom is deze nu pas vertrekt? Wat is de inhoud van de opdracht? Zijn of worden er nog andere onderzoeken naar deze kwestie gedaan?

Direct na het ongeval is begonnen met zowel het strafrechtelijk onderzoek van de Koninklijke Marechaussee als het interne onderzoek. Vervolgens is TNO verzocht onafhankelijk onderzoek te doen naar preventieve maatregelen om de aanbevelingen uit het rapport van intern onderzoek te valideren.

Het onderzoek van TNO zal naar verwachting voor eind maart 1999 zijn afgerond.

Vraag 11. Hoe beoordeelt u de berichtgeving in deze vanuit Defensie in het algemeen en de Marinevoorlichting in het bijzonder, dat Budding de onderkoelingsdood vooral aan zichzelf te wijten zou hebben en dat de oefening helemaal niet uitzonderlijk zwaar was?

Vanuit Defensie is absoluut niet beoogd deze indruk te wekken. Mocht die indruk desondanks zijn ontstaan dan betreur ik dat ten zeerste. Zij strookt niet met de feiten.

Vraag 12. Hoeveel en welke ongevallen hebben zich sindsdien bij de mariniers voorgedaan?

Sinds het ongeval van marinier Budding op 24 november 1997 hebben in het Korps Mariniers negen geregistreerde individuele bedrijfsongevallen plaatsgevonden waarbij sprake was van lichte verwondingen. Overigens is het bij de fysiek zware oefeningen van het Korps Mariniers niet altijd uit te sluiten dat licht persoonlijk letsel ontstaat.

1) GPD-bladen, zaterdag 30 januari jl.

Deel: ' Antwoord kamervragen CDA onderkoelingsdood marinier in 1997 '




Lees ook