Rijks Universiteit Groningen


Voor goede behandeling psychische problemen heeft huisarts ondersteuning nodig Aanbevelingen minister Borst slechts een eerste stap

"De huisarts kan een grotere rol gaan spelen in de behandeling van psychi- sche problemen om zo de druk op de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg (de RIAGG's) te verlichten. Maar niet alleen, zoals minister Borst wil, door huisartsen te trainen in het herkennen en behandelen van psychische aandoeningen. Het ontbreekt de huisarts namelijk vooral aan goed georgani- seerde ondersteuning en aan tijd." Dit concludeert Bea Tiemens in haar proefschrift waarop zij op 17 februari 1999 promoveert aan de Rijksuniver- siteit Groningen. Als mogelijke oplossing stelt Tiemens een stepped-care model voor, waarin de zorg getrapt is georganiseerd, indicaties voor behandelingen en verwijzingen veel nauwer omschreven zijn en waarin ook ondersteuning voor de huisarts is opgenomen.

Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vindt dat huisartspa- tienten te vaak worden doorverwezen. De huisarts moet meer zelf behandelen en een betere poortwachter zijn. Tiemens: "Voor de geestelijke gezondheids- zorg kan de huisarts dit alleen zijn als hij ondersteuning krijgt. Bij het stellen van de juiste diagnose en de keuze van een behandelstrategie zou de huisarts een beroep moeten kunnen doen op experts uit de psychiatrie. Voor de verdere behandeling en begeleiding van patienten zou de arts de beschik- king moeten hebben over een hulpverlener zoals bijvoorbeeld een praktijk- verpleegkundige."

Tekortkomingen
"Het is niet zo dat training van huisartsen in de herkenning, diagnostiek en behandeling van psychische problemen helemaal niet effectief is," zegt Tiemens. "De binnen de disciplinegroep Psychiatrie ontwikkelde training blijkt het herstel van depressieve patienten wel te bevorderen, maar is met name effectief voor niet-chronische patienten." De door haar bepleite individualized stepped-care aanpak vult de tekortkomingen in de huidige richtlijnen aan. Deze houden bijvoorbeeld geen rekening met verschillen tussen patienten, terwijl die juist van invloed zijn op het beloop van de klachten. De depressieve patient bestaat immers niet. Daarnaast zijn ze met name gericht op acute zorg, terwijl veel psychische aandoeningen chronisch zijn of in ieder geval terug kunnen komen. Volgens Tiemens zijn acute en chronische zorg niet los van elkaar te zien, omdat veel patienten op verschillende momenten andere zorg nodig hebben. Het individualized step- ped-care model moet nog met deskundigen uit het veld voor de verschillende aandoeningen nader worden ingevuld.

Geen voorschrijfrelatie
In individualized stepped-care is eerder sprake van een samenwerkingsrela- tie tussen arts en patient dan van de aloude 'voorschrijfrelatie'. Tiemens: "Huisarts en patient bespreken de verschillende behandelingsopties en bepalen samen de doelstellingen. Zo wordt de patient actief betrokken bij zijn behandeling en zal makkelijker gemotiveerd kunnen worden. Dit kan echter alleen wanneer deze behandelingen ook goed omschreven zijn, wat nu nog vaak niet het geval is. De huisarts moet ter ondersteuning van de uiteindelijke beslissingen een vast aanspreekpunt hebben binnen de psychia- trie. Doorverwijzen naar een psychiater kan een stap in het programma zijn, als medicijnen of de behandeling van de huisarts niet blijken te werken."

Praktijkverpleegkundige
Net als bij chronische lichamelijke klachten is het volgens Tiemens belang- rijk om ook een psychiatrische patient regelmatig (wekelijks) terug te laten komen. Deze verdere begeleiding van een patient kan overgenomen worden door een praktijkverpleegkundige. Zo'n verpleegkundige wordt - in tegenstelling tot in Groot-Brittannie - in Nederland alleen nog maar bij wijze van experiment ingezet. Deze assistent kan de patient ondersteuning bieden en advies en voorlichting geven, over bijvoorbeeld de (bij)werking van medicijnen als antidepressiva. Ook moet er aandacht zijn voor zelfhulp, zodat de patient de signalen herkent die aangeven dat het mis gaat.

Tien minuten niet genoeg
Voor de huisartspraktijk betekent de nieuwe werkwijze dus een organisatori- sche verandering. "Maar ook het vergoedingssysteem voor ziektekosten vergt aanpassingen," concludeert Tiemens. "Om bij een patient een goede diagnose te stellen en om terugval te voorkomen, is het standaard consult van tien minuten dat vergoed wordt, niet genoeg. Ook voor een praktijkverpleegkundi- ge bestaat nog geen vergoeding. Den Haag vindt al jaren dat er in de eerste lijn meer behandeld moet worden, nu is het tijd om daar ook de praktische mogelijkheden voor te scheppen. Het individualized stepped-care model kan daar een raamwerk voor bieden."

Curriculum vitae
Bea Tiemens studeerde in 1988 af als andragoog aan de Rijksuniversiteit Groningen. Daarna kreeg zij een aanstelling bij de afdeling Sociale Psychi- atrie van de RUG, waar zij ook haar promotieonderzoek verrichtte. De titel van het proefschrift luidt: Management of mental health problems in primary care. The doctor, the patient, and the medical model. Tiemens promoveert tot doctor in de Medische Wetenschappen bij prof.dr. J. Ormel en prof.dr. W. van den Brink. Het onderzoek werd gefinancierd door Delagrange Laborato- ries and Sythelabo Pharmacie in Frankrijk, SGO, NWO en het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid. Inmiddels is Tiemens geregistreerd epidemio- loog. Sinds 1 januari werkt zij als senior-onderzoeker bij het Trimbos- instituut voor geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg in Utrecht.

Deel: ' Behandeling psychische problemen vereist steun voor huisarts '




Lees ook