Tweede Kamer der Staten Generaal

Brief VenWs het verslag ronde grotere ziekenhuiz en

Gemaakt: 4-4-2000 tijd: 10:32


15

Aan de Voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Den Haag, 31 maart 2000

Onderwerp:

aanbieding verslag Ronde grotere ziekenhuizen

In het algemene overleg dat op wij op 30 oktober 1996 naar aanleiding van de zogenoemde ronde langs de kleinere ziekenhuizen hadden heb ik uw Commissie toegezegd dat ik mijn medewerkers ook een ronde langs de grotere ziekenhuizen zou laten organiseren. De ervaringen met de ronde langs de kleinere ziekenhuizen waren immers positief. Zowel door de ziekenhuizen als door de medewerkers van het departement, alsook door uw Commissie, werd het gevoel gedeeld dat dergelijke bezoekrondes een goede manier zijn om met het veld in gesprek te komen en bijdragen aan een meer interactieve en praktijkgerichte beleidsontwikkeling. Met plezier heb ik de toezegging voor een ronde langs de grotere ziekenhuizen dan ook in uitvoering genomen.

Aangezien een dergelijke ronde echter een aanzienlijke investering in tijd en menskracht vraagt heeft het enige tijd geduurd alvorens deze kon worden ingepland in het activiteitenoverzicht van de Directie Curatieve Somatische Zorg van mijn departement. In het voorjaar en zomer van 1999 was het zover. Medewerkers van genoemde directie hebben
25 grotere ziekenhuizen bezocht, die waren geselecteerd op basis van geografische spreiding en variatie in grootte. Het ging echter in alle gevallen om ziekenhuizen met meer dan 250 bedden. Op grond van de bevindingen opgedaan tijdens de bezoeken is een geaggregeerd verslag opgesteld dat ik u hierbij toezend.

Zoals u kunt opmaken uit het verslag is de insteek van de ronde langs de grotere ziekenhuizen niet zozeer een concrete problematiek geweest, zoals bij de kleinere ziekenhuizen wel het geval was. Daar bestonden immers vraagtekens ten aanzien van de kwaliteit en de continuïteit van zorg. Bij de ronde langs de grotere ziekenhuizen was vooral het doel een beeld te krijgen van het functioneren van deze ziekenhuizen vanuit het perspectief van het huidige overheidsbeleid op het gebied van de ziekenhuiszorg. Hierbij gaat het, naast een aantal andere onderwerpen, met name om de vormgeving van het Geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf en het realiseren van een zorgcontinuüm op regionaal niveau. Verder was er veel ruimte voor de ziekenhuizen om zelf voor hen relevante punten aan de orde te stellen.

De opzet was om in een zo open mogelijke sfeer met elkaar van gedachten te wisselen en zo breed mogelijk «praktijkinformatie» te verzamelen. Dit alles bedoeld als kwaliteitsimpuls bij de beleidsontwikkeling op het terrein van de ziekenhuiszorg.

Naar mijn mening is uit de ronde een heldere «foto» naar voren gekomen van hoe het er met de grotere ziekenhuizen op dit moment voorstaat. Tot mijn genoegen constateer ik daarbij dat het beleid dat ik met de ziekenhuizen voorsta, weerklank vindt. Bijvoorbeeld de vormgeving van een geïntegreerd zorgaanbod op regionaal niveau blijkt in alle ziekenhuizen te leven. De ziekenhuizen blijken de andere zorgaanbieders in de regio steeds meer op het netvlies te krijgen en onderzoeken met elkaar op welke wijze men gezamenlijk invulling kan geven aan de zorg.

Ook op het gebied van het naar elkaar toegroeien van de medisch specialisten en de ziekenhuisorganisaties gebeurt er veel. Met name blijkt dit uit de toenemende graad van managementparticipatie door medisch specialisten. Het feit dat veel ziekenhuizen zijn overgegaan tot kanteling van de organisatie draagt nog eens aan deze ontwikkeling bij. De zorgdivisies die hieruit ontstaan worden namelijk meestal geleid door een medisch en een verpleegkundig manager. Een goed voorbeeld van een geïntegreerde aanpak, zo meen ik.

Aan de andere kant komt ook duidelijk uit de ronde naar voren dat veel ziekenhuizen (en specialisten) nog worstelen met de wet- en regelgeving. Dit bevestigt mijn streven om waar dat kan zoveel mogelijk te dereguleren en de beleidsruimte voor het veld te vergroten. Met name op het gebied van bouw is het door invoering van nieuwe wetgeving de bedoeling dat het aantal vrijheidsgraden bij de ziekenhuizen flink zal toenemen. Ik realiseer mij echter dat de deregulering de komende jaren blijvend een punt van aandacht zal zijn. Er is mij wat dit betreft ook alles aan gelegen om de risicodragende verzekeraarsbudgettering verder in te voeren, zodat de partijen in de regio gezamenlijk meer de regie over de zorg op zich kunnen nemen. Hierdoor zal de regeldichtheid verder kunnen afnemen.

Zoals gezegd beschouw ik het rapport als een krachtig pleidooi om verder te gaan op de ingeslagen weg. In dat verband kan ik u melden dat ik de bevindingen uit het rapport zal gebruiken bij het opstellen van een Nota positionering ziekenhuiszorg, zoals die op dit moment in samenwerking met de NVZ en de Orde van medisch specialisten in voorbereiding is. Dit is overigens opnieuw een goed voorbeeld van interactieve beleidsontwikkeling, passend bij de nieuwe bestuurlijke verhoudingen zoals die met de meerjarenafspraken is ingezet.

Zodra de Nota positionering ziekenhuiszorg gereed is zal ik u hiervan in kennis stellen.

De Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. E. Borst-Eilers

Inhoudsopgave

Samenvatting 2


1. Inleiding 3


2. Bevindingen 4


2.1 Algemeen 4


2.2 Regio 5


2.3 Zorgvernieuwing 6


2.4 Medisch specialisten 7


2.5 Organisatie 8


2.6 Zorgverzekeraars 8


2.7 Financiële aspecten 9


2.8 Personeel/werkdruk 9


2.9 Wachtlijsten/doorstroming 10


2.10 Planning/bouw 11


2.11 Informatiesystemen 11


2.12 Overig 11


3 Conclusies 12

Bijlage I : De bezochte ziekenhuizen 14

Bijlage II : De aandachtspuntenlijst 16 Samenvatting.

Medio 1999 werd door medewerkers van het Ministerie van VWS een bezoekronde langs zo'n 25 grotere ziekenhuizen gemaakt. Deze ronde was door de Minister van VWS toegezegd aan de Vaste Commissie van VWS van de Tweede Kamer in een overleg naar aanleiding van een eerdere ronde langs kleinere ziekenhuizen.

Doel van de ronde langs de grotere ziekenhuizen was inzicht te krijgen in het functioneren van ziekenhuizen in algemene zin, in de ontwikkelingen waarmee ziekenhuizen worden geconfronteerd en de manier waarop zij daarmee omgaan, alsmede inzicht te krijgen in wat het vigerende VWS-beleid op het terrein van de ziekenhuiszorg voor de ziekenhuizen betekent. Kernwoorden in dit beleid zijn: meer sturingsverantwoordelijkheid voor het veld, ontwikkeling van een integraal zorgaanbod op regionaal niveau, organisatie inrichten op zorgprocessen en doelgroepen, geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf en het meer ambulant aanbieden van zorg.

De belangrijkste bevindingen uit de ronde zijn:

De regio is voor ziekenhuizen een aansprekende en werkbare invalshoek om tot samenwerking en zorgvernieuwing te komen. De banden met andere zorgaanbieders in de regio worden in toenemende mate aangehaald waarbij diverse gezamenlijke projecten tot stand worden gebracht. Deze projecten richten zich met name op het gebied van verkeerde bed-problematiek, nazorg, ziekenhuisverplaatste zorg en facilitering van huisartsen.

Er worden echter ook hindernissen ervaren om tot samenwerking te komen. Bijvoorbeeld bij organisatorische en/of capaciteitsproblematiek bij andere zorgaanbieders is het moeilijk om tot samenwerking te realiseren.

Ziekenhuizen zijn huiverig om tot bestuurlijke integratie met anderssoortige zorgaanbieders te komen. Men acht dit vaak te complex. De neiging om tot bestuurlijke integratie met andere ziekenhuizen te komen bestaat echter wel. De drijfveren hiertoe bestaan met name uit het uitschakelen van concurrentie, het creëren van bestuurlijke rust en het gezamenlijk oppakken van ambities op het gebied van de topzorg.

Ziekenhuizen geven aan veel last te hebben van bureaucratische regelgeving. Bijvoorbeeld op het gebied van zorgvernieuwing, bouw en wachtlijstmiddelen worden de regels ondoorzichting geacht.

De lokale initiatieven zijn volgens veel ziekenhuizen aan een nieuwe impuls toe. Met name de aanwezige dynamiek in de regio's zou beter in de lokale initiatieven tot uitdrukking moeten komen.

Medisch specialisten participeren in toenemende mate in het management van ziekenhuizen.

Ziekenhuizen in de Randstad kampen vaak met personeelsproblemen. Vooral in de gespecialiseerde verpleegkundige beroepen is de spoeling dun. Ook ten aanzien van bepaalde medische beroepen blijkt het aanbod terug te lopen. Met name kinderartsen en Arts-assistenten zijn moeilijk te werven.

Automatisering vraagt veel energie van de ziekenhuizen. Er bestaat een sterke behoefte bij de ziekenhuizen tot meer standaardisatie in de systemen. De overheid zou hier een belangrijke rol kunnen spelen.


1. Inleiding.

Dit is het eindverslag van wat is gaan heten de «ronde langs de (middel-)grote ziekenhuizen. Deze ronde vond plaats gedurende de zomer van 1999. Er werden tijdens de ronde zo'n 25 ziekenhuizen (zie bijlage I) bezocht door medewerkers van het Ministerie van VWS die zich op deze wijze een beeld vormden van de ziekenhuiszorg in ons land. Dit rapport vormt hiervan de weerslag.

De ronde langs de (middel-)grote ziekenhuizen is een rechtstreeks gevolg van de in 1996 gehouden ronde langs de kleinere ziekenhuizen. Deze ronde vond plaats als gevolg van het feit dat het departement in toenemende mate werd geconfronteerd met kleinere ziekenhuizen die met ernstige problemen kampten op het gebied van continuïteit, financiën en kwaliteit. Een meer pro-actieve opstelling ten aanzien van de kleinere ziekenhuizen werd door het departement wenselijk geacht. In dat kader werd een ronde langs alle kleinere ziekenhuizen (< 250 bedden) uitgevoerd waarbij de stand van zaken bij deze ziekenhuizen in kaart werd gebracht. De bevindingen werden tezamen met aanbevelingen voor de kleinere ziekenhuizen in een beleidsbrief neergelegd die onder de kleinere ziekenhuizen werd verspreid. De beleidsbrief werd tevens aan de Vaste commissie voor VWS van de Tweede Kamer gezonden. De Vaste commissie heeft vervolgens in een algemeen overleg met de Minister van VWS over de betreffende brief van gedachten gewisseld. De Vaste commissie was hierbij zo geporteerd van het initiatief om ziekenhuizen vanuit het departement te bezoeken dat zij de Minister verzocht om ook een soortgelijke ronde langs (middel-)grote ziekenhuizen te organiseren. De Minister heeft hierop positief gereageerd.

In het voorjaar van 1999 is de organisatie van de bezoekronde langs de (middel-)grote ziekenhuizen ter hand genomen. Aangezien er, zoals bij de kleinere ziekenhuizen wel het geval was, vanuit beleidsmatig oogpunt geen concrete problematiek bij de (middel-)grote ziekenhuizen speelde is de ronde de volgende doelstellingen meegegeven:

Inzicht verkrijgen in:

ontwikkelingen die in de ziekenhuizen gaande zijn, c.q. waarmee zij worden geconfronteerd;

hoe zij hiermee omgaan;

de wijze waarop ziekenhuizen omgaan met/invulling geven aan het vigerende VWS-beleid op het terrein van de ziekenhuiszorg (zie box I);

het functioneren van ziekenhuizen in algemene zin.

Met de verkregen inzichten wordt beoogd input te genereren bij de verdere beleidsontwikkeling op het terrein van de ziekenhuiszorg.

Voor de ronde werd een gestructureerde aandachtspuntenlijst (bijlage II) ontworpen die als leidraad voor de gesprekken diende. De ronde was echter zodanig opgezet dat er veel ruimte was voor de ziekenhuizen om zelf invulling aan het programma te geven en om zelf gespreksonderwerpen aan te dragen, dan wel partijen van binnen en buiten het ziekenhuis aan tafel uit te nodigen.

Met het oog op de grotere rol die voor de zorgverzekeraars is voorzien bij de invulling en structurering van de zorg (zie box I) werden door VWS de regionaal dominante zorgverzekeraar en de regiovertegenwoordiger ook uitgenodigd om bij de gesprekken aanwezig te zijn.

Vanuit VWS waren minimaal 3 personen aanwezig waarbij er op de continuïteit in de teams werd gelet.

Box I : Het vigerende VWS-beleid in een notendop

Sturingsverantwoordelijkheid ligt primair bij veldpartijen in de regionale situatie. Eén verzekeraar heeft in deze regionale setting een coördinerende rol:

De overheid is verantwoordelijk voor het vaststellen van de kaders en de grote lijnen op financieel en inhoudelijk gebied. Het accent wordt echter verlegd van planning vooraf naar toetsing achteraf;

Toegankelijkheid tot essentiële zorg (het tweede compartiment) wordt via solidariteit gegarandeerd;

De aangeboden zorg is van goede kwaliteit;

Binnen het aanbod worden voldoende prikkels geboden om doelmatig te werken;

Het zorgaanbod is regionaal georganiseerd en afgestemd op de in de regio aanwezige doelgroepen;

Transparantie in de zorg is nodig, zowel vanwege het realiseren van samenhang en continuïteit in de zorg als vanwege verantwoording van het gepresteerde naar overheid en samenleving toe;

De aanwezigheid en toepassing van moderne communicatie- en informatietechnologie is een belangrijke voorwaarde voor transparantie;

De zorg wordt geïntegreerd aangeboden, waar dit kan zo dicht mogelijk bij de patiënt zijn/haar woon-/werkomgeving door:

deconcentratie van activiteiten rondom een ziekenhuiskern waar de hoog technologische en kapitaalintensieve infrastructuur voorhanden is;

substitutie van intra- naar trans- en extramuraal;

verschuiving van klinisch naar poliklinisch.


2. Bevindingen.


2.1 Algemeen.

Over het algemeen kan worden gesteld dat de ziekenhuizen veel werk hadden gemaakt van de werkbezoeken en dat deze plaatsvonden in een goede en open sfeer. De meeste ziekenhuisdirecties hadden voor de gesprekken medewerkers uit het ziekenhuis samengesteld. Vaak waren dit leden van de medische staf, verpleegkundig managers, OR-leden, directiesecretarissen, stafbureaumedewerkers, etc. Ook kwam het voor dat men andere partijen van buiten het ziekenhuis had uitgenodigd, zoals bijvoorbeeld een huisarts of een thuiszorgorganisatie. Toch waren er ook werkbezoeken waar alleen de ziekenhuisdirectie aan tafel zat.

In de meeste gevallen waren ook de regionale zorgverzekeraars en de regiovertegenwoordigers bij de gesprekken aanwezig.

Alle werkbezoeken werden besloten met een rondleiding door het ziekenhuis. Men maakte meestal van de gelegenheid gebruik om bouwkundige knelpunten aan de VWS-vertegenwoordiging te laten zien, dan wel de technische snufjes te demonstreren (MRI, CT-scan, IC-afdeling).


2.2 Regio

Ziekenhuis en andere zorgaanbieders.

«De regio leeft», dat beeld komt uit de ronde duidelijk naar voren. Alle bezochte ziekenhuizen zijn zich steeds meer bewust van de andere zorgaanbieders in hun omgeving en proberen het zorgaanbod in meer of mindere mate daarop af te stemmen, dan wel gezamenlijk nieuwe vormen van zorg tot ontwikkeling te brengen. De aard van de samenwerking en de mate van gestructureerdheid zijn zeer divers. In de meeste gevallen gaat het om projecten gericht op met name het verlichten van verkeerde-bed problematiek, nazorgprojecten, ziekenhuisverplaatste zorg en facilitering van huisartsen. Verderop in deze rapportage zal onder het hoofdstuk «zorgvernieuwing» meer inhoudelijk hierop worden ingegaan.

De motivatie van de ziekenhuizen tot samenwerking met andere zorgaanbieders is veelal tweeledig. Enerzijds kampt men met doorstromingsproblemen (verkeerde bed) waarvoor men door samenwerking oplossingen probeert te vinden, anderzijds is er een intrinsieke wens om tot betere afstemming van de zorg en om tot zorgvernieuwing te komen. Daarom zoekt men de andere zorgaanbieders in de regio op. Een aantal ziekenhuizen ziet voor zichzelf in die samenwerking een regiefunctie weggelegd.

Opvallend is dat de samenwerking meestal pragmatisch wordt vormgegeven. Men wil van onderop beginnen in de vorm van concrete projecten en de samenwerking zo verder uitbouwen. Over het Gorcumse model zijn de meeste ziekenhuizen dan ook niet bijster enthousiast. Men vindt het teveel top-down en bestuurlijk te complex om alle organisatie-onderdelen vanuit één punt aan te sturen.

Hier en daar zijn ziekenhuizen echter wel bezig om te kijken of een verregaande vorm van geformaliseerde bilaterale samenwerking en bestuurlijke integratie mogelijk is. Bijvoorbeeld een ziekenhuis en een thuiszorgorganisatie zijn op dit moment aan het onderzoeken of ze een holding kunnen vormen.

Lichtere vormen van samenwerking komen ook voor. Zo bestaan er bijvoorbeeld regionale samenwerkingsverbanden (in de praktijk vaak overlegorganen) van alle in de betreffende regio voorkomende zorgaanbieders van waaruit zorgvernieuwing en afstemming van zorg plaats dient te vinden.

Een kritische opmerking ten aanzien van het formaliseren van samenwerking in de vorm van een stichting betrof dat er dan allerlei BTW-verplichtingen tussen de samenwerkende partners zouden ontstaan die deze optie onaantrekkelijk zouden maken.

Een ander door de ziekenhuizen genoemd knelpunt bij de vormgeving van samenwerking is het feit dat sommige andere zorgaanbieders door interne problemen niet open staan hiervoor. Overigens geldt dat andersom ook. Eén ziekenhuis deelde mee door interne problemen de afgelopen tijd weinig aandacht te hebben geschonken aan de buitenwereld. Men wil dit nu weer gaan oppakken.

Een aantal ziekenhuizen vond dat de huisartsen nog te weinig georganiseerd zijn om een duidelijk aanspreekpunt voor samenwerking te zijn. Overigens waren er ook ziekenhuizen die op het niveau van de Districts Huisartsen Vereniging (DHV) en/of Huisartsengroep (HAGRO) uitstekend met de huisartsenberoepsgroep uit de voeten kunnen.

Veel werd er geklaagd over capaciteitsproblemen bij verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties. Dit werd als een belemmering voor samenwerking ervaren.

Een ander veel gehoord knelpunt voor samenwerking met andere aanbieders in het eerste compartiment betreft de RIO. Dit wordt als een bureaucratische hindermacht ervaren. Men heeft het gevoel de sturing over patiëntenstromen kwijt te zijn geraakt.

In dit verband werd overigens de gescheiden financieringssystemen van eerste en tweede compartiment ook als lastig ervaren bij de vormgeving van samenwerking.

Ziekenhuizen onderling.

In tegenstelling tot fusie met andere zorgaanbieders zijn ziekenhuizen wèl meer geneigd tot fusie dan wel zeer innige samenwerking met soortgenoten in hun omgeving. Enkele bezochte ziekenhuizen waren onlangs gefuseerd en waren eensluidend in hun motivatie voor fusie. Dit komt vooral neer op het doorbreken/uitschakelen van concurrentie tussen de ziekenhuizen, de wens om tot een bundeling van krachten te komen (bijvoorbeeld op het gebied van de topzorg waar met name de grootste ziekenhuizen duidelijke ambities hebben) en meer rust te creëren voor de ontwikkeling van de ziekenhuiszorg vanuit één centraal punt. Ook in andere ziekenhuizen kwamen deze motieven voor innige samenwerking naar voren (bijvoorbeeld in een regio waar met een regionale aanneemsom voor alle ziekenhuizen wordt gewerkt). Opvallend is dat concurrentie door de ziekenhuizen blijkbaar als contraproductief wordt ervaren.

Het samenwerken tussen ziekenhuizen op praktisch niveau betreft vooral het gezamenlijk inkopen en het gebruik maken van elkaars faciliteiten.

Grotere ziekenhuizen met een academisch ziekenhuis in de omgeving werken vooral met dat ziekenhuis samen op het gebied van opleiding, onderzoek en sturing van patiëntenstromen.

In sommige regio's bestaan geformaliseerde overlegorganen van de ziekenhuizen in de betreffende regio. Hierin wordt o.a. overlegd over samenwerking, taakverdeling, zorgvernieuwing, planningsvraagstukken en beleidsontwikkeling


2.3 Zorgvernieuwing.

Zoals hierboven is aangegeven is zorgvernieuwing vaak het object van samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Zorgvernieuwingsprojecten zijn er dan ook te vinden op diverse terreinen van samenwerking: verkeerde-bed problematiek, nazorg, ziekenhuis verplaatste zorg en facilitering van huisartsen.

De verkeerde bed-problematiek ervaren veel ziekenhuizen als een klemmend probleem. Daarom zijn zij er ook op gebrand om daar oplossingen voor te vinden. Vaak wordt er in dit verband samengewerkt met een verpleeghuis. De initiatieven variëren van het inrichten van een verpleeghuisachtige afdeling in het ziekenhuis tot het optuigen van een soort «wachtkamer-afdeling» in een verpleeghuis.

Initiatieven gericht op nazorg zijn er op het gebied van CVA, CARA, stoma's, diabetes en oncologie. Meestal wordt hier samengewerkt met huisartsen en/of thuiszorg.

Ziekenhuisverplaatste zorgprojecten zijn er bijvoorbeeld op het gebied van infuustoediening en complexe wondverzorging.

Facilitering van huisartsen door het ziekenhuis gebeurt op diverse plaatsen. Bijvoorbeeld in de vorm van beschikbaarstelling van diagnostische faciliteiten aan de huisartsen. Dit gaat vaak gepaard met elektronische datacommunicatie.

Verder komt het steeds vaker voor dat er huisartsenposten in het ziekenhuis worden geopend. Dit houdt ook verband met het feit dat EHBO-patiënten in toenemende mate zich direct bij de ziekenhuispoort melden in plaats van dat zij eerst naar de huisarts gaan. Dit vormt een toenemende belasting voor de ziekenhuizen. Met de huisartsenpost wordt de filter van de huisartsenzorg als het ware weer hersteld.

Verder kwam het voor dat het kantoor van de DHV in het ziekenhuis is gevestigd. Ook werd genoemd dat er gestructureerd overleg plaatsvindt tussen specialisten en huisartsen.

De bekostiging van zorgvernieuwingsprojecten wordt door de ziekenhuizen vaak als lastig ervaren. Naast de reeds eerder genoemde problemen met de financieringsschotten is naar hun mening nog teveel een gebondenheid aan de traditionele parameters waar zorgvernieuwing moeilijk in te passen is. Eventuele creativiteit wordt, zo zegt men, meestal door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) afgestraft. Ook met de nieuwe financieringsregelingen die op het gebied van zorgvernieuwing zijn getroffen kunnen de ziekenhuizen vaak maar moeilijk uit de voeten. Men vindt ze te bureaucratisch en te star. Dat neemt niet weg dat bij diverse projecten van deze regelingen gebruik wordt gemaakt.


2.4 Medisch Specialisten.

De voortgang van de lokale initiatieven staat op dit moment sterk in de belangstelling, zowel bij de ziekenhuizen als bij de medisch specialisten. De teneur van de opmerkingen was dat de lokale initiatieven sterk onder druk staan. Men is van mening dat de dynamiek er uit is (de druk op de zorg neemt toe terwijl er geen ruimte is voor groei/uitbreiding, met name ten gevolge van de bevriezing van de NDE) en dat er te weinig relatie meer is tussen prestatie en inkomen. Dit zou veel specialisten demotiveren op dit moment. De term «burn-out» werd in dit verband regelmatig genoemd. Er zou ook een gedragsverandering bemerkbaar zijn bij de specialisten ten gevolge van de lump-sum benadering. Men zou steeds meer gaan hechten aan een
36-urige werkweek en ook zou de productie hier en daar teruglopen. Dit is voor de ziekenhuizen echter onaantrekkelijk, gezien de gevolgen die dit kan hebben voor het ziekenhuisbudget. In sommige ziekenhuizen worden dan ook afspraken met de specialisten gemaakt dat er geen productiedaling zal plaatsvinden.

Ziekenhuizen zijn ook niet echt te spreken over het feit dat het CTG tariefscorrecties heeft toegestaan waardoor het voor sommige specialisten weer aantrekkelijk wordt om weer klassiek te gaan declareren en uit het lokaal initiatief te stappen.

Een ander knelpunt dat in verband met de lump-sum financiering naar voren werd gebracht is dat het in sommige ziekenhuizen niet meer lukt om extra arts-assistenten uit de lump-sum te financieren. De ziekenhuizen zouden in sommige gevallen deze kosten nu voor hun rekening nemen.

Ook werden soms kritische kanttekeningen geplaatst bij de kwaliteits- en zorgvernieuwingsprojecten die zijn afgesproken bij de lokale initiatieven. Hier zou in de praktijk weinig van terechtkomen. Aan de andere kant waren er ook ziekenhuizen die van mening waren dat de lokale initiatieven juist wel een impuls hadden gegeven aan zorgvernieuwing.

Ook de inkomensharmonisatie houdt de gemoederen bezig. In veel ziekenhuizen is dit nog niet echt bespreekbaar. Er zijn echter enkele ziekenhuizen/medische staven die al wel volledige harmonisatie hebben kunnen realiseren. Hier was de uitgangspositie trouwens vaak gunstig vanwege geringe inkomensverschillen tussen de specialisten. Volgens de betrokkenen is door de harmonisatie veel rust ontstaan waardoor de aandacht weer volop aan zaken als zorgvernieuwing kan worden besteed.

In veel ziekenhuizen wordt door de specialisten nagedacht over de vorming van een coöperatieve vereniging. In sommige ziekenhuizen functioneert die al. Er heerst echter nog al wat onduidelijkheid onder de specialisten of dit fiscaal allemaal wel kan.

Op het gebied van de managementparticipatie en de vormgeving van het GMSB zijn de ontwikkelingen positief te noemen. In veel ziekenhuizen zijn de specialisten op het hoogste niveau betrokken bij de strategische beleidsontwikkeling in het ziekenhuis. Meestal gaat de ontwikkeling van een ziekenhuisbeleidsplan ook gepaard met de ontwikkeling van een medisch beleidsplan die gezamenlijk een afgestemd geheel vormen.

Ook op operationeel zijn de medisch specialisten steeds meer betrokken bij de ziekenhuisorganisatie, vaak in de vorm duaal management ( samen met een verpleegkundig manager) van clusters/afdelingen (zie ook het volgende hoofdstuk «Organisatie»). In die gevallen waar specialisten structureel tijd dienen vrij te maken voor managementactiviteiten wordt dit vaak financieel gecompenseerd door het ziekenhuis. Als een lastig punt bij managementparticipatie van medisch specialisten werd nog genoemd dat het mandaat van de managende specialist vanuit zijn of haar achterban vaak niet geheel helder is.


2.5 Organisatie.

In bijna alle ziekenhuizen is een kantelingsproces gaande. De organisatie wordt daarbij meestal ingericht in resultaatverantwoordelijke clusters, geleid door een duaal management van medisch specialist en verpleegkundig manager. De clusters zijn meestal geformeerd rondom bepaalde categorieën zorgvragen. Daarmee is het een uiting van meer patiëntgerichte zorg.

Eén ziekenhuis koos duidelijk niet voor kanteling van de organisatie. Men is van mening dat de samenhang beter binnen de bestaande organisatiestructuur (klassiek afdelingen- en dienstenmodel) kan worden gerealiseerd.

Instellingen met meer locaties worden in organisatorische zin vaak als complexer ervaren. Daarnaast leiden deze ook vaker tot bemensingsproblematiek.

Bij het bezochte academische ziekenhuis ging men ook mee met de trend van fusie tussen het ziekenhuis en de medische faculteit. Als motieven voor deze fusie werden genoemd de grotere flexibiliteit, bundeling van financiële stromen en de mogelijkheid om patiëntenzorg, onderzoek en opleiding vanuit één punt aan te sturen.


2.6 Zorgvcrzekeraars.

De mate waarin zorgverzekeraars een inhoudelijke en regisserende rol spelen bij de vormgeving van de zorg in en rondom het ziekenhuis, zoals in het huidige sturingsconcept in het tweede compartiment is voorzien, varieert nog sterk. In de meeste ziekenhuizen wordt de betrokkenheid van de verzekeraar nog als vrij beperkt ervaren. Sommige ziekenhuizen zijn van mening dat de zorgverzekeraar ook niet geschikt is om inhoudelijk bij de zorg betrokken te zijn. Men zou naar hun mening slechts uit zijn op winstmaximalisatie. Ten aanzien van de ZN/KPZ regiovertegenwoordiging werd genoemd dat het lastig is afspraken te maken voor zoveel verzekeraars.

Uit de opmerkingen van de vertegenwoordigingen van de zorgverzekeraars blijkt dat ook zij in veel gevallen nog onwennig tegenover hun nieuwe rol staan. Klachten werden onder meer geuit

over het beperkte instrumentarium dat men ter beschikking heeft om te sturen. In dat verband werd opgemerkt dat men ook weinig invloed kon uitoefenen op de ontwikkeling van integrale zorg door de scheiding tussen eerste en tweede compartiment.

Er zijn echter ook regio's waar de verzekeraar volgens betrokkenen zeer actief bij de vormgeving van de zorg betrokken is. Dat blijkt onder meer uit het feit dat enkele zorgverzekeraars het initiatief hebben genomen om partijen met elkaar in gesprek te brengen. Ook zouden deze zorgverzekeraars bereid zijn om te investeren in zorgvernieuwingsprojecten, zelfs daar bewust risico voor willen dragen. In dat verband werd nog genoemd dat men vaak op de vingers wordt getikt door het College voor Zorgverzekeringen. Dit ervaart men als frustrerend.


2.7 Financiële aspecten.

Over de huidige budgetsystematiek zijn de meeste ziekenhuizen niet erg te spreken. Deze is volgens hen nog teveel gebaseerd op de traditionele parameters bed en opname, en daardoor niet stimulerend voor extramuralisering. Ook het strenge toezicht door het CTG vindt men verstikkend.

Het ziekenhuis dat met een aanneemsom werkt is daar erg blij mee. Betrokkenen zijn van mening dat hierdoor het keurslijf van de FB-systematiek wordt doorbroken.

Een andere klacht betreft het ontbreken van een duidelijke relatie tussen kosten en budgetparameters en de naar hun mening te lange afschrijvingstermijnen voor medische apparatuur. Verder werd genoemd dat de kosten van cytostatica en nieuwe dure geneesmiddelen te weinig in het budget tot uitdrukking komen. Algemene ziekenhuizen die veel topzorgfuncties in huis hebben zijn van mening dat ook dit te weinig in het budget wordt gecompenseerd. Het liefst zou men een aparte, open-eind, bekostiging van deze functies willen zien.

De ziekenhuizen zijn redelijk positief over de ontwikkeling van DBC's als grondslag voor bekostiging van de ziekenhuizen.


2.8 Personeel/werkdruk.

Met name de ziekenhuizen in Randstad en vlak daar omheen ervaren toenemende problemen met de personeelsvoorziening. Met name geldt dit voor de verpleegkundige beroepen. Maar ook de werving van andere functionarissen zou lastiger worden. In de perifere, meer rurale, gebieden van het land lijkt een grotere binding van het verpleegkundig personeel met het desbetreffende ziekenhuis (of streek) te zijn, waardoor er (nog) geen wervingsproblemen zijn.

Als oorzaak voor de wervingsproblemen wordt het negatieve imago van het verpleegkundig beroep gezien en de harde concurrentie vanuit de marktsector. Genoemd werd dat ook de farmaceutische industrie een sterke aantrekkingskracht op verpleegkundigen uitoefent. Voor de algemene ziekenhuizen zouden de academische ziekenhuizen overigens ook op personeelsgebied geduchte concurrenten zijn.

Met allerlei, soms ludieke, wervingsacties proberen de ziekenhuizen nog mensen binnen te krijgen. Het resultaat wordt echter over het algemeen als maar matig betiteld. Daar komt nog bij dat er volgens de ziekenhuizen door de invoering van de nieuwe opleidingsstructuur voor verpleegkundigen een dip is gekomen in het aantal verpleegkundigen dat voor de arbeidsmarkt beschikbaar komt. Over de duale variant werd overigens nog opgemerkt dat deze financieel onaantrekkelijk voor verpleegkunde-studenten zou zijn.

De ervaringen met Melkert-banen zijn over het algemeen niet gunstig. Men vindt dat men er veel in moet investeren. Ook zou het vaak voorkomen dat deze personen disfunctioneren ten gevolge van persoonlijke problematiek.

Eén ziekenhuis klaagde over het feit dat de verdeling van de Melkert-banen sinds kort door de gemeenten wordt geregeld en dat zij daardoor flink hebben moeten inleveren op het aantal Melkert-werkers.

De werkdruk wordt in de ziekenhuizen over het algemeen als hoog ervaren. Deze is volgens veel ziekenhuizen alleen nog maar toegenomen ten gevolge van de invoering van de flexwet en de 36 urige werkweek. De meeste ziekenhuizen zijn hier dan ook niet gelukkig mee.

Sommige ziekenhuizen kampen met een hoog ziekteverzuim. Steeds vaker komt het voor dat er specifiek verzuimbeleid wordt ingevoerd. Bijvoorbeeld in de vorm van training verzuimbegeleiding voor het middle-management, het aanstellen van een eigen ARBO-arts e.d.

Ook bij de werving van medisch personeel worden in toenemende mate problemen ervaren. Met name de, kleinere, perifere, ziekenhuizen hebben hier last van. Specialisten kiezen in toenemende mate voor grotere ziekenhuizen en grotere maatschappen. Niet alleen omdat dit uitdagender is, maar ook omdat men steeds minder bereid schijnt te zijn om diensten op inconveniënte uren te draaien.

Met name de werving van kinderartsen en ook neurologen en KNO-artsen is moeilijk. Op de salariseisen van kinderartsen heeft dit volgens de ziekenhuizen al een opdrijvend effect gehad. Men schat zo'n 20 procent.

Sommige ziekenhuizen zoeken hun toevlucht tot buitenlandse artsen, die in een enkel geval soms wekelijks worden ingevlogen. Het betreffende ziekenhuis beklaagde zich over de lange tijd die gemoeid is met het verkrijgen van een werkvergunning voor buitenlandse artsen.

Andere ziekenhuizen zien niets in buitenlandse artsen vanwege kwaliteits- en opleidingsverschillen.

Nagenoeg alle ziekenhuizen klagen dat het steeds moeilijker wordt om AGNIO's (Assistent Geneeskundigen Niet In Opleiding) aan te trekken. Dit is volgens hen het gevolg van een te beperkte instroom in de medische basisopleidingen.

Een toenemende druk op de medische beroepen is volgens de ziekenhuizen nog te verwachten door de feminisering van het medische beroep en de daarmee gepaard gaande wens tot meer part-time werken.

Veel ziekenhuizen zien heil in een grotere differentiatie in de waaier van medische beroepen, waardoor de opleidingsduur voor veel artsen korter kan worden. Ook van het Capaciteitsorgaan heeft men over het algemeen positieve verwachtingen.


2.9 Wachttijden/doorstroming.

Veel ziekenhuizen kampen met onaanvaardbaar lange wachtlijsten. Zij maken meestal gebruik van de wachtlijstmiddelen die ter bestrijding hiervan zijn vrijgemaakt, en vaak met goed resultaat. Er heerst echter veel onduidelijkheid over de verdeling van de wachtlijstmiddelen en de manier waarop deze dienen te worden aangewend. Een punt dat regelmatig werd genoemd is dat de wachtlijstmiddelen als «tijdelijk» worden gezien. Hierdoor is het naar de mening van de ziekenhuizen onmogelijk om extra specialisten en ander personeel aan te trekken. Volgens sommige ziekenhuizen zijn de wachtlijstmiddelen ook onvoldoende kostendekkend.

Een aantal ziekenhuizen constateert dat ook bij andere dan de «traditionele wachtlijstspecialismen» wachtlijsten gaan optreden, zoals bijvoorbeeld bij kindergeneeskunde, KNO en gynaecologie. Men wijt dit aan het complexer worden van de zorg.

Eén ziekenhuis ontwikkelt in samenwerking met de zorgverzekeraar een informatiesysteem ten behoeve van wachtlijstregistratie. Deze informatie wordt voor het publiek toegankelijk gemaakt.

De meeste bezochte ziekenhuizen kampen ook met uitstroomproblemen, hetgeen leidt tot de zogenoemde «verkeerde bed problematiek». De oorzaak is volgens de ziekenhuizen vooral gelegen in ernstige capaciteitsproblemen in de verpleeghuissector en in de thuiszorg.

Zoals eerder aangegeven zijn veel zorgvernieuwingsprojecten gericht op de aanpak van de verkeerde bed problematiek.


2.10 Planning en bouw.

Nagenoeg alle ziekenhuizen zijn van mening dat de regelgeving rondom bouw te bureaucratisch, te star en te traag is. Er zou meer flexibiliteit moeten komen om snel in te kunnen spelen op veranderende eisen aan de ziekenhuisinfrastructuur.

Een andere veelgehoorde klacht is dat er te weinig middelen beschikbaar worden gesteld voor bouw, mede in relatie tot de recente classificatie die door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen is gepleegd in het kader van de nieuwe meldingsregeling.

Een aantal van de bezochte ziekenhuizen worstelt reeds langere tijd met het ontwikkelen van nieuwbouwplannen, in enkele gevallen ook in het kader van «het ziekenhuis van de 21e eeuw». Vaak heeft dit te maken met interne en externe ontwikkelingen en veranderende inzichten waardoor nieuwbouwplannen ineens niet meer actueel blijken te zijn en men weer van voren af aan moet beginnen. Ook een wisseling van het management zou nog wel eens aanleiding geven tot wijziging van bouwplannen.


2.11 Informatiesystemen.

Alle bezochte ziekenhuizen beschikken over een informatiesysteem. De prestaties daarvan variëren echter per ziekenhuis. In veel ziekenhuizen is men al behoorlijk ver met de aanwending van het informatiesysteem bij aanvragen en terugrapporteren van onderzoek, medicijnverstrekking, patiëntenlogistiek, protocollering etc. Ook elektronische communicatie met andere zorgaanbieders in de regio, met name huisartsen, en met de zorgverzekeraars is in veel gevallen mogelijk. In enkele regio's wordt de automatisering regionaal opgepakt.

Een volledig geautomatiseerd patiëntendossier bestaat nog nergens.

Veel ziekenhuizen noemden de ontwikkelingen rondom automatisering problematisch. Ten eerste zijn zij van mening dat er vrij weinig te kiezen is in de markt. Bovendien zou de prijs/prestatieverhouding vaak te wensen overlaten. Regelmatig kwam naar voren dat een meer sturende invloed van de overheid gewenst is zodat er meer standaardisatie plaatsvindt.

Een ander lastig punt rondom automatisering is dat het veel van de organisatie vraagt. Allerlei processen en procedures moeten goed/opnieuw worden doordacht en gestandaardiseerd alvorens zij kunnen worden geautomatiseerd.


2.12 Overig.

Derde compartiment.

De mate waarin ziekenhuizen ambities hebben om in de derde compartimentszorg actief te zijn varieert. Sommige ziekenhuizen zouden erg graag ook hierin dingen willen doen. Met name de ontwikkelingen rondom de ARBO-zorg volgen zij in dit verband met grote belangstelling.

Er zijn echter ook ziekenhuizen die van mening zijn dat zij het al druk genoeg hebben met de reguliere zorg en willen het derde compartiment voorlopig laten voor wat het is.

Farmacie.

Veel ziekenhuizen zijn zoals eerder vermeld van mening dat de kosten van met name nieuwe geneesmiddelen en cytostatica de pan uitrijzen en onvoldoende gecompenseerd worden in het budget.

Men is over het algemeen positief over het ontwikkelen van FTTO, maar ziet dit in eerste instantie meer als een kwaliteitsinstrument dan als een instrument voor kostenbeheersing.

Over poliklinische budgettering van geneesmiddelen is men vaak minder enthousiast. Men is bang dat het tot afwentelingsgedrag zal leiden.

Medische technologie.

Nagenoeg alle ziekenhuizen beschikken over een CT-Scan. Er is echter sprake van een sterke drive om ook nieuwste ontwikkelingen in huis te halen, zoals bijvoorbeeld een MRI of een spiraal-CT. In dit verband worden ook de lange afschrijvingstermijnen van apparatuur als bezwaarlijk genoemd.

Consumentisme/juridisering.

Een aantal ziekenhuizen noemde het toenemende consumentisme en de juridisering een groeiende belasting. Patiënten worden veeleisender hetgeen meer tijd en aandacht vraagt. En als er eens iets niet goed gaat dat worden steeds vaker juridische stappen ondernomen die eveneens voor het ziekenhuis tijdrovend en kostenopdrijvend zijn.

Tenslotte komt het steeds vaker voor dat patiënten niet op hun afspraak verschijnen. Op sommige poliklinieken schijnt al 18 procent van de afspraken gemist te worden.


3. Conclusies

De regio is een bruikbare invalshoek om een samenhangend zorgaanbod te realiseren.

Ziekenhuizen hebben een voorkeur om de samenwerking met andersoortige zorgaanbieders pragmatisch en bottom-up vorm te geven.

Ziekenhuizen hebben de neiging om concurrentie met andere ziekenhuizen uit te schakelen en er is sprake van een sterke tendens naar samenwerking in de vorm van fusie.

De lokale initiatieven staan onder toenemende druk.

Managementparticipatie door medisch-specialisten raakt steeds meer ingeburgerd.

Nagenoeg alle ziekenhuizen hebben gekozen voor kanteling van de organisatie.

Zorgvernieuwingsprocessen zijn deels ideëel, deels uit nood geboren.

De financiële regelingen rondom zorgvernieuwing worden door de ziekenhuizen als «ondoorzichtig» en bureaucratisch ervaren.

De huidige butgetteringssystematiek voor ziekenhuizen wordt door de ziekenhuizen ervaren als onvoldoende toegesneden op de huidige dynamiek in de ziekenhuiswereld, alsmede op zorgvernieuwingsprocessen.

Wervingproblemen ten aanzien van verpleegkundig personeel zijn voornamelijk in de Randstad geconcentreerd.

Medisch specialisten hebben een voorkeur voor het werken in grotere maatschappen, c.q. ziekenhuisorganisaties.

Er is een sterke behoefte aan standaardisatie op landelijk niveau op het gebied van automatisering in de ziekenhuizen.

Bijlage I : De bezochte ziekenhuizen.

Martiniziekenhuis, Groningen;

De Tjongerschans, Heerenveen;

Wilhelminaziekenhuis, Assen;

Deventer Ziekenhuis, Deventer;

Twenteborg Ziekenhuis, Almelo;

Isala Klinieken, Zwolle;

Academische Ziekenhuis Nijmegen, Nijmegen;

Slingelandziekenhuis, Doetinchem;

Ysselmeerziekenhuis, Emmeloord;

Eemlandziekenhuis, Amersfoort;

BovenIJziekenhuis, Amsterdam;

Ziekenhuis Gooi-Noord, Blaricum;

Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk;

Westfries Gasthuis, Hoorn;

Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag;

Sint Franciscusziekenhuis, Rotterdam;

Rijnlandziekenhuis, Leiderdorp;

Albert Schweitzerziekenhuis, Dordrecht;

Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen;

Bosch Medicentrum, Den Bosch;

St. Franciscusziekenhuis, Roosendaal;

St. Elisabethziekenhuis, Tilburg;

Catharinaziekenhuis, Eindhoven;

Atrium Heerlen, Heerlen;

Laurentiusziekenhuis, Roermond.

Bijlage II : De aandachtspuntenlijst.
Onderwerpen voor semi-gestructureerde vraaggesprekken Missie/Visie
Missie ziekenhuis;

Visie over de rol en functie van het ziekenhuis in het zorgaanbod;

Beleidsplan.

Management

Wisselwerking management en medische staf; betrokkenheid, afstemming, inspraak.

Positie specialist in het ziekenhuis.

Structurering van beleidsprocessen

Beleids- en bedrijfsprocessen;

Protocollen; welke activiteiten zijn ondernomen?

Samenwerking

Samenwerkingsrelaties met andere ziekenhuizen en andere zorginstellingen;

Afstemming over het zorgaanbod, doorverwijzing en consultatie;

Wisselwerking huisarts en specialist;

Brugmaatschappen.

Zorgontwikkeling

Technologische ontwikkelingen;

Regionale samenwerking;

Transmurale zorg;

Traumazorg;

Kanteling van het zorgproces.

Wachtlijsten

Wachtlijstenbeleid;

Wachtlijstenregistratie;

Deelname NZI-registratie ja/nee?;

Beroep op de extra gelden gedaan? (wat is de rol van de verzekeraar hierin)
.

Transparantie/Informatisering

Electronisch informatie-uitwisseling;

Electronisch patiëntendossier;

Automatiseringscursussen;

Koppeling met ander zorgaanbieders?;

Privacy-aspect.

Werkdruk

Ontwikkeling werkdruk;

Stimulering deeltijdwerk voor medisch personeel;

Opleidingen;

Werkoverleg;

Werving (op welk vlak ondervindt het ziekenhuis problemen, hoe wordt dit ondervangen).

Ziekteverzuim

Ziekteverzuimbeleid;

Arbeidsomstandigheden en arbeidsvoorwaarden.

Toekomstperspectief

Meerjarenafspraken;

Bouw en bedrijfsvoering (financiën);

Core bussiness;

Millennium;

Lange Termijn Huisvestingsplan.

Copyright Tweede Kamer der Staten Generaal

Deel: ' Brief VenWs over het verslag ronde grotere ziekenhuizen '




Lees ook