Tweede Kamer der Staten Generaal

19637000.505 brief min vws inzake medische zorg aan illegalen Gemaakt: 15-2-2000 tijd: 12:5

6

19637 Vluchtelingenbeleid

nr. 505 Brief van de minister van Verkeer en Waterstaat

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

's-Gravenhage, 11 februari 2000

In verband met het algemeen overleg over de tussenevaluatie van de Koppelingswet informeer ik u hierbij mede namens de Staatssecretaris van Justitie over het beleid voor illegalen en medische zorg. Achtereenvolgens wil ik de positie van de medische zorg in de Koppelingswet uiteen zetten; ingaan op de gevolgen van de Koppelingswet voor arts en hulpverlener en aangeven op welke wijze wordt getracht meer betrouwbare informatie over medische zorg aan illegalen te verkrijgen. Ik herinner in dit verband aan de brief van 2 juli 1999 aan de Kamer (19637, nr 452) over het Koppelingsfonds na één jaar. Ter informatie doe ik uw Kamer voor het algemeen overleg het onderzoeksrapport van TNO-PG Toegankelijkheid van zorg voor illegalen en het rapport Tussentijdse evaluatie uitvoeringsaspecten Koppelingswet van het College voor zorgverzekeringen toekomen. In deze brief zal ik refereren aan de inhoud van deze rapporten.*)

Toegang tot de sociale ziektekostenverzekeringen

De wijze waarop medische zorg aan illegalen wordt verleend blijft onderwerp van kritische publicaties en commentaren. Het is daarom goed om de positie van de gezondheidszorg in de Koppelingswet nog eens te bezien.

Het doel van de Koppelingswet is het verblijf in Nederland van vreemdelingen zonder wettige verblijfsstatus te ontmoedigen. Centraal staat daarbij het uitsluiten van vreemdelingen zonder wettig verblijf van voorzieningen die worden betaald uit de collectieve middelen. Voor de gezondheidszorg betekent dit dat illegalen na invoering van de Koppelingswet in geen geval via de sociale ziektekostenverzekeringen op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekostenverzekeringen of via toelating tot de Wet toegang ziektekostenverzekeringen, tegen ziektekosten verzekerd kunnen zijn. Ziektekostenverzekeraars kunnen illegalen wel een maatschappijpolis aanbieden. Het komt voor dat een ziekenfonds personen, waarvan te verwachten is dat zij op korte termijn over een wettige status zullen beschikken, als overbrugging een maatschappijpolis aanbiedt.

Voor de ziektekostenverzekeraars heeft de Koppelingswet tot gevolg gehad dat naast controle op de reeds bestaande toelatingsgronden voortaan ook een toets op wettig verblijf moet plaatsvinden.

Naast het doorlichten van de aanwezige bestanden brengt dit een nieuwe administratieve handeling bij de inschrijving van nieuwe cliënten met zich mee. In zowel de Tussenevaluatie van de Koppelingswet als in het Rapport tussentijdse evaluatie uitvoeringsaspecten Koppelingswet van het College voor zorgverzekeringen wordt aan deze operatie aandacht besteed.

De rapportage van het College voor zorgverzekeringen beperkt zich tot de uitvoeringstechnische aspecten van de invoering van de Koppelingswet. Het College concludeert dat hoewel de uitvoering van de Koppelingswet zeker niet vrij van problemen is, naar het oordeel van het College wel kan worden geconcludeerd dat de uitvoeringsorganen er inmiddels redelijk in zijn geslaagd een aantal aanloopproblemen het hoofd te bieden. Het College concludeert voorts dat het in veel gevallen voor ziekenfondsen niet mogelijk is om snel, eenvoudig en ondubbelzinnig vast te stellen of de vreemdeling die zich aanmeldt een zodanig verblijfsrecht heeft dat inschrijving voor ziekenfondsverzekering of AWBZ-verzekering mogelijk is. Het College komt tot deze conclusie door onder meer problemen rond de vaststelling en de verificatie van het verblijfsrecht voor de inschrijving van ziekenfondsverzekerden. Met name worden problemen genoemd die samenhangen met behandeltermijnen bij de vreemdelingendiensten of met de bijzondere positie van onderdanen van de Europese Unie.

Om de problemen die zich nog wel voordoen te kunnen reduceren doet het College voor zorgverzekeringen een aantal concrete aanbevelingen. Verder geeft het College aan het van belang te vinden dat er snel duidelijkheid wordt gegeven over de betekenis en de reikwijdte van jurisprudentie over de toepassing van de Koppelingswet. Een deel van de aanbevelingen betreft onderwerpen die buiten het terrein van de ziekenfondsverzekering liggen.

Deze aanbevelingen zullen de Staatssecretaris van Justitie en ik bezien en daar waar nodig en mogelijk uitvoeren. Bij onderwerpen die (mede) op het terrein liggen van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties zal ik de genoemde onderwerpen zo spoedig mogelijk bespreken met dat ministerie.

Toegang tot medische zorg

Een steeds weer in de publiciteit terugkerend misverstand is dat het formeel afsluiten van de sociale ziektekostenverzekeringen zou betekenen dat geen of niet alle medische zorg aan illegalen zou mogen worden verleend. De toegang tot medische zorg blijft voor illegalen ook na de invoering van de Koppelingswet gehandhaafd. Zoals ook tijdens de parlementaire behandeling van de Koppelingswet uitgebreid is besproken, geldt onverkort de beleidslijn dat artsen en hulpverleners op ethische en verdragsrechtelijke gronden altijd medisch noodzakelijke zorg moeten verlenen. Dit geldt uiteraard voor die gevallen waarin de patiënt de behandeling zelf betaalt of particulier is verzekerd. Maar ook als vooraf niet zeker is of financiële vergoeding van de behandeling door de patiënt zal volgen moet medisch noodzakelijke zorg worden verleend.

Tijdens de parlementaire behandeling is het aanvankelijke voornemen, om alleen in acute noodsituaties medische zorg toe te staan en die zorg ook te omschrijven, als ongewenst en praktisch onuitvoerbaar verlaten. De arts en hulpverlener verkeren bij uitstek in de positie om te beoordelen of medisch noodzakelijke zorg geïndiceerd is.

Het feit dat het Koppelingsfonds bij het beoordelen van aanvragen vrijwel alle zorg, die ook in het kader van Ziekenfondswet en AWBZ wordt verzekerd, als medisch noodzakelijke zorg beschouwt, illustreert dat aan een zeer ruime interpretatie van het begrip medisch noodzakelijke zorg alle ruimte wordt gegeven.

De controle op het verlenen van medische zorg aan illegalen maakt onderdeel uit van de reguliere taakuitoefening van de geneeskundige inspectie. De Inspectie kan daarbij te maken krijgen met meldingen van incidenten waarbij het vermoeden bestaat dat de hulpverlening in gebreke is gebleven. Er wordt ook opgetreden indien het vermoeden bestaat dat een ziekenhuis zich afsluit voor zorgvragen van illegalen. Het is uiteraard ondenkbaar dat de Inspectie een arts zou corrigeren voor het verlenen van medische zorg aan een illegaal. Voor zover bekend uit de verslaglegging van de Inspectie is het aantal incidenten zeer beperkt gebleven. De Johannus Wier Stichting heeft met medewerking van de Inspectie en de Stichting Koppeling op ruime schaal informatie verspreid over de handelwijze bij zorgvragen van illegalen.

Positie van arts en hulpverlener

Het contact met illegalen kan voor arts en hulpverlener dilemma's opleveren. Toch kan in de kern van de medicus slechts gevraagd worden om medisch noodzakelijke zorg te verlenen. Daarbij dient te worden vastgesteld of de behandeling noodzakelijk is en of de patiënt verzekerd is of op andere wijze kan betalen. Bij de parlementaire behandeling is herhaaldelijk vastgesteld dat artsen en hulpverleners géén meldplicht aan vreemdelingendiensten hebben wanneer zij illegaliteit vermoeden. Er is uitdrukkelijk geen rol bij opsporing en uitwijzing van illegalen. Met betrekking tot de motie Kamp deel ik u mee, onder verwijzing naar hetgeen daarover tijdens het algemeen overleg met de vaste commissie voor Justitie d.d. 9 februari jl. door de Staatssecretaris van Justitie is opgemerkt, dat de Staatssecretaris van Justitie uw kamer daarover ten spoedigste zal informeren.

Het kan voorkomen dat het besluit om tot een medische behandeling over te gaan zal leiden tot uitstel van vertrek van de patiënt en zijn familie. In dit soort situaties zal het advies van de medisch adviseur van Justitie de doorslag moeten geven.

Ik acht het zeer ongewenst de arts, ook niet indirect, te belasten met een verantwoordelijkheid, die verder gaat dan het verlenen van zorg. De beslissing over verblijf of vertrek behoort bij de vreemdelingendiensten te liggen.

Medische hulp aan illegalen in ziekenhuizen

De noodzaak om de medische zorg toegankelijk te houden voor illegalen vereist een regeling, die de mogelijkheid tot financiële compensatie biedt wanneer het niet betalen van verleende behandelingen leidt tot onaanvaardbare derving van inkomsten. Bij het zoeken naar een oplossing is overwogen dat ziekenhuizen reeds de mogelijkheid hadden met ziektekostenverzekeraars afspraken te maken over een budgetpost dubieuze debiteuren. Onder deze post vallen ook de onbetaalde rekeningen voor zorg verleend aan illegalen. De afspraken over de post dubieuze debiteuren met de verzekeraars leiden er toe dat ziekenhuizen in beginsel worden gecompenseerd voor de gederfde inkomsten. In beginsel omdat gedurende of na afloop van het jaar kan blijken dat de feitelijke oninbaarheid van de rekeningen lager of hoger is dan de afgesproken budgetpost.

Dit leidt niet tot aanpassing van het budget voor dat jaar. In het geval dat de feitelijke oninbaarheid hoger is dan is afgesproken, mag worden verwacht dat het ziekenhuis dit betrekt bij de onderhandelingen met de verzekeraars voor het nieuwe budgetjaar. In het verleden stelde een ziekenhuis om de drie jaar in overleg met de ziektekostenverzekeraars de hoogte van de post dubieuze debiteuren vast. Bij de invoering van de Koppelingswet is die termijn teruggebracht tot één jaar om alert op mogelijke ontwikkelingen te kunnen reageren.

Niet betaalde behandelingen van illegalen vormen overigens slechts een onderdeel van deze kostenpost. Er bestaat geen inzicht in het aandeel dat medische zorg aan illegalen uitmaakt van dit bedrag.

In de budgetten van de algemene, categorale en academische ziekenhuizen is voor dubieuze debiteuren in totaal een bedrag van f.28,4 mln opgenomen. Een zeer globale verdeling van de bedragen over de regio's levert het volgende beeld op:

Amsterdam (OLVG, St Lucas/Andreas, VU, AMC) f. 7,4 mln

Rotterdam (Zuiderziekenhuis, St. Franciscus, Acad.ziekenhuis) f. 2,9 mln

Den Haag (Leyenburg, Westeinde) f. 1,6 mln

Overig (verder geen steden of regio's met grote bedragen) f.16,5 mln

Mits zorgvuldig wordt onderhandeld met de ziektekostenverzekeraar sluit dit bekostigingssysteem financieel risico voor het ziekenhuis vrijwel uit. In de publiciteit is onlangs gesuggereerd dat zich toch problemen zouden voordoen. Ik heb de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen gevraagd of zij deze signalen kan toelichten.

Eerstelijnszorg en AWBZ-gefinancierde zorg

Voor de overige gezondheidszorg, de eerstelijnszorg en de AWBZ-gefinancierde zorg, is een fonds opgericht dat door deskundigen op het gebied van medische zorg aan illegalen wordt bestuurd. Voor dit Koppelingsfonds is vanuit de rijksbegroting

f.11 mln. subsidie op jaarbasis beschikbaar. In juli van 1999 heeft de Kamer per brief een evaluatie van het eerste operationele jaar van dit Fonds ontvangen. Duidelijk is dat het Fonds aan een opstartfase bezig is waarbij veel pionierswerk in de vorm van het ontwikkelen van criteria etc. moet worden verricht. Opvallend in dit verband is dat het beroep dat het Fonds op het beschikbare subsidie legt ver achterblijft bij het beschikbare bedrag. Dit is onverwacht omdat tijdens de parlementaire behandeling van vele zijden de verwachting is uitgesproken dat f.11 miljoen volstrekt onvoldoende zou blijken te zijn. Het Fonds analyseert momenteel de achtergronden van dit bescheiden beroep op de financiële middelen. De indruk bestaat dat huisartsen en verloskundigen zelden declareren bij het Fonds.

In de praktijk betaalt de patiënt contant of blijkt de moeite van het declareren voor de zorgverlener niet op te wegen tegen de geringe bedragen waar het om gaat.

Ook hier zal voortschrijdend inzicht tot aanpassingen kunnen leiden. De voorziene evaluatieperiode van drie jaar is hiervoor nodig. Medio
2001 zal de beslissing over de definitieve positionering en werkwijze van het Fonds in de eindevaluatie aan de Kamer worden voorgelegd. Een punt van aandacht zal daarbij zijn of de procedures en de opstelling naar het veld niet te veel wordt bepaald door aanvankelijke vrees voor een enorme declaratiestroom. Het kan wellicht eenvoudiger.

Financiële druk van medische zorg aan illegalen

Het inzicht in de kosten van medische zorg aan illegalen is nog gering. Voor de huidige situatie geldt dat alleen bekend is hoe groot de som van de bedragen is die door ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars voor oninbare kosten zijn afgesproken. Die kosten blijven binnen het macrobudget voor de ziekenhuiszorg. Het is niet te herleiden welk (waarschijnlijk klein) deel hiervan aan medische zorg voor illegalen is toe te schrijven. Voorts is er het bedrag dat als subsidie aan het Koppelingsfonds wordt uitgekeerd:

- Voor (de tweede helft van) 1998 is f.1.206.186,-- door het Fonds toegewezen.

- Voor 1999 is aan het Koppelingsfonds een subsidie toegekend van f.5.278.856,--.

Ook is onbekend welke bedragen illegalen zelf betalen. Het gaat dus om een fractie van de kosten die met de financiering van de gezondheidszorg gemoeid zijn. Omdat de schattingen van het huidige aantal illegalen variëren tussen 50.000 en 200.000 en weinig bekend is over de samenstelling van deze groep, is niet aan te geven wat de kosten van medische zorg per illegaal (of per x-aantal illegalen) bedragen.

Voorlopig oordeel

Een merkwaardig aspect van de medische zorg aan illegalen is de betrekkelijke onzichtbaarheid van de vraag. Een positieve uitleg hiervan kan de constatering zijn dat de sombere verwachtingen over een geweldige verborgen vraag, die zichtbaar zou worden na invoering van de Koppelingswet, vooralsnog niet zijn uitgekomen.

Het is belangrijk om niet uit het oog te verliezen dat met de invoering van de Koppelingswet en de oprichting van het Koppelingsfonds zowel het bestaan van medische zorg aan illegalen als de mogelijkheid om de hulpverlener daar ook financieel voor te compenseren nadrukkelijk in de openbaarheid is gekomen. Het is daarmee geen nieuw probleem dat is ontstaan door invoering van de Koppelingswet.

De resultaten van het onderzoek van TNO-PG ondersteunen de indruk dat de Nederlandse medische stand redelijk omgaat met het fenomeen van de onverzekerde illegaal. Ik acht het vooral van belang dat de eerstelijnszorg en huisartsenhulp volgens TNO-PG redelijk toegankelijk blijken.

Per regio ontstaan arrangementen die voorzien in noodzakelijke medische zorg aan illegalen. De Stichting Koppeling speelt hierbij een belangrijke rol. Het is belangrijk om te bedenken dat het Koppelingsfonds naast het beoordelen en betalen van declaraties ook veel energie steekt in het oplossen van oplossen van knelpunten en het ontwikkelen van samenwerking per regio.

Een keerzijde is dat een scheiding gaat ontstaan tussen artsen en specialisten die zich bereid tonen om illegalen te helpen en medici en ziekenhuizen, die dat eenvoudig weigeren te doen. De last van de medische zorg aan illegalen drukt dus niet op de gehele gezondheidszorg. Onder deze omstandigheden gaat het om sobere zorg omdat de illegale patiënt een plaats inneemt in een reeds zwaar belaste praktijk van een huisarts, kraamzorg, spoedopnameafdeling. De verleende zorg staat echter op het normale kwalitatieve peil. Medische zorg kan niet onthouden worden en zal vrijwel altijd op hoger peil staan dan in het land van herkomst. Toch is het feit dat de toegang tot specialistische zorg relatief problematisch is voor een deel toe te schrijven aan het gegeven dat illegalen lang wachten met het doen van een beroep op medische zorg.

Dit weerlegt vermoedens omtrent een aanzuigende werking van goede medische zorg in Nederland. Anderzijds is het vanuit humanitaire- en volksgezondheidsoverwegingen een ongewenste situatie.

Vervolg

Naarmate de Koppelingswet langer van kracht is en meer onderzoek plaatsvindt wordt duidelijk waar bijstelling nodig is. Het onderzoeksrapport van TNO-PG -versterkt de indruk dat de mogelijkheden, die er zijn om financiële compensatie voor onbetaalde behandelingen te verkrijgen nog beter kunnen worden benut. Hiervoor is het nodig om via voorlichting en transparantere procedures de bestaande mogelijkheden beter te gebruiken. De nadruk ligt hierbij op betere voorlichting, meer beleids- en managementinformatie en het kritisch doorlichten van procedures. Vooralsnog is er gelet op de onderbesteding van het Koppelingsfonds geen financieel knelpunt. In mijn periodiek overleg met de Stichting Koppeling zal ik de onderwerpen voorlichting en informatie van het veld en het belang van eenvoudige procedures blijven benadrukken.

Uit het onderzoeksrapport van TNO-PG blijkt verder dat de doorverwijzing van huisarts naar ziekenhuis problemen geeft. Het onderzoek wijst uit dat de huisartsenzorg redelijk toegankelijk is voor illegalen. Dit betekent in de praktijk dat per regio wel bekend is bij welke huisartsen een illegaal terecht kan. De betaling van kosten voor laboratoriumonderzoek, diagnostiek en medicatie vormen hier het probleem. Er zijn signalen dat ziekenhuizen steeds kostenbewuster gaan optreden. Het is duidelijk dat de druk op de gezondheidszorg in met name de grote steden aanzienlijk is.

Ik zal er bij het Fonds op aandringen om hier niet een rigide onderscheid tussen huisartsenhulp en ziekenhuiszorg te hanteren in gevallen waarbij de huisarts moet terugvallen op tweedelijns voorzieningen.

Indien ziekenhuizen inderdaad moeilijker toegankelijk worden dient daar zo snel mogelijk tegen te worden opgetreden. Ik zal er bij de verantwoordelijke overlegpartners op aandringen om signalen op dit terrein zo concreet mogelijk aan de Inspectie voor de gezondheidszorg voor te leggen.

Ik zal blijven streven naar het verbeteren van de beleidsinformatie over illegalen. In de brief over de evaluatie van het Koppelingsfonds (19637, nr 452) wordt gewezen op de mogelijkheden rond monitoren van aard en omvang van de zorg die aan (illegale) onverzekerden geleverd wordt. Het blijkt voor de GGD'en van de grote steden niet uitvoerbaar te zijn om een landelijk systeem van monitoren te realiseren. De kwantitatieve onderbouwing van de aanvragen bij het Koppelingsfonds door de GGD'en kan echter een belangrijke rol gaan spelen bij monitoren. In feite biedt het Koppelingsfonds een unieke mogelijkheid om betrouwbare gegevens omtrent de zorgvraag van illegalen te verkrijgen. Monitoren kan zeer nuttige gegevens opleveren maar heeft tijd nodig om trends zichtbaar te maken. Het systematisch verzamelen van gegevens blijft een prioriteit. Ik heb met de Stichting Koppeling hierover afspraken gemaakt.

Voorts blijf ik de toegankelijkheid van de medische zorg bewaken en onderzoek over dit onderwerp uitvoeren. Het NIVEL voert momenteel een onderzoek uit naar Gezondheidsproblemen van illegalen en knelpunten in de zorg. De uitkomsten zullen tegelijk met de eindevaluatie van de Koppelingswet beschikbaar zijn.

De hier geschetste beleidslijnen rond de uitvoering van de Koppelingswet door de ziektekostenverzekeraars, de toegankelijkheid van ziekenhuizen en de overige medische zorg, het transparanter maken van de bestaande mogelijkheden tot financiële compensatie voor zorgverleners en het verbeteren van beschikbaarheid van kwantitatieve gegevens zullen terugkeren in de eindevaluatie van de Koppelingswet in 2001.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

E. Borst-Eilers

*) Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie

Copyright Tweede Kamer der Staten Generaal

Deel: ' Brief Borst (VWS) over beleid medische zorg aan illegalen '




Lees ook