Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Overlijden van slachtoffer cafébrand Volendam

De Voorzitter van de Tweede
Kamer der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA Den Haag

DBO-K-U-2358557

26 februari 2003

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Buijs (CDA) over het overlijden van Anja Kok, slachtoffer van de Cafe-brand in Volendam op 1 januari 2001 (2020307140).

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

mr. A.J. de Geus

Overlijden van slachtoffer cafébrand Volendam
1.

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Buijs over het overlijden van Anja Kok, slachtoffer van de Cafébrand in Volendam op 1 januari 2001 (2020307140).

1
Herinnert u zich uw brief van 25 maart 2002 1), en de brief 2) met de rapportage van het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de medische zorgverlening aan Anja Kok?
1 Ja.

2
Herinnert u zich de forse oordelen van de Inspectie, waarin onder meer wordt gesteld dat "het gevoerde medisch inhoudelijke beleid door de betrokken zorginstellingen en hulpverle- ners onzorgvuldig is geweest", "de MRSA-positieve status van Anja Kok van invloed is ge- weest op de toegankelijkheid van noodzakelijke zorgverlening" en dat "de coördinatie van de zorgverlening aan Anja Kok onduidelijk is verlopen"?

2
Ja.

3
Is er inmiddels een eensluidend protocol voor deze ziekenhuisbacterie (het MRSA-protocol) voor alle Nederlandse ziekenhuizen en een opnameplicht van patiënten die ziek zijn gewor- den in het buitenland en terugkomen naar Nederland? Zo neen, wanneer verwacht u dit pro- tocol in te voeren?
3 De richtlijnen opgesteld door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) vormen een eenduidig protocol in de strijd tegen MRSA en andere resistente micro-organismen. Deze richtlijnen houden onder meer in dat elke instelling isolatieplekken beschikbaar heeft en dus MRSA- besmette of -verdachte patiënten moet kunnen opnemen. Naar aanleiding van de ontstane discussie over het MRSA beleid heeft de Inspectie voor Gezondheidszorg op 1 juli 2002 een circulaire gestuurd waarin alle ziekenhuizen, privé-klinieken en verpleeghuizen nogmaals gewezen zijn op hun plicht om MRSA-positieve patiënten op te nemen.

4
Wordt bij het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk nog steeds gebruik gemaakt van "contai- ners" als noodvoorziening om patiënten op te vangen? Zo ja, wilt u bevorderen dat er een reguliere voorziening wordt verwezenlijkt?

4
De containers zijn nog in gebruik als quarantaine paviljoen. Tijdens het bezoek van de In- spectie voor de Gezondheidszorg in februari 2002 aan het isolatiepaviljoen van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, bleek dat de plannen voor de nieuwbouw ter vervanging van het isolatiepaviljoen, naast het brandwondencentrum, een vergevorderd stadium hadden bereikt. Het RKZ wil nog dit kalenderjaar starten met de bouw van het definitieve paviljoen en streeft naar oplevering in de tweede helft van 2004. Het extra bevorderen van de verwezenlijking van een reguliere voorziening acht ik dus over- bodig.

2

5
Heeft de Inspectie inzake het gevoerde medisch-inhoudelijke beleid van de betrokken zorgin- stellingen, inmiddels nader onderzoek gedaan naar mogelijke structurele tekortkomingen in de zorg, die gevaar voor herhaling opleveren? Is dit onderzoek inmiddels afgerond? Zo ja, tot welke aanbevelingen leidde dit onderzoek? In hoeverre zijn deze aanbevelingen reeds geïm- plementeerd, of is voor de implementatie van deze aanbevelingen een harde invoeringsda- tum vastgesteld?
5 Naar aanleiding van de conclusies van het Inspectieonderzoek betreffende de zorgverlening aan Anja Kok, is er door de Inspectie voor Gezondheidszorg nader onderzoek gedaan naar mogelijke structurele tekortkomingen in de zorgverlening bij de betrokken zorginstellingen, te weten het UMCU/Centraal Militair Hospitaal en het revalidatiecentrum Heliomare. Het onder- zoek is inmiddels afgerond en heeft geleid tot de volgende aanbevelingen.

UMCU/CMH:
· Verduidelijking van de besluitvorming voor het ontslag van patiënten, die in het geval van bijkomende medische problematiek en de betrokkenheid van meerdere specialis- men, onduidelijk verloopt. In het geval van Anja Kok is bij de overplaatsing naar Heli- omare onvoldoende overleg gevoerd met de in consult geweest zijnde internist en car- dioloog.
· Verbeteren van de structurele controle op de inhoud van de voorlopige ontslagbrief, die alle gegevens moet bevatten om het medisch beleid op een verantwoorde manier over te dragen. Tevens moet er betere controle komen op het tijdig versturen van de definitieve ontslagbrief, binnen 14 dagen. In het geval van Anja Kok was er sprake van onvolledige overdracht van gegevens in de voorlopige ontslagbrief, waaronder de essentiële informatie van de mogelijkheid van een endocarditis en werd de definitieve ontslagbrief pas na 3 maanden verstuurd toen Anja Kok al was overleden. In de defini- tieve ontslagbrief stond een uitgebreide differentiaal diagnose beschreven waaronder de mogelijkheid van het bestaan van een endocarditis. Implementatie:
· Inmiddels is door de verantwoordelijk persoon voor opnames vanuit het UMCU in het CMH toegezegd om bij het voorgenomen ontslag het oordeel van andere betrokken specialisten te betrekken en vast te leggen. Tevens zal de te volgen procedure bij ont- slag worden herbeoordeeld.
· De controleprocedures op de inhoud van de voorlopige ontslagbrief en het versturen van de definitieve ontslagbrief zijn inmiddels aangepast. Heliomare:
· Waarborging van evaluatie van medisch beleid, ook in afwijkende situaties, tijdens de behandeling van de brandwondenpatiënten.
In geval van Anja Kok en de andere brandwondenpatiënten die in het tijdelijke Isolatie Paviljoen Heliomare waren opgenomen, werd een afwijkende procedure gehanteerd t.a.v het bespreken en evalueren van het medisch beleid. In plaats van de normale procedure van bespreken en evalueren binnen uitgebreide behandel-teambesprekingen vond evaluatie voor patiënten in het isolatiepaviljoen niet binnen teams plaats, waar- door de meerwaarde hiervan verloren is gegaan. · Verduidelijking van de normen ten aanzien van het benodigde deskundigheidsniveau van de artsen in het revalidatiecentrum, teneinde een verantwoord niveau van basis medische zorgverlening te garanderen.
· Duidelijk vastleggen van de verantwoordelijkheidstoedeling in het medisch beleid tus- sen behandelend revalidatiearts en consulenten. Tevens zorgdragen voor een goed onderscheid tussen een consult en een medebehandeling. In geval van Anja Kok ging de behandelend revalidatiearts er ten onrechte vanuit dat de in consult geroepen kin- derarts medebehandelaar was en dus eindverantwoordelijk was voor het vervolgen van het ingestelde beleid betreffende de koortspieken.

3

Implementatie:
· Door de instelling is inmiddels toegezegd dat in de toekomst ook in afwijkende situa- ties de bespreking en evaluatie van medisch beleid gewaarborgd zullen worden. · Door het revalidatiecentrum Heliomare is het ontbreken van specifieke kwaliteitseisen de basis medische zorgverlening onder de aandacht gebracht van de Vereniging van Revalidatie Instellingen Nederland (VRIN) en de Vereniging van Revalidatie Artsen (VRA) met het verzoek te komen tot richtlijnen. Binnen Heliomare is gekozen om ten aanzien van de basis medisch zorg de NHG- standaarden en CBO richtlijnen te hante- ren en te implementeren. Er is een lijst opgesteld van medisch specialisten werkend in het regioziekenhuis, het Rode Kruis Ziekenhuis, en er zullen samenwerkingsafspraken met deze specialisten gemaakt worden. In de samenwerkingsafspraken zal ook vast- gelegd worden wanneer er gesproken wordt van een consult en wanneer van een me- debehandeling. De samenwerkingsafspraken zullen aan de Inspectie worden toege- stuurd. Follow-up hiervan wordt verwacht in maart 2003.

6
Zijn er ooit, los van de vraag over de precieze juridische aansprakelijkheid, excuses aan de ouders van Anja Kok aangeboden voor de gang van zaken door uw ministerie, door de coör- dinatoren naar de buitenlandse ziekenhuizen, of door medici en coördinatoren van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk?
Zo neen, vindt u met ons een blijk van inlevingsvermogen en excuses wel degelijk op zijn plaats? Wilt u het alsnog aanbieden hiervan bevorderen? 6 Door de behandelaars en directie van Heliomare zijn excuses aangeboden aan de familie Kok. Dit gesprek verliep naar tevredenheid van beide partijen. Dit in tegenstelling tot het gesprek in het Rode Kruis Ziekenhuis met de directie en de coördinator van het Brandwon- dencentrum Beverwijk. Vanuit het RKZ zijn geen schriftelijke excuses aangeboden. Ik be- treur deze gang van zaken en zal een afschrift van deze antwoorden doen toekomen aan de directie van het RKZ.
De projectdirecteur Nazorg bij Rampen van VWS heeft haar medeleven getoond en uitge- breid gesproken met de ouders. Na het verschijnen van de rapportage van de IGZ heeft de familie aangeven geen nadere behoefte te hebben aan bemiddeling door VWS.

Deel: ' Antwoorden kamervragen over overlijden slachtoffer cafébrand Volendam '




Lees ook