CDA

: Nieuws : Discussievoorstel Gezondheidszorg

Discussievoorstel Gezondheidszorg

Voorwoord

In deze notitie werkt de CDA Tweede Kamerfractie een voorstel uit tot het meer centraal stellen van de mens in de gezondheidszorg. Er is behoefte aan een wenkend perspectief om richting te geven aan het proces van veranderingen.

Vanuit de vaste waarde van een verantwoordelijke samenleving is gekeken naar de knelpunten in de gezondheidszorg en bij het zoeken naar nieuwe wegen is consequent geredeneerd vanuit de positie van de degene die zorg nodig heeft. Daaruit komt een andere verdeling van verantwoordelijkheden naar voren die het mogelijk maakt dat zorgvragers, zorgaanbieders, verzekeraars en overheden invulling kunnen geven aan een vitaal stelsel van gezondheidszorg in ons land.

Deze notitie is geen blauwdruk. Op hoofdlijnen worden keuzen gepresenteerd die het zelforganiserend vermogen van de samenleving kunnen versterken. Nagegaan is of een dergelijk perspectief in de toekomst uitvoerbaar kan zijn.
Op sommige punten is nadere studie nodig, waar wij graag toe uitnodigen.

De CDA-fractie wil op deze wijze een bijdrage leveren aan de discussie over de toekomst van de gezondheidszorg binnen en buiten het CDA. Die discussie is nodig om er voor te zorgen dat iedereen op gelijkwaardige wijze van goede zorg verzekerd is en blijft in een wereld waar steeds meer grenzen wegvallen.

CDA-Tweede Kamerfractie
September 1999

dhr. mr. J.G. de Hoop Scheffer
fractievoorzitter

mw. drs. L.H.J.M. Dankers
voorzitter fractiecommissie VWS

Inleiding

De gezondheidszorg in ons land staat de laatste jaren steeds vaker op de politieke agenda. De knelpunten zijn bekend: wachtlijsten, te hoge werkdruk, honoraria van specialisten en apothekers en de vrees dat de kosten de pan uit zullen rijzen vanwege de komende vergrijzing. Je zou haast vergeten dat er ook heel veel goeds is bereikt in diezelfde gezondheidszorg. Dankzij de ontwikkeling van de medische wetenschap kunnen we veel ziekten genezen of ondanks een ziekte een goede kwaliteit van leven behouden. Dankzij de ontwikkelingen in de technologie hebben we hulpmiddelen ter beschikking waarmee mensen met een chronische ziekte of beperkingen normaal kunnen functioneren in de samenleving. Ook is de gezondheidszorg een bedrijfstak die werk biedt aan velen en daardoor bijdraagt aan de groei van onze economie en de inkomsten van de overheid.

Regelmatig komen geluiden naar voren dat de zorg onbetaalbaar wordt, omdat de medische behandelingen en medicijnen zo duur zijn geworden. Of vanwege de aanpassing van een woning voor iemand met complexe handicaps. Maar die redenering klopt niet. De welvaart in ons land is op alle gebieden enorm gestegen. De gezondheidszorg is relatief niet duurder geworden dan bijvoorbeeld een auto, een fiets of een pak melk. De kosten van de gezondheidszorg zullen inderdaad stijgen: om de opgelopen achterstanden weg te werken, omdat medisch-technologisch steeds meer kan en omdat er inderdaad met het oog op de vergrijzing een groter beroep op zorg zal worden gedaan.
Het is zaak om met elkaar te bewaken dat over 15 tot 20 jaar de gezondheidszorg nog altijd de goede kwaliteit kan bieden die bereikt is, dat die kwaliteit zich steeds verder kan ontwikkelen en dat de gezondheidszorg voor iedereen bereikbaar blijft. In een aantal publicaties heeft het CDA neergelegd hoe de moderne samenleving kansen kan benutten om vaste waarden te behouden 1. De gezondheidszorg behoort tot de sociale grondrechten van ieder mens. De menselijke maat in de gezondheidszorg dreigt verloren te gaan als gevolg van toenemende schaarste, toenemende bureaucratie, anonieme grootschaligheid en doorgeschoten efficiencynormen. Die ontwikkeling willen wij keren.
Er moet ruimte zijn voor mensen om naar menselijke maat te handelen en behandeld te worden. De wachtlijsten moeten weg en de keuzevrijheid moet worden hersteld. Veel knelpunten zijn naar onze mening te wijten aan een steeds verdergaand ingrijpen door de overheid. De gezondheidszorg glijdt af van een verzorgingsstaat naar staatsverzorging, waarbinnen talenten van mensen om hun eigen creativiteit en verantwoordelijkheid in te zetten worden gesmoord.

De oorzaak is voornamelijk te vinden in het feit dat de overheid de laatste decennia steeds meer instrumenten van kostenbeheersing is gaan inzetten om de gezondheidszorg betaalbaar te houden voor mensen met een smalle beurs. Het is voor iedereen het prettigs wanneer men in het eigen inkomen kan voorzien en van dat inkomen kan betalen wat men nodig heeft. In de tijd dat de sociale zekerheid in ons land werd opgebouwd zijn daarom instrumenten ontwikkeld om langs indirecte weg te bevorderen dat mensen met een smalle beurs voldoende besteedbaar inkomen hadden om dat ook te kunnen doen. Tal van reparaties leidden tot evenzovele inkomensafhankelijke regelingen.

Die instrumenten zijn niet meer afgestemd op de moderne welvaartsmaatschappij.
Hooggespecialiseerde producten zijn kostbaar geworden, de individualisering in de sociale zekerheid begint een feit te worden en de globalisering van de economie en het verdwijnen van grenzen binnen Europa hebben effect op de nationale regelgeving. Uit allerlei studies over armoede (zichtbare en onzichtbare) is vast komen te staan dat onder andere de kosten van de gezondheidszorg te zwaar drukken op het besteedbaar inkomen van mensen die zorg nodig hebben.

Tegelijkertijd heeft de kostenbeheersing en het steeds ingrijpender aansturen door de overheid van het zorgaanbod tot gevolg gehad dat er veel te lange wachttijden zijn ontstaan en dat er veel te weinig flexibiliteit is om dynamisch in te kunnen spelen op veranderende behoeften en mogelijkheden in de samenleving.

Op andere terreinen van overheidsbeleid is het roer al omgegooid. Dat dit ook nodig is in de gezondheidszorg is al langer duidelijk, maar er wordt geaarzeld over de richting. Meer rekening houden met de vraag wil iedereen, maar kan dat in een systeem waar het aanbod zo strak wordt gereguleerd? Wij denken van niet. De overheid moet meer ruimte bieden aan de samenleving zelf.

Het is bekend dat het CDA geen keuze maakt tussen enkel markt of overheid als het gaat over ordeningsvragen. Tussen individu en staat bevindt zich een kleurrijke schakering van allerlei maatschappelijke verbanden en organisaties, die naar de mening van het CDA zeer wel in staat zijn om in eigen verantwoordelijkheid taken die ook van publiek belang zijn op te pakken en uit te voeren. Wij noemen dat zelfsturing door maatschappelijke organisaties. Wij vinden het een taak van de overheid om dat zelfregulerend vermogen van de samenleving te versterken, en daarop de instrumenten van overheidsbeleid af te stemmen. Vanuit die optiek hebben wij naar de organisatie en verzekering van de gezondheidszorg gekeken.

De resultaten van dit denkproces hebben wij in deze notitie neergelegd. In de bijlagen is een aantal onderdelen van de uitvoeringspraktijk nader uitgewerkt.

I. Naar een andere benaderingswijze

Het knelt steeds meer
De afgelopen jaren is er sprake van een toenemend aantal knelpunten in de zorg: groeiende wachtlijsten, geen of onvoldoende thuiszorg en verschraling van de zorg voor mensen die in instellingen verblijven. Ook daalde het imago van het beroep in de verpleging en verzorging zodanig dat mede daardoor personeelstekorten zijn ontstaan. Nu de politiek onder druk van de publieke opinie meer geld op tafel legt, blijken bureaucratie en regelgeving naast een te beperkte opleidingscapaciteit blokkades om het extra geld snel om te zetten in extra zorg. Tot voor kort werd bovendien algemeen verondersteld dat iedereen van zorg verzekerd was omdat de kosten via verzekeringen werden gedekt. De gang van zaken in de zorg begint echter meer en meer het karakter van een overheidsvoorziening te krijgen.

Naar 2 soorten patiënten?
In de curatieve zorg (o.a. de ziekenhuizen) is al enkele keren een discussie gevoerd over voorrangszorg: over het geven van voorrang aan mensen met een betaalde baan om de schade van ziekte en arbeidsongeschiktheid voor het bedrijfsleven te beperken. Of aan mensen die er extra voor willen betalen, om dan die inkomsten aan alle patiënten ten goede te laten komen. Althans, dat is het argument. Deze discussie raakt ons stelsel van gezondheidszorg in het hart. Wij kenden in Nederland tot op heden immers geen tweedeling in de zorg. Iedereen die ziek is, of behandeling nodig heeft, krijgt die ook. We hebben in de ziekenhuizen wel de mogelijkheid om via een aanvullende verzekering in luxere kamers te verblijven, maar de volgorde van de behandelingen wordt door de urgentie bepaald. Dat hoort ook zo te blijven. Het CDA vindt het niet wenselijk dat er twee circuits van ziekenhuizen naast elkaar ontstaan: privé-klinieken, waar behandelingen worden betaald door het bedrijfsleven of door mensen (of hun verzekeraar) met genoeg geld, met daarnaast ziekenhuizen van overheidswege voor de overige mensen in ons land. Wie in Engeland of Amerika het verschil in wachttijden en kwaliteit tussen beide categorieën heeft gezien, zal dit in ons land niet willen als toekomstbeeld van de curatieve zorg. Het is dus zaak dat in ons huidige stelsel zodanig orde op zaken wordt gesteld dat de behandeltijd voor iedereen acceptabel is. Dit ter voorkoming van initiatieven om wachtlijsten te omzeilen. Daarvoor zal meer moeten gebeuren dan alleen maar de mooie woorden uitspreken dat wij geen tweedeling willen. Ook zal het niet helpen om een weg in te slaan waarbij alles wordt verboden wat niet expliciet van rijkswege is toegestaan. Het zal immers altijd zo zijn dat waar voldoende geld beschikbaar is, naar het buitenland kan worden uitgeweken. Het CDA wil dat de gezondheidszorg in Nederland zodanig voor iedereen beschikbaar is dat men zich daartoe niet genoodzaakt hoeft te voelen.

Nog verzorging als die nodig is?
Het beeld van een overheidsvoorziening in plaats van een verzekering is in de care, de verpleging en verzorging, nog duidelijker aanwezig. In die sectoren is de situatie schrijnend. De rekening van de te beperkte groei van het budget voor de zorg is komen te liggen bij degenen die zijn aangewezen op langdurige zorg. Ouderen, mensen met een handicap, chronisch zieken en hun naasten. Zij werden getroffen door uit de hand lopende wachtlijsten en wachttijden, met afnemende aandacht in de instellingen waarin zij verblijven en met veel hoge eigen bijdragen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat in de afgelopen kabinetsperiode mensen kwamen demonstreren op het Plein in Den Haag die dat nog nooit eerder hadden gedaan: bewonerscomités van verzorgingshuizen, mensen met een verstandelijke handicap, hun verzorgers en betrokken familieleden en patiëntenorganisaties. Zij zijn de wachtlijsten, die tot mensonwaardige situaties leiden, beu. En het gaat hen om de kwaliteit van het leven binnen de tehuizen. Dat betreft zowel de bewoners die de last van de verschraling moeten dragen als de mensen die voor hen zorgen. Want die kozen het beroep omdat zij zich voor hun medemens willen inzetten, terwijl ze in de praktijk nauwelijks meer in staat zijn om aandacht te schenken aan de mensen. Een praatje met een bewoner geldt immers niet als output in het economisch nutsdenken van vandaag de dag. In de thuiszorg, ook onderdeel van de caresectoren, is het niet anders. Vrijwel iedereen kent in zijn of haar omgeving wel iemand die te lang moet wachten voordat er hulp komt, of minder hulp krijgt dan is voorgeschreven. Gelukkig zijn er nog vaak familieleden, vrienden en buren die bijspringen en als mantelzorger opkomen voor degenen die zorg nodig hebben. Maar regelmatig raken ook zij overbelast omdat ze teveel zorg moeten verlenen naast hun normale werkzaamheden.

Het moge duidelijk zijn dat dit niet kan worden toegestaan in een welvarend land als Nederland. De kwaliteit van onze samenleving is niet alleen af te meten aan de groei van de economie en de ontwikkeling van de technologie. De wijze waarop wij als samenleving omgaan met mensen die op zorg van anderen zijn aangewezen is een even belangrijke graadmeter. De situatie in de care raakt aan de grenzen van wat wij als CDA in ons beginsel van gerechtigheid verantwoord achten. De ouderenbonden hebben gelijk dat het twee voor twaalf is, omdat anders de achterstand zo groot wordt dat deze binnen overzichtelijke termijnen niet meer is weg te werken.

Hoe zit het met de ziektekostenverzekeringen?
Tenslotte neemt ook het aantal knelpunten toe in de verzekering tegen ziektekosten. Wij kennen naast de AWBZ (de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten die voor niet of nauwelijks verzekerbare risicos in het leven is geroepen) het ziekenfonds voor werknemers tot aan een bepaalde salarisgrens en particuliere verzekeringen. Ook zijn er speciale ambtenarenregelingen. Door allerlei ingrepen en veranderingen gedurende een lange reeks van jaren is er een scala aan voorbeelden ontstaan waardoor mensen ongerechtvaardigd meer of juist minder premie voor hun ziektekosten moeten betalen dan mensen met een vergelijkbaar inkomen. Dat komt omdat in de ziekenfondswet alleen naar het inkomen uit arbeid wordt gekeken. En omdat in particuliere verzekeringen (nominale) premie moet worden betaald voor de partner zonder betaalde baan en de kinderen terwijl dit in het ziekenfonds niet zo is. Dus ook op het terrein van financiering van de gezondheidszorg moeten keuzes worden gemaakt. Dat heeft overigens al jarenlang tot verhitte debatten geleid, echter zonder resultaat. Ook de paarse coalitie heeft in het tweede regeerakkoord opgeschreven dat geen knopen worden doorgehakt vanwege de verschillen van opvatting over de toekomst van het verzekeringsstelsel. Maar we kunnen niet blijven uitstellen. Het kan niet zo zijn dat steeds weer groepen mensen heen en weer gestuurd blijven worden tussen de verschillende soorten verzekeringen. Zeker naarmate meer eigen verantwoordelijkheid van mensen wordt verwacht, hebben zij er ook recht op om te weten wat hen te wachten staat.

Ligt het aan het stelsel?
Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg kenmerkt zich van oudsher door aanbodregulering.
Weliswaar worden de kosten van de zorg grotendeels betaald uit verzekeringspremies (AWBZ en ziektekostenverzekeringen), maar de uitgaven van de zorg zijn gebudgetteerd en de instellingen die professionele zorg verlenen worden gesubsidieerd. Al gedurende een aantal jaren heeft de groei van het aanbod geen gelijke tred gehouden met de groei van de vraag, met zojuist genoemde gevolgen van dien. Bij dit alles neemt de bureaucratie en regelgeving almaar toe.

Uit enquêtes blijkt dat de gemiddelde Nederlander in toenemende mate twijfelt of hij of zij zelf nog wel van zorg verzekerd is wanneer men die nodig zal hebben. Ook blijkt dat mensen bereid zijn meer te betalen voor de zorg. Maar dan wil men er wel van verzekerd zijn dat het geld aan meer en betere wordt zorg gegeven, en niet aan nog meer bureaucratie en administratieve lastendruk.

Ook sociale partners willen meedenken in het oplossen van knelpunten omdat de spanning tussen sociale zekerheid en gezondheidszorg toeneemt. Zij hebben daar ook geld voor over omdat de schade in het bedrijfsleven groot is als gevolg van onnodig ziekteverzuim door de wachtlijsten.
Hier wreekt zich het feit dat de reguliere zorg zich nooit op preventieve zorg in relatie tot arbeid heeft mogen richten. Met dat soort factoren werd in de overheidsplanning van de capaciteit en de erkenning van wat wel en niet mocht in de gezondheidszorg geen rekening gehouden. Binnen de beleidssectoren (enerzijds sociale zaken en anderzijds volksgezondheid) is te lang langs elkaar heengewerkt.

Er zijn de laatste jaren vele onderzoeken gedaan en studies verricht. Ook is de ene taskforce na het andere platform in het leven geroepen om de vele knelpunten aan te pakken. Naar de mening van de CDA-fractie kan niet meer volstaan worden met maatregelen die vallen in de categorie pappen en nathouden. Zo houden bijvoorbeeld de moderniseringsplannen van de AWBZ het huidige aanbodregulerende stelsel volledig in stand.
Hoewel de ambitie daarvan is dat er meer vraaggericht wordt gewerkt, staat de mens niet echt centraal en doemt een beeld op van toenemende bureaucratie.

Er is behoefte aan een visie voor de verdere toekomst, waarin ons stelsel van gezondheidszorg weer een gezond onderdeel is van onze sociale zekerheid en waarbij mensen weer het veilige gevoel hebben dat zij geholpen worden als zij er aan toe zijn. De CDA-fractie heeft zich hierover beraden vanuit haar voorkeur voor een samenleving waarbinnen tussen markt en overheid ruimte is voor burgers en hun organisaties om zelfsturend uitvoering te geven aan maatschappelijke taken. Daarbij is consequent geredeneerd vanuit de positie van degene om wie het allemaal draait: de cliënt, de patiënt, de bewoner van een instelling.

Basiswaarden koesteren
Nadenken over de toekomst van de organisatie en de financiering van de zorg moet beginnen met het vastleggen van de uitgangspunten op grond waarvan keuzes worden gemaakt. Onderstaand de basiswaarden die wij als CDA willen koesteren.

Gezondheidszorg zonder schaarste
Het CDA streeft naar een samenleving van gelijkwaardige behandeling van iedereen. Dat houdt in dat mensen die niet op eigen kracht kunnen deelnemen omdat ze ziek zijn of een handicap hebben kunnen rekenen op hulp. Als men kan genezen moet men zo snel mogelijk het normale leven weer kunnen oppakken. Zijn er blijvende beperkingen, dan moet de ondersteuning zodanig zijn dat iemand zichzelf zoveel als mogelijk is kan ontplooien. Mensen met een handicap, ouderen en chronisch zieken hebben er recht op om midden in onze samenleving te staan en aan het maatschappelijk leven deel te nemen.

Dit betekent dat wachtlijsten uit den boze zijn. Althans, wanneer een redelijke termijn wordt overschreden. Het is in ziekenhuizen onmogelijk om te zorgen dat elke noodzakelijke operatie binnen enkele dagen kan worden uitgevoerd. Dat zou betekenen dat er een enorme overcapaciteit moet worden gecreëerd die zich niet verhoudt tot het zorgvuldig omgaan met premiegefinancierde middelen. De normen voor het wachten die moeten worden vastgesteld dienen zich echter niet te beperken tot het medisch verantwoord zijn van uitstel, maar tevens rekening te houden met sociale factoren. Dat betreft niet alleen mensen met betaalde banen, het betreft iedereen die als gevolg van ziekte behandeld moet worden. Wanneer bijvoorbeeld een oudere een jaar moet wachten op een heupoperatie, dan is dat een grote sociale schade. Betrokkene zal zich vanwege de pijn en beperkte mobiliteit terug moeten trekken uit allerlei maatschappelijke activiteiten, en raakt daardoor in een isolement. Het is bovendien maar de vraag of iemand na operatie en revalidatie in staat is om op eigen kracht weer alles op te pakken. Ook de psychische belasting van mensen kan te groot worden. Als men een levensbedreigende ziekte heeft, en moet vechten tegen de angst van het niet overleven, is het een zware last voor de patiënt en zijn of haar naasten om telkens weer wekenlang, soms maanden, te moeten wachten op de volgende afspraak.
Kortere doorlooptijden in de curatieve sector zijn overigens ook van belang voor de kostenbeheersing in de zorgsector zelf. Gedurende de wachttijd zal er immers sprake zijn van extra medicijngebruik en extra bezoeken aan hulpverleners. Overbodige kosten dus wanneer men efficiënt vanaf het eerste contact verder geholpen wordt.

In de verzorgingssectoren zijn te lange wachtlijsten uit den boze vanwege de principiële gelijkwaardigheid van ieder mens. Het gaat niet aan om juist de zwakkeren in onze samenleving te laten lijden onder de druk van de kostenbeheersing. En juist op dit punt hebben overheid en politiek gefaald. Op 1 juni 1999 reikten de gezamenlijke ouderenbonden de cijfers over de wachtenden in de ouderenzorg nog eens aan:

Circa 23.000 wachtenden op thuiszorg, en 55% van de mensen die wel zorg krijgen worden gerantsoeneerd;

Circa 20.000 ouderen wachten op een plaats in een verzorgingshuis;

Circa 8.300 ouderen wachten op een plaats in een verpleeghuis. Al zou er sprake zijn van dubbeltellingen, aan veel te veel mensen wordt zorg onthouden waartoe men is geïndiceerd. Zorg dus, waarvan een onafhankelijke beoordelingscommissie heeft vastgesteld dat iemand die nodig heeft.

In de gehandicaptensector zijn wachttijden van 5 jaar of langer niet vreemd. Ouders van kinderen met een verstandelijke handicap moeten jarenlang wachten op een plek die past bij hun kind. Zelfs als ze een leven lang zelf voor hun kind gezorgd hebben, hun kind inmiddels 30 of 40 jaar oud is, en de zorg moeten opgeven vanwege ziekte van henzelf, dan nog is er de boodschap het kan nog wel enkele jaren duren.

Weg met de wachtlijsten blijft dus prioriteit nummer één, ook bij tegenvallende cijfers of begrotingsoverschrijdingen elders. Op dit punt moeten wij de waarde van onze samenleving tonen. Dit houdt naast alle andere maatregelen in dat de capaciteit van de opleidingen stevig moet worden uitgebreid. Immers in vrijwel alle beroepen in de zorg, van verzorgenden tot de hoogst opgeleide verpleegkundigen, van huisartsen tot specialisten, worden tekorten op de arbeidsmarkt voorzien.
Aandacht voor elkaar is noodzakelijk In de ouderennota Respect van het wetenschappelijk instituut voor het CDA is een beschrijving opgenomen van de ontwikkelingen in onze samenleving waardoor ouderen zich aan de kant gezet voelen, gemarginaliseerd zijn.
Hetzelfde geldt voor mensen met een handicap of een chronische ziekte. Met hen wordt amper rekening gehouden, ze voelen zich als object behandeld. Zij hebben niet of nauwelijks toegang tot de arbeidsmarkt en juist in de voorzieningen die op hen zijn gericht, zijn de tekorten de laatste jaren gigantisch toegenomen. In genoemd rapport is het begrip respect en wederkerigheid gebruikt, een juiste weergave van waar het aan ontbreekt in de zorg. Men voelt zich behandeld als een geval, niet als mens die naast de technisch noodzakelijke operatie ook aandacht behoeft voor de persoonlijke angsten en zorgen. En als men in een verpleegtehuis urenlang moet wachten voordat men wordt verschoond, voelt men zich onteerd en in de menselijke waarde aangetast. Geen wonder ook dat steeds minder mensen kiezen voor een beroep in de verzorging of verpleging. Men kiest daarvoor omdat men medemensen wil helpen, en het gaat de werkenden in de zorg aan het hart wanneer ze dag in dag uit moeten zien gebeuren dat mensen te weinig aandacht krijgen of aan hun lot worden overgelaten. In de drang naar efficiency en doelmatigheid is men doorgeschoten naar meetbare productieve elementen, die bestaan uit te verrichten handelingen van medische of ondersteunende aard. Zaken als even een kort gesprek met de patiënt om hem of haar te troosten, iets wat niet alleen de patiënt, maar ook de werker goed doet, passen daar niet in. Kennelijk omdat het niet objectief meetbaar is. Het CDA is van mening dat ruimte moet worden ingebouwd voor intermenselijk contact om de zorg naar menselijke maat te garanderen. Als iemand die in de thuiszorg werkt zo nu en dan een kopje koffie kan drinken met degene die hij of zij verzorgt, dan is dat een respectabele bijdrage aan het welzijnsgevoel van zowel de verzorgde als de verzorgende. Een waarde die het waard is om vastgelegd te worden in de normen voor de inzet van personeel.

Keuzevrijheid waarborgen, vertrouwdheid is van belang Een ander uitgangspunt waar het CDA grote waarde aan blijft hechten is de vrijheid van mensen om te kiezen voor hun leefomgeving en om te kiezen voor wie hen zal behandelen. Op beide fronten is het waarborgen van deze vrijheden bedreigd.
De vrijheid van artsenkeuze ligt nog altijd vast, maar steeds vaker rest patiënten geen keuze. Naarmate het tekort aan huisartsen groter is bijvoorbeeld, wordt voor mensen de keuze beperkt om een huisarts te zoeken waarin men alle vertrouwen heeft. Als de wachtlijsten voor specialisten of operaties groot blijven, gaan er andere factoren meespelen die druk op mensen zetten. Bijvoorbeeld een werkgever, die vraagt om elders dan in het regionale ziekenhuis geopereerd te worden omdat daar niet zo lang gewacht hoeft te worden. Ook verzekeraars zouden hiertoe kunnen overgaan, want het langer wachten leidt vaak tot hogere kosten. Het legt meestal een grote druk op patiënt en familie. Men zal wel genegen zijn hieraan toe te geven wanneer men urgent geholpen moet worden, maar in andere gevallen zal men liever voor de vertrouwdheid van de eigen omgeving kiezen, dicht bij huis.

Hetzelfde geldt voor de keuze van de leefomgeving wanneer men aan permanent verblijf toe is in een instelling: een verzorgings- of verpleegtehuis, een instelling voor mensen met een verstandelijke handicap, een psychiatrische kliniek. Nu de schaarste zo groot is, is er van keuzevrijheid geen sprake. Ook is de fusiegolf die over het land waart een bedreiging voor de vrijheid om te kiezen. Als er nog maar één zorginstelling in de regio is, zal door hen het beleid bepaald worden en moeten mensen kiezen uit wat hen aangeboden wordt. Het is voor het welbevinden van mensen van groot belang dat zij in een leefomgeving verblijven die hen vertrouwd is en die hen goed bevalt. Dat geldt mensen met een handicap, die dag in dag uit op anderen aangewezen zijn om te kunnen functioneren, en dat geldt ouderen evenzeer. Het is een gegeven dat men op hogere leeftijd verlangt naar vertrouwdheid, de eigen omgeving, mensen van gelijke overtuiging. Dus er hoort volop ruimte te zijn voor kleinschalige vormen van wonen met zorg, die bieden wat bij de leefomgeving van mensen aansluit. Zo is er nog geen oplossing voor de vraag hoe de bejaardenoorden met een bijzondere functie qua financiering en organisatie moeten worden ingebouwd in de nieuwe AWBZ, die functionele aanspraken zal kennen. Zeker als het geld via regiobudgetten verdeeld gaat worden dreigt teloorgang voor deze instellingen.
Velen voelen zich gelukkig omdat zij kunnen leven in een kloosterbejaardenoord, een huis voor ex-militairen, een huis dat specifiek rekening houdt met doven, of bijvoorbeeld blinden of vegetariërs. Ook voor allochtone ouderen zijn de reguliere voorzieningen onvoldoende toegankelijk. De feitelijke verzorging en verpleging kunnen wel goed zijn, maar je wordt eenzaam als je in een groep verkeert waarin je als enige anders bent. Het CDA maakt zich zorgen over het lot van de bestaande instellingen met een bijzondere functie. Niet alleen het voortbestaan zou veiliggesteld moeten worden, er dient ook volop ruimte te zijn voor nieuwe initiatieven. Mensen moeten kunnen leven in een omgeving waarin men zich thuis voelt, zeker op de oude dag.
Ruimte voor mensen en hun organisaties
Naar de visie van het CDA zijn mensen zoveel als mogelijk is zelf verantwoordelijk voor hun leven en dragen zij ook verantwoordelijkheid voor hun medemens. Je bent immers pas mens in het verkeer met anderen. Dat begint bij gezin en familie, maar ook de buurt, de school, de vereniging, de kerk, het verzorgingshuis. Ook dat zijn allemaal verbanden tussen mensen waarbinnen zij met en voor elkaar verantwoordelijkheid nemen. Zeker nu we kunnen spreken van een hoog ontwikkelde samenleving, zijn mensen goed in staat om zelf keuzen te maken en zich in te zetten op een wijze waarop zij een positieve bijdrage kunnen leveren aan de samenleving. Maar daartoe is nog maar weinig gelegenheid want de overheid heeft in toenemende mate niet alleen de regelgeving van de randvoorwaarden naar zich toe getrokken, maar ook het regelen van de uitvoering zelf. Niet alleen de mensen die zorg nodig hebben voelen zich overgeleverd aan het systeem, dat geldt evenzeer de werkers in de zorg, de managers van instellingen. Vrijwel iedereen is verworden tot een radertje in het totaal van een ingewikkelde constructie. Men voelt zich machteloos en voegt zich lijdzaam in de steeds verder uitdijende bureaucratie. Steeds minder tijd wordt aan de zorg zelf besteed, des te meer echter aan registratie en administratie, onderzoek en advisering.

Het zou goed zijn om veel van de vaak onnodige bureaucratische regels te schrappen, die op zich al nopen tot grootschaligheid om zich daarmee van de noodzakelijke indirecte functies te kunnen verzekeren. Het CDA houdt een pleidooi voor een menselijke maat. In kleinere overzichtelijke verbanden voelen mensen zich thuis en betrokken bij het werk, de collegas, de cliënten. In niet alle gevallen houdt dit kleinschaligheid in. Bijvoorbeeld academische ziekenhuizen, met alle geavanceerde medische apparatuur, met vele specialisten en studenten, zijn nauwelijks in staat aan alle eisen te voldoen als de schaal te klein is. Maar anders is het met langdurige verzorging of verpleging van mensen. Er zijn geen medische en zeker geen sociaal-medische argumenten te bedenken waarom in die sector een grootschaligheid nodig is die de huidige fusiegolven legitimeren. Vaak wordt als reden de efficiency genoemd, omdat er maar één bestuur nodig is. Maar even vaak zien we dat dit soort organisaties gekenmerkt wordt door een grote staf van indirecte functies. Het is geen ijzeren wet gebleken dat de schaalvergroting die nu waart in het land van de gezondheidszorg uiteindelijk de mensen ten goede komt.
De waarde van het kunnen leven in een gemeenschap die men zelf kiest is groot. Daarom is het CDA van mening dat voldoende pluriformiteit in het aanbod gegarandeerd moet blijven. Dat mensen er voor moeten kunnen kiezen om met elkaar de oude dag door te brengen. De nieuwe schotten die op dit terrein zijn ontstaan als gevolg van de regionalisering van de zorg dienen te worden geslecht.

Spreiding van verantwoordelijkheden
Naar de visie van het CDA op onze samenleving beperkt het regelen van het openbare domein zich niet tot de enkele keuze tussen markt en overheid, maar dient gebruik gemaakt te worden van het zelforganiserend vermogen van burgers en hun organisaties. De gezondheidszorg is bij uitstek een voorbeeld van publiek belang dat vanuit het particulier initiatief is ontstaan, vanuit gemeenschapszin omdat mensen verantwoordelijkheid wilden nemen voor wie ziek was of zodanige beperkingen had dat men niet zelfstandig kon functioneren in de samenleving. Vaak waren het kerken en kloosters of andere levensbeschouwelijke organisaties die de grondslag legden voor onder andere de gezondheidszorg. De professionalisering van de sector heeft veel goeds gebracht, maar de knellende regelgeving heeft gemaakt dat er een monopolistische structuur begint te ontstaan. Die monopolisering willen wij bestrijden. Monopolies kenmerken zich immers door een sterk naar binnen gericht zijn en afhankelijkheid van de klant, die niet meer behandeld wordt naar het gezegde de klant is koning. Mensen voelen zich in de zorg steeds minder als persoon behandeld en steeds meer als geval.
Verscheidenheid en flexibiliteit zijn nodig om de keuzemogelijkheden voor mensen te herstellen en om instellingen de ruimte te geven om over de eigen sector heen met andere organisaties samen te werken, zoals bijvoorbeeld woningcorporaties. Vandaar dat het CDA ervoor pleit om meer ruimte te geven aan het middenveld: de aanbieders van de zorg moeten meer eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen voor de gang van zaken in hun organisaties en minder afhankelijk zijn van steeds gedetailleerder voorschriften en richtlijnen. De consumentenorganisaties moeten veel krachtiger worden ondersteund om een volwaardige partner te kunnen zijn tegenover de aanbieders van zorg, de verzekeraars en de overheden.

Rechtvaardige verhoudingen in het dragen van de lasten De basiswaarde die we moeten blijven koesteren is het omzien naar elkaar. Solidariteit tussen gezond en ziek, rijk en arm, oud en jong, mensen met en zonder een betaalde baan. Met het oog op de vergrijzing van de bevolking worden regelmatig zorgen uitgesproken of de gezondheidszorg in de toekomst nog wel betaalbaar is, zoals dat ook gebeurt met de pensioenen. Uitgangspunt voor het CDA is dat de gezondheidszorg, zowel de geneeskunde als de verpleging en de verzorging, gegarandeerd voor iedereen toegankelijk is en blijft. Zoals eerder al is aangegeven hoort dat bij de basiswaarden van een ontwikkelde samenleving.

De CDA-fractie hecht aan een verzekeringsstelsel om de kosten van noodzakelijke zorg te bestrijden. Gezondheidszorg is een te belangrijk goed om het te laten verworden tot een overheidsvoorziening zoals de bijstandswet. Afgewezen wordt ook een stelsel waarbij gekozen wordt voor een overheidsvoorziening in natura voor diegenen die anders onverzekerd zouden blijven, met daarnaast een vrije markt voor wie het wel kan betalen. Dat betekent dat de kosten voor noodzakelijke zorg via premiebetaling moeten worden bestreden.

De CDA-fractie hecht tevens aan het instrument van volksverzekeringen voor risicos, die nauwelijks of minder verzekerbaar zijn. Zoals kosten voor een kind dat al heel jong een ziekte of handicap blijkt te hebben. Of kosten voor iets dat vrijwel iedereen zal overkomen, zoals het ouder worden. Daarom is bijvoorbeeld de AOW een volksverzekering. De kosten voor langdurige verpleging en verzorging moeten in onze visie via een volksverzekering inkomensafhankelijk opgebracht worden. Dat voldoet aan het uitgangspunt van solidariteit met de zwaksten.

Ziektekosten die vooral betrekking hebben op kortdurende behandeling en genezing zijn wél verzekerbaar. Daarbij is het noodzakelijk om te voorkomen dat mensen door financiële drempels als gevolg van te hoge premies of eigen betalingen van goede zorg verstoken blijven. Dat is helaas wel het geval in een aantal huishoudens die van zorg afhankelijk zijn. Het is een taak voor de overheid om daarin te voorzien vanuit de belastingmiddelen.
(In het hoofdstuk Goede zorg verzekerd wordt nader hierop ingegaan) Het CDA kiest bij de verdeling van verantwoordelijkheden in de gezondheidszorg voor zelfregulering door maatschappelijke organisaties. Op die manier wordt het best veilig gesteld dat er sprake kan zijn van pluriformiteit, herkenbaarheid en keuzemogelijkheden.

de zorg naar menselijke maat organiseren

Het CDA kiest bij de verdeling van veantwoordelijkheden in de gezondheidszorg voor zelfregulering door maatschappelijke organisaties. Op die manier wordt het best veilig gesteld dat er sprake kan zijn van pluriformiteit, herkenbaarheid en keuzemogelijkheden.

Verantwoordelijkheden beter verdeeld

Van bureaucratie verlossen
Op dit moment gaat de organisatie van de zorg gebukt onder een veel te intensieve overheidsregulering tot in het kleinste detail. Dat geldt het budgetsysteem waarmee de instellingen in de zorg worden gefinancierd, het investeren in nieuwbouw of verbouwing, het willen samenwerken met andere sectoren. Op deze wijze kan van betrokken partijen ook nauwelijks worden verwacht dat zij zelf de verantwoordelijkheid nemen die samenhangt met de rol die zij moeten vervullen. Vandaar dat we trachten naar een verdeling van verantwoordelijkheden te komen die de gegroeide werkwijze op een zodanige manier doorbreekt dat mensen, organisaties en overheden weer op hun verantwoordelijkheid aangesproken kunnen worden.

In hoofdlijnen ziet de door ons gewenste verantwoordelijkheidsdeling er als volgt uit:

Individuele burgers of instellingen moet keuzevrijheid worden geboden in zorgaanbod en woonomgeving, waarbij wel van hen verwacht mag worden dat zij daarvoor dan ook de verantwoordelijkheid nemen. Daarbij gestimuleerd en ondersteund door cliëntenorganisaties.

De overheid heeft als taak de sociale grondrechten van mensen te beschermen, dus is verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg voor de mensen. Zij dient er op toe te zien dat er voldoende aanbod is, dat de kwaliteit van het aanbod goed is en dat het voor iedereen betaalbaar blijft.

Maatschappelijke organisaties kunnen in zelfstandige verantwoordelijkheid het aanbod tot stand brengen, zij het dat de overheid zodanige randvoorwaarden creëert dat er een evenwichtige verdelingen van het krachtenveld is (het stimuleren van voldoende countervailing power).

Kort gezegd: de formule van het poldermodel (overleg tussen partijen met soms tegengestelde belangen) kan ook in de gezondheidszorg werken. Verzekeraars, aanbieders van zorg en patiënten- en cliëntenorganisaties krijgen dan veel meer ruimte om hun zelforganiserend vermogen te ontplooien. Op dit moment worden wel onderhandelingen gevoerd tussen verzekeraars en instellingen over de productie die geleverd moet worden, maar de overheid breekt daarop in via de budgettering en stelt daarbij maximale uitgaven. In plaats van de huidige praktijk dat door of voor de overheid alles tot in detail wordt vastgesteld moeten die overeenkomsten worden gerespecteerd. Via het instrument van algemeen verbindend verklaring kan altijd nog ingegrepen worden wanneer zich ontwikkelingen zouden voordoen die strijdig zijn met het algemeen belang. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld honoraria van specialisten, huisartsen, en dergelijke.

Hierbij dient wel de kanttekening te worden geplaatst dat de overheid (dus de politiek) dit instrument van algemeen verbindend verklaring niet mag misbruiken om langs indirecte toch weer steeds ingrijpender te gaan sturen. Basis van het poldermodel is zelfsturing. Ook al is een activiteit van publiek belang, er dient geen bemoeizucht van de overheid te zijn, tenzij er sprake is van strijdigheid met bijvoorbeeld fundamentele rechten of bewuste afwenteling van lasten en/ of verantwoordelijkheden. Om dit te voorkomen dient de overheid bij het vaststellen van de randvoorwaarden in de wet vast te leggen hoe met dit instrument wordt omgegaan.

Op basis van deze verantwoordelijkheidsverdeling kan veel bureaucratie worden weggesneden. Wel dient de overheid de inspectie voor de gezondheidszorg te versterken om haar eigen verantwoordelijkheid inzake de kwaliteit van zorg waar te kunnen maken.

Wat is van belang om zelf-regulering te mogelijk te maken? Zelfregulering via maatschappelijke organisaties gaat niet vanzelf. Daarvoor is het nodig dat er een redelijk evenwicht bestaat in de machtsverhoudingen. Om een beeldspraak te gebruiken: de uitslag van onderhandelingen tussen een reus en een dwerg is redelijk voorspelbaar. Bovendien moet er een redelijk aanbod vanuit particulier initiatief te verwachten zijn. De belangrijke partijen in de gezondheidszorg zijn: zorgvragers (patiënten, cliënten), instellingen die zorg aanbieden, beroepsgroepen, verzekeraars. Omdat in het huidige krachtenveld van de gezondheidszorg de positie van de zorgvrager, al dan niet in georganiseerd verband, nog zwak is moet de overheid investeren in (vrijwilligers)organisaties van patiënten en zorgvragers opdat zij een volwaardige partij kunnen zijn in het krachtenveld van aanbieders van zorg, verzekeraars en overheden.

Hedendaagse zorgvragers mondig georganiseerd
De afgelopen jaren is de positie van patiënten en cliënten in juridische zin sterk verbeterd. Maar liever dan een verdergaande juridisering van de samenleving zien wij een krachtige ondersteuning van vrijwilligerswerk. Op die manier versterkt de overheid het zelforganiserend vermogen van zwakke partijen. Vanuit particulier initiatief zijn vele vrijwillige zelforganisaties ontstaan: organisaties van mensen met een handicap of chronische ziekte, gehandicaptenplatforms en regionale patiënten- en consumentenplatforms.
Verder kunnen de ouderenbonden en zelforganisaties van allochtonen genoemd worden. Zij vragen aandacht voor de specifieke problemen van hun diverse achterbannen en komen op voor hun belangen. De gehandicaptenraad is inmiddels een federatie waarbij 79 organisaties zijn aangesloten.
Uiteraard dienen de zelforganisaties vooral vanuit de eigen achterban te worden gedragen. Maar beperkte professionele ondersteuning hebben zij nodig om te kunnen functioneren in de wereld van de voor het overige goed georganiseerde gezondheidszorg.
Het CDA ziet het als een taak van de overheid om dit vrijwilligerswerk te bevorderen met respect voor hun pluriformiteit en identiteit. Juist de rijke schakering van de maatschappelijke verbanden in onze samenleving moet worden gekoesterd.

Het maatschappelijk middenveld weer ruimte
In het stelsel zoals bovenstaand geschetst ontstaat weer volop ruimte voor burgers en hun organisaties om het wonen en de zorg voor mensen die daarop aangewezen zijn zo te organiseren dat dit het beste past bij hun leefstijl. Eerder in de notitie is al gememoreerd dat het merendeel van het zorgaanbod eertijds vanuit het particulier initiatief is gegroeid. Vandaag de dag ziet men dat nog altijd velen zich vrijwillig beschikbaar stellen, zo niet meer in het professionele dagelijks bestuur, dan toch wel in het toezicht op de instellingen die de zorg voor mensen met een handicap of zorgbehoevende ouderen op zich nemen. Maar in de loop van de jaren is dit alles wat verstatelijkt omdat de overheid meer en meer tot in detail alles is gaan voorschrijven, en men zich daarbij heeft neergelegd. Met andere woorden: de ogen zijn meer gericht naar de overheid dan naar de zorgvraag vanuit de samenleving. Wat eens als onbezoldigd vrijwilligerswerk begon is inmiddels geprofessionaliseerd en uitstekend georganiseerd. Het CDA wil deze eerste generatie maatschappelijk middenveld meer ruimte geven om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor een pluriforme invulling van de taken in het zorgaanbod. Dat kan door de instellingen te verzelfstandigen tot maatschappelijke ondernemingen.

Instellingen als maatschappelijke onderneming
Met maatschappelijke ondernemingen bedoelen wij organisaties die uitsluitend met het oog op maatschappelijke behoeften zijn opgericht, die tevens van publiek belang zijn. Zij kennen geen winstuitkering omdat alle inkomsten voor het doel worden aangewend, waarvoor men is opgericht.
Daarom krijgen zij vrijstelling van winstbelasting. Ter vergelijking: een woningbouwvereniging is een maatschappelijk onderneming die zelfstandig taken verricht in de sociale volkshuisvesting, een terrein van publiek belang.
Er zijn voorwaarden waaraan elke maatschappelijke onderneming moet voldoen, zoals geen winstuitkering, het niet eenzijdig mogen wijzigen van doelstelling, e.d. Daarnaast stelt de overheid een aantal specifieke toelatingsvoorwaarden vast die per beleidssector kunnen verschillen. Elk initiatief dat aan deze voorwaarden voldoet krijgt een erkenning om als maatschappelijk ondernemer te functioneren. Maatschappelijke ondernemingen mogen wel nevenactiviteiten oppakken, maar via aparte organisaties die wél winstbelasting moeten betalen. Alles wat uit die andere activiteiten wordt ontvangen moet weer ten goede komt aan het doel waarvoor de onderneming is opgericht.

Wat moet de overheid zelf blijven doen?
In een systeem van zelfsturing trekt de overheid zich niet terug als ware er sprake van commercialisering. De overheid creëert de randvoorwaarden om zelfsturing mogelijk te maken en zal altijd toezicht houden op het verloop.
Taken die naar de aard specifiek overheidstaken zijn moet zij ook zelf uitvoeren. Dat zij de openbare gezondheidszorg en de inspectie en het garanderen van de toegankelijkheid.
In onze visie bewaakt de overheid dat er voldoende aanbod beschikbaar is. Niet door zelf exact te regelen wat er aan te bieden valt, maar door ruimte te scheppen dat vanuit particulier initiatief aanbod ontstaat. Blijft dat achterwege zal de overheid zelf een maatschappelijke onderneming kunnen stichten om dat te doen. Een gemeente kan zelf een verzorgingshuis voor ouderen oprichten, wanneer er onvoldoende aanbod is.
Het is wellicht wat wennen, een overheid die niet alles regelt maar stimuleert dat partijen in het veld tot initiatieven komen. Maar op deze wijze invulling geven aan de taak van de overheid zal veel meer dynamiek en flexibiliteit in de samenleving oproepen dan zij zelf ooit tot stand zal kunnen brengen.

Een voorbeeld: regiovisie
Nadat via de Wet Ziekenhuisvoorzieningen de regionalisering van de zorg was ingezet kwamen de processen van schaalvergroting in het zorgaanbod op gang. Tevens nam de schaarste toe. Zorgvragers raakten in de knel en voelden zich steeds machtelozer. Bovendien kwam er weinig spontane samenwerking op gang tussen de sectoren in de zorg. Het instrument van de regiovisie is een prachtig voorbeeld om te illustreren hoe de overheid een proces van zelfsturing kan stimuleren. Met veel inspanningen zijn daarmee goede resultaten bereikt. Door het bieden van een platform waar de belanghebbende partijen bijeen komen ontstaat er een proces waarbij zorgvragers, aanbieders en verzekeraars hun zorgen en ideeën neer kunnen leggen, samenwerking kan groeien, en zorgvernieuwing op gang kan komen. Een goed voorbeeld dus van een faciliterende in plaats van een dicterende overheid.

Zo hoort het naar onze mening ook te blijven gaan: regiovisie als faciliterende en stimulerende ondersteuning van het proces van zelfsturing. Regiovisie moet niet doorschieten in de richting van een planningskader voor de capaciteit van het aanbod. Dat zou een vervallen zijn in oude fouten van staatsregulering, zij het op regionaal in plaats van landelijk niveau. Hetzelfde denken wij over het nieuwe bestuurlijk instrument van meerjarenafspraken met sectoren op landelijk niveau.

Vanuit deze visie kijkend naar de huidige van de organisatie van de zorg hebben wij onderstaand een toekomstbeeld voor de toekomst van de langdurige zorg en de curatieve gezondheidszorg.

Langdurige zorg (AWBZ) persoonsgericht
Met het begrip persoonsgericht willen wij aangeven dat de langdurige zorg, waarvan mensen als het ware voor de rest van hun leven afhankelijk zijn, volledig afgestemd dient te zijn op de persoon. Niet alleen voor wat betreft de min of meer technisch noodzakelijke daagse handelingen, maar ook op de persoonlijke levenssfeer. Mensen moeten eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen voor de inrichting van hun leven.
Daarom wil het CDA de AWBZ reserveren voor langdurige verpleging en verzorging, en deze volstrekt persoonsgebonden financieren. De werkwijze kan verlopen zoals dat praktijk is binnen de particuliere ziektekostenverzekeringen: mensen krijgen het recht op vergoeding van de kosten van deze zorg.

Niet iedereen heeft evenveel hulp nodig. Dat hangt natuurlijk samen met de aard en de ernst van iemands beperkingen. In de AWBZ worden een aantal categorieën in zorgzwaarte vastgesteld en het daarbij behorende normbudget voor de zorgkosten. Dat budget staat als normbedrag voor thuisverzorging en verpleging of voor opname in een intramurale instelling. De regionale indicatieorganen (RIOs) stellen vast hoeveel verzorging en verpleging iemand nodig heeft, in welke categorie van zorgzwaarte iemand valt. Deze indicatie is niet meer een briefje om op een wachtlijst naar keuze te komen, maar een beschikking welk normbedrag op grond van de AWBZ via zijn of haar verzekeraar ter beschikking komt. Betrokkene kan vervolgens zelf de zorg gaan regelen, of met het budget een plaats verwerven in een instelling naar keuze. Wanneer iemand dat niet wil of niet kan, ook niet met hulp van familie, verzorgende of consulent, zal zijn of haar verzekeraar dit regelen.

Omdat cliënten zelf over hun budget kunnen beschikken, en verzekeraars wat meer aan de kant van de cliënt staan in plaats van uitvoerder te zijn van de overheid, komt er meer variatie in vormen van wonen en zorg. Een langgekoesterde wens van ouderenbonden die tot op heden door de regering nog steeds wordt genegeerd. Het gezegde wie betaalt bepaalt zal hierdoor zijn werking gaan krijgen. Waar een consument in zijn eentje nog altijd een zwakke partij is, in georganiseerd verband en met de hand aan de knip zijn zij dat niet. Dan kunnen zij een volwaardige partner zijn van de professionele organisaties in de zorg, zoals de aanbieders, de verzekeraars en de diverse overheden.

Natuurlijk is het van belang dat zorgvragers als dit nodig of wenselijk is hulp krijgen bij het duidelijk krijgen van de zorgvraag, het inwinnen van informatie, het uitzoeken wat mogelijk is. Er is al veel vanzelfsprekende assistentie in de familie, maar zeker als er sprake is van ingewikkelde zorgvragen is ook professionele ondersteuning nodig. Daartoe zijn vanuit het veld al functies ontwikkeld zoals zorgconsulenten en zorgmakelaars. Het ligt voor de hand dat deze professionele ondersteuners (door verzekeraars betaald) worden ondergebracht bij de consumentenorganisaties, zodat onafhankelijk advisering gewaarborgd is.

De toelatingsprocedure tot de AWBZ vindt onafhankelijk plaats. Omdat de kortdurende zorg niet meer tot de AWBZ hoort, kan veel nieuwe bureaucratie die is ontstaan sinds de indicatieorganen zijn opgericht, weer snel verdwijnen. In de huidige situatie is het zelfs zo dat voor eenmalige contacten met de thuiszorg op verzoek van huisarts of specialist toch nog een aparte indicatie nodig is (ook al kan dat in urgente gevallen achteraf). Het is overdadige bureaucratie wanneer het huiswerk van een arts of ziekenhuis weer helemaal moet worden overgedaan alleen op grond van het formele argument dat het AWBZ-zorg betreft.

Op deze wijze ontstaat ruimte voor budgethouders om zelf verantwoordelijkheid te nemen of bijvoorbeeld gezamenlijke initiatieven te nemen. Groepen ouders van kinderen met een verstandelijke handicap, organisaties van allochtonen, instellingen op levensbeschouwelijke grondslag, mensen met gelijksoortige handicaps, zij allen kunnen vormen van wonen en zorg ontwikkelen die het beste aansluiten bij de leefomgeving van degene die zorg nodig heeft.

Wachtlijsten weg, alles in één hand
De wachtlijsten zijn een onterechte afwenteling van overheidsverantwoordelijkheid. Dat gebeurt op geen enkel ander terrein waarvoor de overheid verantwoordelijkheid draagt. Om maar enkele voorbeelden te noemen: als een kind vier jaar wordt, dan gaat het naar school en krijgen de ouders geen brief waarin wordt aangegeven dat het dagelijks maar voor de helft les kan krijgen of nog een jaartje moet wachten. Als iemand 65 wordt krijgt hij of zij prompt de AOW op de rekening gestort. Ook de WAO wordt betaald wanneer men eenmaal beoordeeld is. Zo hoort het ook te gaan in de AWBZ als onderdeel van de sociale zekerheid.

In dit toekomstbeeld behoren de wachtlijsten in de care tot het verleden. Immers, direct na de indicatie komt het bijbehorende budget ter beschikking. Het kan meer zijn als er sprake is van aanvullende verzekeringen voor extra diensten. De verzekeraar kan vervolgens het normbedrag declareren bij het AWBZ-fonds.

Groot voordeel voor de cliënt is dat hij of zij alleen maar met zijn eigen verzekeraar te maken heeft, zowel voor de ziektekosten als voor de langdurige zorg. Dat voorkomt het sturen van het kastje naar de muur tussen ziektekostenverzekeraar en zorgkantoor voor de AWBZ.

Een volwassen persoonsgebonden zorgbudget
Een dergelijk stelsel is een volgroeide invulling van het persoonsgebonden budget. In zijn huidige vorm kent het PGB veel te veel administratieve rompslomp. Dat dient ontdaan te worden van de fiscaliteit en de werkgeversverplichtingen. Op die wijze kan het systeem door iedereen gebruikt worden, en niet alleen door hen die daartoe voldoende opleiding hebben gehad, of professionele begeleiding krijgen. Dan vervalt tevens de ingewikkelde uitvoeringsregeling die ook na onderbrenging bij de Sociale Verzekeringsbank tot problemen leidt en bepaald gebruikersonvriendelijk is.

Wij verwachten geen extra kostengroei als gevolg van invoering van dit stelsel in de AWBZ. Uit het eerste vergelijkend onderzoek in 1994 bleek dat in de landen waar dit systeem al sinds jaar en dag gewoonte is, de gemiddelde kosten niet hoger zijn. Een mogelijk aanzuigende werking was en is gerelateerd aan de gegroeide wachtlijsten. Als mensen aarzelen om van hun recht op aanspraak van AWBZ-zorg gebruik te maken omdat men opziet tegen het langdurige proces, zal men wellicht eerder van dit recht gebruik maken wanneer de toegang en de uitvoering daarna laagdrempelig zijn.

Ook is het CDA niet overbezorgd dat mensen in het kader van thuiszorg alleen familieleden of vrienden gaan betalen, terwijl deze mantelzorg tot op heden gratis wordt verleend of dat wellicht zorg wordt verleend door mensen die niet over de juiste opleiding beschikken. De ervaringsdeskundigheid van mensen met een handicap moet niet worden onderschat. Zij hebben immers zelf het meest te lijden wanneer zij ondeskundig worden behandeld. Ook ouderen zijn daartoe goed in staat. Overigens zijn er naar de mening van de CDA-fractie geen principiële bezwaren wanneer in een toekomstig persoonsgefinancierd stelsel vanuit het persoonsgebonden budget een zorgloon wordt betaald wanneer iemand de volledige verzorging van een naaste op zich neemt. (vergelijk hiervoor het Duitse systeem van Pflegegeldversicherung)

Er zal altijd een kleine groep mensen blijven die te kwetsbaar is om zaken zelf te kunnen regelen. Zoals in de vorige paragraaf al geschetst zal voor hen een hulpstructuur ter beschikking zijn. Waar het ons om gaat is dat niet om deze reden tegengeworpen kan worden dat er dus altijd een aanbod in natura moet blijven. Want voor die kleine groep zal het de verzekeraar zijn die de zorg voor zijn cliënt inkoopt.

Meer naar de klant gericht
De aanbieders van zorg zijn gemiddeld genomen niet zo enthousiast over het persoonsgebonden budget. Ook al klagen zij regelmatig over de gedetailleerde overheidsbemoeienis op alle onderdelen van het werk, zij prefereren toch liever de zekerheid van financiering door die overheid boven afhankelijkheid van de klant zelf. Want een eenmaal verleende erkenning in het huidige systeem van de AWBZ verzekert hen ook van de inkomsten voor het aantal erkende plaatsen. Toch blijken ook de instellingen in de huidige financieringsstructuur steeds meer vast te lopen. De oorzaak hiervan is dat de kosten op gemiddelden zijn gebaseerd. Naarmate de zorgzwaarte van bewoners toeneemt is het budget van de instellingen te beperkt om de noodzakelijke zorg goed te leveren. Dit is een veel gehoorde en terechte klacht vanuit de instellingen. In de ouderenzorg neemt het langer zelfstandig wonen toe. Dus mensen hebben wanneer ze eenmaal opgenomen worden in een verzorgings- of verpleeghuis meer en vaak intensievere zorg nodig dan in het verleden het geval was. Dit geldt ook bewoners van instellingen voor mensen met een handicap. Naarmate het kleinschalig wonen in de wijk toeneemt zal het zo zijn dat de bewoners die achterblijven in de instelling intensiever zorg nodig hebben. Niet voor niets zijn er momenteel op initiatief van zorgaanbieders werkgroepen bezig om de zorgzwaarte te classificeren. De resultaten daarvan kunnen goed gebruikt worden bij het inrichten van het door ons gewenste systeem binnen de AWBZ.

Ook kan aan instellingen veel meer zelfstandige ruimte geboden worden door het scheiden van de kosten van wonen en zorg, waarbij zij zelfstandig verantwoordelijk zijn voor de bouw(kosten). Nu móet bij opname in een verpleeghuis een echtpaar worden gescheiden als slechts één van hen voor deze zorg is geïndiceerd! Als mensen samen willen blijven wonen kan dat wanneer de huizen als maatschappelijk onderneming zelfstandig kunnen functioneren. Een ander voorbeeld zijn hospices die zelfstandig kunnen bestaan. Omdat het normbudget voor de AWBZ-zorg aan de persoon gebonden is, en instellingen daarop kunnen inspelen, kan veel beter en sneller worden voldaan aan de gevarieerde vraag en behoeften van mensen.

Het CDA ziet graag een proces dat vergelijkbaar is met de woningbouwcorporaties, waarbij de instellingen zelfstandig worden en een waarborgfonds als achtervang dient voor financiële probleemsituaties. Tijdens dat proces moet de boekwaardeproblematiek worden opgelost. Een proces dat sowieso nodig is om reële kostprijzen te kunnen gaan hanteren. Een noodzaak ook om instellingen meer eigen ruimte te geven, opdat zij zich als maatschappelijke ondernemers kunnen gedragen.

Curatieve zorg: snel hersteld

Ook in de curatieve sector kan vraagsturing alleen maar echt tot stand komen als er zelfregulering ontstaat. Ziekenhuizen als maatschappelijke ondernemingen kunnen veel gemakkelijker transmurale samenwerking tot stand brengen, niet alleen binnen het circuit van de medische hulpverlening, maar bijvoorbeeld ook met arbodiensten en sociale partners. Soms is wel de beeldspraak gebruikt als het zo door gaat worden ziekenhuizen garagebedrijven: de patiënt komt binnen en wordt op onderdelen gerepareerd.
Daaruit spreekt de zorg over het teloor gaan van de menselijke maat, zowel voor de patiënt als voor degenen die in de sector werkzaam zijn. De basiswaarde van intermenselijke aandacht wil het CDA weer terugbrengen waar sprake is van doorgeschoten doelmatigheidsoperaties. In de curatieve sector past minder een werkwijze waarbij een patiënt zelf het budget beheert. Het betreft vaak kortdurende contacten voor de mensen die ziek zijn. Mensen hebben dan veel minder behoefte om als het ware met een budget in de hand naar de diverse behandelaars te stappen om te onderhandelen. De behoefte van patiënten ligt meer in de sfeer van een menswaardige behandeling, een zo snel mogelijk weer het eigen leven kunnen oppakken, het waarborgen van de vrijheid van artsenkeuze, en dergelijke.
Verder zal de overheid nadrukkelijker aangesproken worden op het bewaken van de beschikbaarheid. In de curatieve sector staat het ziek zijn en genezen centraal. De medische technologie heeft zich tot een enorm hoog kwaliteitsniveau ontwikkeld, wat ook inhoudt dat steeds kostbaarder technieken worden toegepast. Topklinische zorg bijvoorbeeld vereist kostbare investeringen, en de ontwikkelingen gaan zo snel dat vaak geen economisch rendabele afschrijving mogelijk is. Ook een voldoende regionale spreiding van de klinische voorzieningen zal duidelijk bewaakt moeten worden.

Dat neemt niet weg dat ook in de curatieve sector wel degelijk gewerkt kan worden langs de eerder geschetste lijnen van zelfregulering. Het overleg tussen verzekeraars en ziekenhuizen, tussen ziekenhuizen en beroepsgroepen, kan zich voltrekken langs de lijnen van centraal overleg waarop de overheid toeziet via het algemeen verbindend verklaren van de afspraken. Het overeenkomstenstelsel blijft intact, maar wordt door de overheid gerespecteerd en niet langer overruled door een overheid die maximale budgetten vast stelt op aantallen verrichtingen of dat soort zaken. Daarmee wordt wederom veel bureaucratie weggesneden en kunnen partijen sneller inspelen op veranderende behoeften, zeker als de verantwoordelijk voor de bouw bij de instellingen zelf wordt gelegd.

Helderheid over kosten noodzakelijk
De zorgaanbieders in de curatieve sector worden overigens veel meer persoonsgebonden gefinancierd dan velen beseffen. Want zij worden betaald door de verzekeraars of door de mensen zelf, die het vervolgens bij hun verzekering declareren.
Grootste probleem hierbij is echter dat die betalingen niet zijn gebaseerd op de kostprijzen van de behandeling of verzorging. Dat probleem moet dus worden opgelost om de zelfregulering op een goede manier tot stand te laten komen. Zolang het niet over reële kostprijzen gaat, maar een soort stelsel van afspraken bestaat, is het niet mogelijk voor verzekeraars om aanbieders van zorg aan te spreken op efficiency.
Zo zijn er bijvoorbeeld regionale verschillen in de kosten van een ziekenhuis die vooral veroorzaakt worden door de historische kostprijs van de bouw. Deze kosten mogen verwerkt worden in de door het ziekenhuis te hanteren tarieven. Binnen het ziekenhuis zelf kost een bed op dit moment evenveel, of het nu gaat om een normaal bed of een veel duurder bed in de intensive care.
Dit moet op reële kosten gebaseerd gaan worden. Daarbij kan aansluiting worden gevonden bij de initiatieven vanuit de ziekenhuiswereld om tot producttyperingen te komen. Op die manier ontstaat werkelijk inzicht in wat een behandeling kost.

De overheid kan pas invulling geven aan de wens om mensen inzicht te geven in (de kosten) van hun persoonlijk gebruik van de gezondheidszorg wanneer bekend is wat de kosten daarvan werkelijk zijn. Ook voor de verzekeraar moet dat helder zijn om een instelling aan te kunnen spreken op de doelmatigheid. Die helderheid ontbreekt op dit moment, dus ook in de premies voor de verzekering tegen die kosten.

Zeker nu we te maken krijgen met afnemende bereidheid tot vormen van indirecte solidariteit moet helder zijn wie waarvoor meer betaalt. Er wordt bijvoorbeeld steeds vanuit gegaan dat ziekenfondspatiënten meer consumeren omdat fondsen duurder zijn per verzekerde. Dat geldt onder andere voor bezoeken aan de huisarts. Maar maken zij ook meer gebruik van de dure intensievere medische technologie? Betalen de ziekenfondsen niet een meer dan evenredig aandeel in de vaste kosten van een ziekenhuis?
Daarnaast zijn er toenemende klachten over de toeslagen die particulier verzekerden moeten betalen voor de ziekenfondsen. Maar voordat de politiek maatregelen neemt die daarmee samenhangen is het van belang dat bekend is hoe het met de reële kostprijzen daadwerkelijk is gesteld. Dus moeten bijvoorbeeld ziekenhuizen een gedifferentieerd tarief gaan hanteren, gebaseerd op de kosten van de investeringen.

Moet alles kunnen wat mogelijk is?
Hoe ook de zorgverlening georganiseerd wordt, hoe het verzekeringsstelsel er ook uit ziet, het zal altijd een verantwoordelijkheid van de politiek blijven om te bepalen welke behandelingen wel of niet vallen onder het door de overheid gegarandeerde pakket waarop iedereen recht heeft. Wij doen daar in deze notitie geen uitgewerkte uitspraken over omdat we ons hebben geconcentreerd op de verdeling van de verantwoordelijkheden. In dit kader past wel de uitspraak dat de politiek niet de verantwoordelijkheid kan afwentelen op de werkers in de zorg om te bepalen wat wel en niet kan. De praktijk mag niet de norm gaan bepalen. Er ontstaat op dit moment steeds meer medische technologie die meer te maken heeft met wensen van mensen dan met het genezen van ziekten. De politiek zal de grenzen daarvoor moeten trekken. Dat zal nooit een eenmalige keuze kunnen zijn. De ontwikkelingen gaan steeds voort, de samenleving verandert, dus met enige regelmaat zal de politiek over dit soort grenzen knopen moeten doorhakken.

Efficiënte ziekenhuiszorg is klantgericht
Patiëntgerichte efficiency kan samen gaan met een efficiënte ziekenhuisorganisatie.
In het verleden werd in het bevorderen van de doelmatigheid steeds geredeneerd vanuit de optiek van de maatschap, de afdeling, de operatiekamer. Daardoor kwam de patiënt er wat bijhangen. Eenmaal in het circuit terechtgekomen, moest hij vele malen terugkomen, nu voor dit onderzoek, dan voor die behandeling. Dit is mede een oorzaak van de toegenomen wachttijden. In de afgelopen kabinetsperiode zijn verschillende pilots gehouden inzake doelmatigheidsbevordering. Een daarvan heeft de doorlooptijd van de cliënt centraal gesteld. Resultaat was dat de totale organisatie veel efficiënter werkte. Dat voorbeeld verdient navolging. Van belang is dus dat het creatieve vermogen binnen de organisatie wordt gestimuleerd vanuit de optiek van de patiënt. Voorwaarde hiervoor is wel dat de bereikte financiële resultaten ook binnen het ziekenhuis weer aangewend kunnen worden. Wanneer goed gedrag wordt afgestraft omdat de revenuen daarvan in een onzichtbaar zwart gat verdwijnen in plaats van dat het ten goede komt aan de eigen organisatie, zal men eerder geneigd zijn zich aan afhankelijkheid over te geven.

Verantwoordelijkheid voor nazorg is klantvriendelijk Een ander aspect dat de patiënt ten goede komt is dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor het hele proces dat samenhangt met het herstel van de patiënt. Wanneer iemand ontslagen wordt, maar nog wel thuiszorg nodig heeft, dan blijft die verantwoordelijkheid bij het ziekenhuis liggen. Zo kan de patiënt niet tussen de wal en het schip raken, en hoeft niet eerst een aparte indicatie van het Regionaal Indicatie Orgaan te volgen. Het ziekenhuis is vrij om de noodzakelijke thuiszorg in te kopen bij een instelling die in thuiszorg is gespecialiseerd of om deze zelf te leveren. In overleg met de patiënt kan zo bezien worden of er bijvoorbeeld al reguliere thuiszorg is waarbij kan worden aangesloten, of dat alles nog geregeld moet worden. Het ziekenhuis moet dat vervolgens regelen.
Op regionaal niveau dient wel goede samenwerking te bestaan tussen instellingen, maar geen monopolie van zorgaanbod te ontstaan waarbij de patiënt niets meer te kiezen heeft. Sterke schakels in een keten van zorg zijn nodig, maar mogen nooit de cliënt gaan ketenen.

Zorgpas biedt veel mogelijkheden
Dankzij de informatietechnologie kan het procesmanagement sterk verbeterd worden. Daartoe zijn wel ontwikkelingen in gang gezet, maar die verdienen meer aandacht en investeringen dan op dit moment mogelijk is. Jammer dat de traagheid van de huidige aanbodsturing verhindert dat de inzet van de informatietechnologie in de zorg sneller wordt ontwikkeld. Het zal uiteindelijk tot grote kostenbesparingen kunnen leiden. Via een zorgpas, waarop de belangrijkste gegevens worden vastgelegd kan de communicatie tussen specialist en huisarts, medici en apothekers, ziekenhuizen en verzekeraars efficiënt tot stand komen. Als minder vaak met de hand moet worden overgeschreven of ingetoetst wat anderen aanreiken, zal ook minder kans op fouten ontstaan.

Sociaal-maatschappelijke factoren moeten meewegen Het moge duidelijk zijn dat het CDA er niets voor voelt om voorrang te verlenen in de curatieve behandeling aan mensen omdat ze bijvoorbeeld een betaalde baan hebben of extra geld om te besteden. In de paragraaf gezondheidszorg zonder schaarste hebben wij al aangegeven dat niet alleen schade ontstaat omdat mensen met een betaalde baan onnodig moeten verzuimen. Dat is wellicht gemakkelijker in bedragen uit te drukken. Maar als een ouder ziek is die normaal de kinderen verzorgt, zal dit ook de partner met de betaalde baan beïnvloeden. En wat dacht U van de sociale schade als mensen die gepensioneerd zijn, of mensen met een handicap zonder betaalde baan, langere tijd hun vrijwilligerswerk niet kunnen doen? Kortom: ook in de curatieve sector zijn lange wachttijden uit den boze. Wanneer maatschappelijke organisaties meer mogelijkheden van zelfsturing krijgen, zal daarmee ook beter rekening gehouden gaan worden.

Prioriteit voor de opleidingen
Willen we de wachtlijstproblemen zo spoedig mogelijk achter ons hebben, dan moet er eveneens veel geïnvesteerd worden in de opleidingen voor beroepskrachten. Ook tekorten aan huisartsen en specialisten op diverse terreinen zijn er mede de oorzaak van dat het te lang duurt voordat mensen geholpen kunnen worden. Niet alleen het imago van het beroep van verplegende of verzorgende is hierbij een probleem. Het is te betreuren dat er een schreeuwend tekort groeit aan werkenden in de zorg vanuit diverse beroepsgroepen, terwijl tegelijkertijd de opleidingscapaciteit lager is dan mensen die zich voor die opleiding melden.
Ook is het vreemd dat een HBO-opleiding voor verpleegkundigen moest besluiten om minder kandidaten in opleiding te nemen omdat er niet voldoende stageplaatsen in ziekenhuizen beschikbaar kwamen. Dat zou niet mogelijk moeten zijn.

In samenwerking met het departement van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen moet bezien worden hoe hieraan zo snel mogelijk invulling kan worden gegeven.

Goede zorg verzekerd en betaalbaar

In de inleiding hebben wij aangegeven ons zorgen te maken dat het in de praktijk van alledag op is gaan lijken dat de volksgezondheid een voorziening van de overheid wordt in plaats van een verzekeringsstelsel waarvan de kosten worden omgeslagen via premiebetaling. Het verzekeringskarakter dient `naar de mening van de CDA-fractie versterkt te worden.
Het stelsel dient te blijven voldoen aan de basiswaarde dat mensen zeker weten dat zij de noodzakelijke zorg krijgen wanneer die nodig is, en dat er een rechtvaardige verdeling van de lasten is.

De financiering van de gezondheidszorg hoort aan te sluiten bij het karakter van de soort van zorg waarom het gaat. Het verzekeringssysteem zoals wij dat nu kennen, namelijk de onderverdeling in drie compartimenten, blijft naar de mening van de CDA-fractie daarvoor geschikt:
1 Een volksverzekering (AWBZ) voor nauwelijks verzekerbare risicos, die wordt gereserveerd voor langdurige, chronische zorg. Kortdurende zorg is immers een overzienbaar risico in verzekeringstermen en kan in het tweede en/of derde compartiment worden ondergebracht. 2 In het tweede compartiment verzekeringen tegen ziektekosten, waarbij de overheid garant staat voor een laagdrempelige toegang tot deze verzekering voor alle noodzakelijk geachte hulp. Knopen moeten worden doorgehakt inzake de toekomst van de ziekenfondsen in relatie tot particuliere verzekeraars. 3 Aanvullende verzekeringen horen in het derde compartiment. De overheid heeft daarmee geen bemoeienis buiten de normale taken van toezicht.
Hiermee wordt ook in de zorg het cappuccinomodel toegepast. Naast dit systeem van verzekeringen om uitgaven van de zorg te dekken zijn er nog uitgaven die tot de eigen overheidstaken behoren en daarom uit de algemene middelen, de belastingopbrengsten, moeten worden betaald:
1 De openbare gezondheidszorg, zoals onder andere de collectieve preventie en de bestrijding van infectieziekten. 2 Een zorgsubsidie in het kader van de door het CDA voorgestelde lastenmaximering. Dit is een tegemoetkoming wanneer de cumulatie van premies voor de ziektekosten en de eigen bijdragen voor de AWBZ meer dan 10% bedragen van het besteedbaar inkomen van een huishouden 2. De premie voor de AWBZ wordt hierbij niet meegeteld omdat deze al bewust als uitdrukking van solidariteit inkomensafhankelijk blijft. 3 De kosten voor de basisopleidingen van de beroepsgroepen. De opleidingen tot verpleegkundigen zijn overgeheveld naar het regulier onderwijs. Dus dient via de begroting van onderwijs voldoende geld ter beschikking te zijn. Nu is het nog zo dat de capaciteit van verschillende opleidingen te krap is. Mensen die zich wel aanmelden worden afgewezen terwijl er dringende behoefte bestaat aan meer personeel. Dat geldt tevens de opleiding van huisartsen en diverse specialismen.

Op deze wijze denken wij dat er een goed evenwicht kan ontstaan tussen de financiering in samenhang met de aard van de verantwoordelijkheden, risicos en kostensoorten.
Ook ontstaat een evenwichtige invulling van de financiële solidariteit via een mix van inkomensafhankelijke premies, nominale premies op basis van de kostprijs en datgene wat uit belastinggelden wordt betaald.

De AWBZ als volksverzekering
De AWBZ blijft dus in de visie van de CDA-fractie een overheidsverzekering voor alle burgers. De solidariteit in een volksverzekering wordt tot uitdrukking gebracht doordat de premie inkomensafhankelijk is, maar de uitkering blijft voor iedereen hetzelfde. De laatste jaren is er een dubbele inkomensafhankelijkheid ontstaan via de eigen bijdragen, die strijdig is met het verzekeringskarakter van de AWBZ. Vandaar dat het CDA eerder heeft voorgesteld om de situatie terug te draaien. De eigen bijdragen voor mensen in een intramurale voorziening waren voorheen alleen gebaseerd op de kosten van wonen en verblijf omdat de AWBZ voor de zorgkosten is bedoeld.
Woonlasten zijn immers voor eigen rekening van de burgers, en worden voor mensen met een smallere beurs betaalbaar via huursubsidie. De CDA-fractie is voorstander van het scheiden van de kosten van wonen en zorg.

Door de kosten die samenhangen met de zorg helder te scheiden van de kosten van het wonen (en verblijf) worden vier goede doelen bereikt: 1 Er ontstaat ruimte voor allerlei variaties van vormen waarin wonen en zorg met elkaar kunnen worden gecombineerd. De ouderenbonden dringen hier al jaren op aan, maar het invoeren wordt steeds weer naar de toekomst verschoven worden.
Natuurlijk vergt een dergelijke operatie een langjarig proces om de bestaande instellingen daartoe in staat te stellen. Maar als er niet aan begonnen wordt, dan komen we geen stap verder. 2 Ook voor mensen met een smalle beurs worden de nieuw ontwikkelde vormen van woonzorgcomplexen bereikbaar. Nu voltrekt dat proces zich alleen aan de bovenkant van de woningmarkt. Maar als de huursubsidie voor de woonlasten kan worden ingezet kunnen woningbouwcorporaties in samenwerking met zorginstellingen ook in de goedkopere huursegmenten aan de slag om deze door ouderen zeer gewenste mogelijkheden tot stand te brengen.
3 Er ontstaat flexibiliteit voor instellingen, bijvoorbeeld om zich op terminale zorg te specialiseren. Waarom moeten hospices bestuurlijk geïntegreerd worden in de reguliere verpleeghuiszorg? Dat is niet noodzakelijk en ook niet wenselijk. Mensen moeten kunnen kiezen voor de vorm waarin zij zich tijdens de laatste fase van hun leven kunnen voorbereiden op de dood.
4 Door dit beginsel ook toe te passen bij intramuraal verblijf behoren de toestanden over zak- en kleedgeld tot het verleden. Via de combinatie van de AWBZ-zorg, de huursubsidie (en zo nodig de zorgsubsidie) blijft er voldoende besteedbaar inkomen over. Op die manier geef je de mensen, ook met een laag inkomen of alleen maar AOW, hun zelfstandigheid weer terug.

De AWBZ beperkt zich op deze manier tot uitsluitend langdurige zorgkosten, en bij deze volksverzekering horen geen eigen bijdragen. Voor zover een eigen risico op zijn plaats is zou niet verder moeten worden gegaan dan het inbouwen van een soort drempel, ook wel remgeld genoemd. Eerder suggereerden wij een eigen betaling van maximaal de eerste drie uur thuiszorg per week tegen een tarief van informele hulp. Deze bijdragen tellen dan wel mee voor de berekening van de zorgsubsidie, zodat minimuminkomens daarvan geen last hebben.

Verdergaande inkomensafhankelijke betalingen horen niet thuis in een verzekering. De inkomenspolitiek hoort thuis in het belastingdossier. Het is ook vreemd dat het kabinet in de richting van de Tweede Kamer der Staten-Generaal al enkele malen heeft aangegeven dat een tegemoetkoming in de eigen bijdragen uit het budget voor de zorgverlening zou moeten worden gefinancierd. Op die manier wordt een soort kostenbeheersing in het kwadraat op de gezondheidszorg toegepast.

Geen uitkleding van het pakket voor noodzakelijke verpleging en verzorging
Bovenmatige uitkleding van het pakket is voor ons ook niet acceptabel. Zo lijken sommigen naar onze smaak te gemakkelijk van mening dat de voormalige gezinszorg wel uit het AWBZ-pakket kan omdat het geen medische zorg is.
Die benadering wijzen wij af. Het proces van vermaatschappelijking van de zorg staat nog maar in de kinderschoenen. De overheid stimuleert dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Mensen met een handicap of een psychiatrische ziekte moeten zoveel mogelijk in de gewone woonwijken kunnen gaan wonen, eventueel via vormen van begeleid zelfstandig wonen. Daarvoor is deze hulp onmisbaar. Omdat het een vorm van langdurige zorg betreft hoort deze dus in de AWBZ thuis.

Goede afbakening en uitvoering slechten de schotten Door de AWBZ te gaan beperken tot langdurige zorgbehoefte kan ook een heldere afbakening ontstaan met de overige compartimenten, waardoor afwentelgedrag kan worden vermeden. In het verleden bleek een 365-dagengrens verzekerbaar (de kosten tijdens het eerste jaar van ziekte). Naar de mening van de CDA-fractie kan deze lijn gehanteerd worden bij de overgang naar persoonsgebonden financiering van de AWBZ-zorg.
De uitvoering van de door ons voorgestelde AWBZ nieuwe stijl wordt immers door de eigen zorgverzekeraar uitgevoerd, die normbedragen kan declareren bij het AWBZ-fonds wanneer een verzekerde na onafhankelijk indicatie daar recht op heeft. Daarmee wordt bereikt dat: 1 De patiënt/ cliënt niets merkt van die afbakening, omdat alles via zijn of haar eigen verzekeraar loopt;
2 De zorginstellingen er geen last van hebben omdat ze hun rekeningen naar de verzekeraar insturen, die vervolgens in de eigen administratie beziet of het al dan niet declarabele kosten bij het Awbz-fonds zijn.

Op deze wijze voldoet de AWBZ weer volledig aan de uitgangspunten: een volksverzekering met inkomensafhankelijke premies als uitdrukking van solidariteit, met een drempel die beperkt blijft tot een eigen bijdrage voor de eerste drie uren zorg in de week, en met maximale keuzevrijheid voor betrokkenen over vorm en inhoud van hun leven. De financiering van de instellingen geschiedt door betaling door of vanwege degenen die verzorgd worden of in de instelling wonen, waardoor zij worden gestimuleerd om klantgericht te werken.

Ziektekostenverzekeringen stroomlijnen
Het aantal verschillende verzekeringen en regelingen voor ziektekosten is groot en onoverzichtelijk geworden. In de bijlagen wordt dit uitgebreid weergegeven met vermelding van de knelpunten. In hoofdlijnen kennen we drie soorten ziektekostenverzekeringen: een wettelijk verplichte verzekering voor werknemers tot aan een bepaalde loongrens (het ziekenfonds), particuliere verzekeringen voor wie daar niet onder vallen en publiekrechtelijke regelingen voor ambtenaren. Kernpunten van problemen zijn:
1 Soms hebben mensen een vergelijkbaar inkomen, maar toch zeer verschillende premies. Dat kan zijn omdat het ziekenfonds en de ambtenarenregelingen een inkomensafhankelijke premie berekenen, waarbij alleen naar inkomen uit arbeid wordt gekeken en geen rekening wordt gehouden met andere inkomsten. Of omdat de partner zonder betaalde baan en kinderen gratis zijn meeverzekerd. Bij particuliere verzekeringen wordt een nominale premie berekend en moet voor partner en kinderen wél premie worden betaald. Dat is ook logisch want deze verzekeraars moeten voor eigen rekening en risico de schade afdekken. 2 Kleine loonsverhogingen of verandering van werkkring (al dan niet ambtelijk) kunnen grote financiële gevolgen hebben omdat men veel meer, of soms ook veel minder premie voor de ziektekosten moet gaan betalen. Kom je net boven de ziekenfondsgrens, en heb je een partner zonder betaalde baan en enkele kinderen, dan gaan die lasten enorm omhoog. Ben je als alleengaande via de IZA verzekerd met een gemiddeld of hoger inkomen, en neem je vervolgens een baan in het bedrijfsleven met hetzelfde salaris, dan gaan die lasten enorm omlaag. 3 Het karakter van de werknemersverzekering van ziekenfondsen staat onder druk. Uit inkomenspolitieke overwegingen om mensen zonder betaalde baan niet met dure nominale premies te confronteren worden steeds meer groepen mensen in de kring van verzekerden opgenomen. Maar dat roept steeds weer nieuwe problemen op, zoals bleek bij de wet van Otterloo om ouderen (verplicht) toegang te verlenen. Ook tijdens het debat over de verplichte opname van zelfstandigen in het ziekenfonds werden heel wat problemen opgesomd.
4 Tegelijk met bovengenoemde punten neemt het aantal klachten toe over de onrechtvaardig geachte verschillen in de premielast. Soms is dat omdat mensen met een hoog inkomen, maar niet uit arbeid, toch tegen erg lage kosten verzekerd zijn. Soms is dat omdat mensen in een verplichte regeling veel meer premie moeten betalen dan wanneer ze zich particulier zouden kunnen verzekeren. Soms is dat omdat particulier verzekerden toenemende moeite hebben met de almaar stijgende toeslagen voor bepaalde groepen verzekerden.

De conclusie van de CDA- fractie is dat we af moeten van inkomenspolitieke overwegingen om een verzekeringssysteem in stand te houden dat in zichzelf niet is toegesneden op de huidige pluriforme, geïndividualiseerde en dynamische samenleving.

Het is noodzakelijk dat het proces van convergentie, gelijkschakeling, van de ziektekostenverzekeringen wordt voortgezet om tot een transparant systeem te komen. Het is daarnaast nodig om onvoorziene armoedevallen te voorkomen bij het wisselen van baan. Het is tenslotte nodig omwille van het draagvlak voor de onderlinge solidariteit.

Wij denken dat het onvermijdelijk is om over te gaan naar nominale premies, die op reële kostprijzen in de zorg zijn gebaseerd, in combinatie met invoering van de zorgsubsidie (lastenmaximering) om de onderlinge solidariteit te kunnen handhaven op een voor iedereen begrijpelijke en transparante manier.

Toegang tot ziektekostenverzekeringen gegarandeerd? Omdat de kosten van kortdurende zorg en op genezing gerichte behandeling verzekerbaar zijn hoeft de overheid daarvoor niet naar het middel van een volksverzekering te grijpen. Wel is het een taak van de overheid om er op toe te zien dat niemand van noodzakelijke zorg verstoken blijft. Dat betekent dat een basispakket door de overheid moet worden gegarandeerd. De gezondheidszorg dient voor iedereen laagdrempelig en toegankelijk te zijn. Naarmate het medisch kunnen zich verder ontwikkelt zijn de daarmee samenhangende kosten hoger en zullen de premies stijgen. Dat is het beeld van de afgelopen tijd en die ontwikkeling is voorlopig niet te stoppen. Zoals in de inleiding van de notitie al is weergegeven wordt het mede hierdoor steeds moeilijker om de kosten langs indirecte weg betaalbaar te houden voor huishoudens met een smalle beurs.

Basiswaarde voor het CDA is dat ook bij stijgende kosten de solidariteit wordt gehandhaafd tussen ziek en gezond, rijk en arm, mensen met en zonder betaalde baan. Er bestaat zorg over afbrokkelende bereidheid tot deze solidariteit. Voor het CDA zal een ziektekostenverzekering nooit vergelijkbaar zijn met een schadeverzekering als bijvoorbeeld voor de auto, waarbij schadevrij rijden tot premieverlaging leidt. Zij betreurt het dat er verzekeraars zijn die meer en meer die kant op gaan: lage premies voor jonge gezonde mensen, hoge premies voor ouderen, toeslagen voor mensen met (aanleg tot) bepaalde ziekten, tot zelfs het weigeren mensen te verzekeren. Dit overigens in het besef dat het niet verboden kan worden, zeker niet in het perspectief van de Europese eenwording die vooral op de liberalisering van de interne markt gericht is.

Er ontstaan nieuwe drempels in de toegang voor gedwongen verhuizers, mensen die van rechtswege móeten instromen of juist uitstromen. Mensen met (aanleg tot) een chronische ziekte of handicap krijgen steeds vaker problemen om een goed verzekeringspakket te krijgen. Gelet op de toegenomen mogelijkheden in de genetica is te verwachten dat dit in de toekomst erger zal worden. Dus juist de mensen die op de verzekeringen zijn aangewezen wegens ziekte hebben het meeste last van het verplicht moeten verhuizen van de ene naar de andere vorm van ziektekostenverzekering. Als je een chronische ziekte of een handicap hebt dan word je vogelvrij schreef een zelfstandige voor wie nu dreigt dat hij per 1 januari a.s. verplicht in het ziekenfonds moet, en later weer verplicht eruit.

Door deze gang van zaken komt de gelijke behandeling van mensen met een chronische ziekte of beperkingen onder druk. Een antwoord van de Haagse politiek dat voor die mensen uiteindelijk de WTZ rest is te mager. Wij hechten principieel aan de gelijkwaardige behandeling van gezond en ziek. Naar de mening van de fractie is een ziektekostenverzekering een sociaal grondrecht van mensen. Daarom moet het wettelijk verboden worden dat mensen hun eigen verzekeringspolis noodgedwongen moeten opzeggen.
Iedereen moet het recht krijgen om te blijven zitten waar je zit, ongeacht het inkomen of de aard van de werkgever.

Domein sociale partners
De ziekenfondswet behoort tot het domein van sociale partners omdat het een werknemersverzekering is, ook al wordt dat karakter steeds verder uitgehold. Uit respect voor dat domein wil de fractie geen dicterende uitspraken doen. Wel willen wij sociale partners oproepen om mee te denken hoe zij de (kosten van) ziektekostenverzekeringen onderdeel van CAO-overleg kunnen laten blijven en met een constructieve inzet de convergentie (gelijkschakeling) mee helpen realiseren.

Wij zetten in de paragraaf Zieken-fondsen als maatschappelijke ondernemingen onze ambities uiteen hoe een in onze ogen ideaal ordeningsbeeld van zelfregulering door maatschappelijke organisaties er uit zou kunnen zien. Wij denken dat het voorstel past in de Nederlandse traditie van initiatieven uit de samenleving die tussen markt en overheid staan in het organiseren van belangrijke voorzieningen in ons land.

Patstelling doorbreken met een frisse blik
Al jarenlang verkeert de discussie over de financiering van de gezondheidszorg in een patstelling. Het gaat daarbij naar de mening van de CDA- fractie om méér dan alleen de stemverhoudingen in het parlement in de zin van de helft plus één is voldoende. Het gaat ook om draagvlak bij sociale partners en verzekeraars. Wij willen graag uit de sfeer geraken van de al jarenlang zo ingegraven patstelling, het lijkt alsof er geen andere uitweg meer mogelijk is dan één van twee uitersten. Die patstelling moet doorbroken worden omwille van de mensen die regelmatig in de problemen raken door de verplichte wisselingen. Bovendien zijn we van mening dat beide uitersten onwenselijke maatschappelijke effecten hebben omdat de zwakke groepen, vanwege een laag inkomen of (aanleg tot) een ziekte in aparte systemen worden opgesloten of dit nu het ziekenfonds is voor de armen of de WTZ voor de ouderen, chronisch zieken en gehandicapten.

Vandaar dat wij mogelijk willen maken dat:

Een van rechtswege verplichte verzekering wordt vervangen door een van rechtswege verplicht verzekerd zijn voor een door de overheid vast te stellen basispakket;

Een wettelijk recht ontstaat voor mensen om te blijven zitten waar ze zitten opdat zij niet gedwongen kunnen worden een verzekering op te zeggen.

Iedereen moet kunnen kiezen voor een maatschappelijk ondernemende ziekenfonds, ongeacht de hoogte van het inkomen.

Lessen trekken uit het verleden
Er zijn al heel wat ervaringen opgedaan met maatregelen die onbedoelde neveneffecten opriepen. Zo mislukte de vrijwillige ziekenfondsverzekering omdat de goede risicos werden weggezogen door commerciële verzekeraars en slechte risicos achterbleven. Verder had de openstelling van de WTZ voor 65plussers tot gevolg dat particuliere verzekeraars die leeftijd gingen hanteren als einddatum voor de verzekeringspolis, om vervolgens de verzekerde in de duurdere jaren onder te brengen in de risicoloze standaardpakketpolis. Dat was evenmin de bedoeling want het was goed gebruik dat mensen op dezelfde polis verzekerd bleven tot het einde van het leven. Wij willen graag dit goede gebruik herstellen. Ook al is er een grote liberaliseringtendens in Europa, naar onze mening moet de overheid op grond van het feit dat het sociale grondrechten betreft de consument wettelijk kunnen beschermen. Bijvoorbeeld om het aangaan van ziektekostenverzekeringen tot een bepaalde leeftijd of voor een bepaalde periode te verbieden, althans voor datgene dat tot het basispakket behoort. Wij zien graag dat hier nadere studie naar wordt verricht.

Beide uitersten onwenselijk
De CDA-fractie heeft lang gezocht in de richting van een brede basisverzekering. Maar bij het doorrekenen van deze gedachten bleek dat de inkomensafhankelijke premie tot een veel hoger niveau zou moeten worden ingevoerd dan de ziekenfondsgrens van dit moment. Dat constaterende kwam ook weer de discussie boven die heeft gespeeld bij de herziening van het belastingstelsel begin jaren negentig. Namelijk dat er een natuurlijke grens is aan inkomensafhankelijke premies, omdat anders de bereidheid tot solidariteit te zeer onder druk wordt gesteld. Vuistregel daarbij is dat de te betalen premie niet meer dan twee keer mag bedragen dan wat het zou kosten op de vrije markt. Dat was de reden om premies voor volksverzekeringen te heffen over de eerste schijf van de inkomstenbelasting.

Wij wijzen de gedachtegang af om het pakket van een basisverzekering geforceerd uit te kleden om binnen een redelijke inkomensgrens te blijven voor een volksverzekering. Ook willen we niet groeien naar een Angelsaksisch model, waarbij voor mensen tot aan een bepaalde inkomensgrens naturazorg wordt verstrekt en daarboven zich een vrije markt kan ontwikkelen. Daarom hebben wij de weg van een brede basisverzekering verlaten. De AWBZ is het meest duurzaam als zij wordt gehandhaafd voor de kosten van langdurige zorg. Ook het andere uiterste, namelijk een vrije markt met verplichte acceptatie voor een standaardpakketpolis voor alle verzekeraars, leidt tot het eerder omschreven ongewenste maatschappelijke effect van ongelijke behandeling van mensen met (aanleg tot) een ziekte of handicap. De WTZ is geen duurzame oplossing.
Steeds meer mensen zullen daarop aangewezen raken, zeker als het probleem van gedwongen wisselen niet wordt opgelost. Dat zal de bereidheid tot solidariteit ondergraven. De last van de WTZ wordt weliswaar over alle particulier verzekerden uitgesmeerd, maar de toeslag zal op blijven lopen en tot toenemend gemor leiden. Wie beseft straks nog bij het ontvangen van de rekening dat die toeslag er nu eenmaal is omdat de solidariteit binnen de verzekering zelf steeds verder is uitgehold en dat dit langs deze weg wordt gecorrigeerd?

Solidariteit in de lastendruk
De CDA-fractie denkt dat het overgaan naar nominale premies, ook in het huidige ziekenfonds onvermijdelijk is. In de inleiding hebben wij geschetst hoe tijdens de fase van de opbouw van de sociale zekerheid vanzelfsprekend werd gekozen voor instrumenten van indirecte solidariteit, en dat dit in het huidig tijdsgewricht niet meer mogelijk is.
Het is bijvoorbeeld maar de vraag hoe lang het nog duurt voordat er met succes acties worden ondernomen tegen de verschillende behandeling van leefvormen binnen de ziektekostenregelingen. En er ontstaan steeds nieuwe verschillen die als tweedeling kunnen worden ervaren. Nu steeds meer verzekeringen via de werkgever worden aangeboden als service aan de werknemers (de zgn. employee-benefits) kunnen grote kortingen worden verleend bij grote bedrijven. Naar de mening van de CDA-Tweede-Kamerfractie mag een ziektekostenverzekering echter niet van belang zijn bij de keuze van een werkkring, noch een drempel vormen.
Op grond van al die argumenten komen wij tot de stelling dat het onontkoombaar is om op den duur over te gaan naar het hanteren van nominale premies.
Hoezeer ook het CDA het gratis meeverzekerd zijn van de partner zonder betaalde baan en de kinderen altijd als een groot goed heeft beschouwd, we zijn niet blind voor de realiteit van de idividualisering en de internationale liberalisering.

Dus hebben we nieuwe wegen gezocht om de vaste waarde van onderlinge solidariteit in de ziektekostenverzekeringen in de toekomst veilig te stellen. Het CDA heeft in het voorjaar 1998 het plan van de lastenmaximering (De Moeite Waard) voorgesteld. Dat betrof niet alleen de kosten van gezondheidszorg, maar ook die van woonlasten en de kosten van kinderen. Wij kozen voor een verdeling van respectievelijk 10, 15 en 10% omdat bij een totaal van 35% op het minimumniveau een vrij besteedbaar inkomen van 65% resteert. Mensen hoeven dan niet om de haverklap naar loketten om hulp te vragen. Vanaf het minimumniveau worden daarmee de armoedevallen afgevlakt, zodat mensen van een salarisverhoging ook netto wat overhouden. Het lijkt ons nog altijd de moeite van het realiseren waard, waarbij we ons gesterkt voelen door het onlangs verschenen rapport van het SCP Naar draagkracht.

Basis voor het draagkrachtbeginsel en de onderlinge solidariteit blijft voor het CDA het huishoudinkomen. Mensen die voor elkaar kiezen in een duurzame relatie gaan ook verplichtingen naar elkaar aan. Tegemoetkomingen van de overheid zijn pas aan de orde wanneer het gezamenlijk inkomen onvoldoende is om de kosten te betalen.

De door ons voorgestelde zorgsubsidie komt tegemoet aan die huishoudens die nu zwaar gebukt gaan onder de cumulatie van eigen bijdragen. Dat instrument is ook nodig om een geleidelijke overgang naar een ziekenfonds met nominale premies te kunnen begeleiden. En vormt daartoe ook de randvoorwaarde.

Inkomenseffecten, sociale partners nodig bij oplossingen Grootste knelpunt bij een volledige overgang naar nominale premies binnen het ziekenfonds is het feit dat vooral gezinnen met kinderen en een gezamenlijk inkomen van rond modaal een hogere premie zouden moeten betalen dan op dit moment via de werknemersbijdrage. Begin 1998 bleek uit onze doorrekening van de toenmalige voorstellen van CNV en MHP om naar fl.100, nominale premie per maand te gaan budgetneutraal kon worden uitgevoerd. Vervolgstappen zouden tot negatieve inkomenseffecten gaan leiden.
Er is derhalve een overgangsregeling nodig om die effecten voor deze huishoudens op te vangen bij vervolgstappen. Deze overgangsregeling kan samen gaan met de invoering van een zorgsubsidiewet.

De nominalisering op zich kan al een grote bijdrage leveren aan de financiering vanwege de enorme administratieve lastenverlichting. Jaarlijks wordt er ruim 22 miljard gulden rondgepompt in de centrale kas van het ziekenfondswerkgevers en werknemers storten hun procentuele premie in de kas, werknemers betalen belasting over het werkgeversdeel, de overheid stort een rijksbijdrage, particuliere verzekeraars de MOOZ-premie, verzekerden een beperkte nominale premie. Als dit geld allemaal bij elkaar is geharkt beginnen de problemen om het geld weer te verdelen over de 31 ziekenfondsen.

Zeker nu de belastingplannen voor de 21e eeuw aan de orde zijn, moet het mogelijk zijn om via een uitruil van belangen een goede overgangsregeling te realiseren.

Hebben ziekenfondsen als maatschappelijke onderneming bestaansrecht? Er is behoefte aan verzekeraars die mensen zekerheid bieden, en die de beginselen van onderlinge solidariteit (ziek en gezond, jong en oud) binnen de verzekering implementeert. Daarom willen wij ziekenfondsen waar iedereen voor kan kiezen, zonder inkomensgrenzen of koppeling aan een bepaalde betaalde baan. Omdat de CDA-Tweede-Kamerfractie commercie geen leidend beginsel wil laten zijn in de zorg willen wij dat ook niet in de zorgverzekeringen. In het licht van de internationale liberalisering en de openstelling van de Europese markt zal echter vrije concurrentie mogelijk moeten zijn. Vandaar ons ideaal van ziekenfondsen als maatschappelijke onderneming. Wij willen ruimte scheppen voor ziekenfondsen die op deze nieuwe leest geschoeid zijn. Eerder hebben wij het algemene beeld van een maatschappelijke onderneming geschetst, zoals het uitsluitend opgericht zijn omwille van een maatschappelijke behoefte en geen winstuitkering kennen. Naast de algemene vereisten voor maatschappelijke ondernemingen zal de overheid als toelatingsvereisten opnemen:
1 Verplichte acceptatie tot 35 jaar.
2 Hanteren van leeftijdonafhankelijke premies.
3 Tenminste aanbieden van de standaarddekking van het basispakket. Verzekeraars die hieraan voldoen krijgen vrijstelling van winstbelasting, en eventueel andere vormen van uitruil van belangen. Bijvoorbeeld bij de lastenverevening van bovenmatige schaden kan de overheid rekening houden met de mate waarin een verzekeraar leeftijdonafhankelijke premies hanteert.

Kunnen ziekenfondsen concurreren?
Zou de geschiedenis zich herhalen dat de ziekenfondsen alleen met de slechte risicos achterblijven? In het in deze notitie geschetste stelsel is de positie van de fondsen wel een andere:

Zij zijn een normaal verzekeringsbedrijf en niet langer gevangen in de knellende ziekenfondsbudgettering van dit moment.

Voor alle verzekerden wordt gewerkt met nominale premies. Er is geen extra administratie ten opzichte van commerciële verzekeraars in verband met de inkomensgegevens. (De belastingdienst voert de zorgsubsidie uit.)

Zij hebben niet langer het imago er alleen maar te zijn voor mensen met lage inkomens.

Zij bieden mensen zekerheid dat ze gemiddeld over hun leven de laagste premies zullen betalen, omdat de opbouw van de premies levensloopbestendig is. Want iedereen kent jaren van minder gebruik van zorg en jaren waarin dit meer het geval zou zijn.

Ziekenfondsen kunnen premiekortingen aanbieden voor jonge mensen tot 35 jaar, of premiekorting omdat iemand eigen risico wil dragen, zolang dat maar niet met uitsluiting van aanspraken van het basispakket gepaard gaat.

Mensen die kiezen voor de zekerheid van een lage premie voor de rest van hun leven zullen een verzekeringsmaatschappij nemen die leeftijdonafhankelijke premies berekent. Maar de vrees bestaat dat jonge mensen, die zich graag zo goedkoop mogelijk verzekeren zullen ingaan op wervende reclames van maatschappijen die via dumpprijzen proberen een groter marktaandeel te veroveren. (En die dat compenseren met hogere premies later, of pakketversmalling) Dus werpen we de vraag op of de maatschappelijke verzekeraars beschermd kunnen worden tegen deze oneigenlijke afwenteling van zware risicos op ziekenfondsen.

In samenhang met eerdergenoemde suggesties van juridische aard vragen wij ons af of de goede, oude gewoonte kan worden hersteld dat iemand een verzekering sluit voor de rest van zijn of haar leven. Dus verbieden van polissen voor een bepaalde duur ter bescherming van de consument. Wanneer tegelijkertijd de WTZ gesloten wordt voor nieuwe gevallen ontstaat voor alle verzekeraars de plicht om voldoende vergrijzingreserve aan te leggen. Bedrijfseconomische motieven zullen dan tot een premieberekening leiden, waardoor de oorspronkelijke solidariteit van onderlinge verzekeringen, ook op de particuliere markt, weer wordt hersteld.

Of het juridisch mogelijk is, valt i.v.m. Europese regelgeving niet definitief te zeggen. Maar wij hechten er zeer aan om te komen tot een verzekeringsstelsel dat ontdaan is van inkomensgrenzen zodat alle mensen kunnen kiezen voor een maatschappelijk ondernemende of commerciële verzekeraar. Daarbij moet geregeld worden dat niemand onverzekerd kan zijn voor het vastgestelde basispakket.

Consument kan kiezen, maar is verantwoordelijk voor die keuze Bij het zoeken naar eerlijke concurrentievoorwaarden voor de maatschappelijke verzekeraars moet vooral gekeken worden naar het gedrag van die jonge mensen, die surfend van de ene naar de andere nog goedkopere verzekeraar overstappen zolang ze jong en gezond zijn, om pas op de deur te kloppen bij de maatschappelijke verzekeraar wanneer die voorheen zo goedkope verzekeraar hem of haar confronteert met de uitgestelde rekening, namelijk snel stijgende premies op hogere leeftijd. De maatschappelijke verzekeraar, die ongeclausuleerd de vrije toegang biedt kan daardoor in de problemen raken.

Omdat wij ruimte willen scheppen voor ziekenfondsen als maatschappelijke ondernemingen die zich inzetten onze solidariteit binnen de verzekering te behouden, vervalt de acceptatieplicht voor het ziekenfonds vanaf de leeftijd van 35 jaar. Men blijft dan verzekerd op de polis die men eerder gekozen heeft. Om te voorkomen dat free-riders gedrag achteraf wordt kwijtgescholden vanwege de 10% norm voor de tegemoetkoming in de kosten van zorg, wordt in de zorgsubsidie daarmee rekening gehouden.

Eigen risico verzekeraars bij lastenverevening ouderen Hoe deze discussie ook uitpakt, in ieder geval kan bij het overheidsaanbod van lastenverevening in elk geval wel rekening gehouden worden met de mate waarin verzekeraars zelf de premielast verdelen over hun verzekerdenbestand. Omdat tot heden bij die lastenverevening steeds is uitgegaan van de hogere kosten voor mensen met hoge risicos, is het de verzekeraars ook wel erg gemakkelijk gemaakt om het risico af te wentelen naar de publiekrechtelijke regeling van de WTZ.
De rekengrondslag voor de verevening zou niet uit moeten gaan van de meerkosten voor ouderen, maar van het verschil tussen deze kosten en de door verzekeraar in rekening gebrachte premies. Dan wordt rekening gehouden met de mate waarin een maatschappij zelf leeftijdafhankelijkheid toepast. In de bijlagen staat de nadere techniek hiervan beschreven. In het kort komt het er op neer dat het eigen risico twee maal de door verzekeraar zelf in rekening gebrachte premies bedraagt. Een dergelijke regeling is naar onze mening niet strijdig met de richtlijn van gelijke concurrentievoorwaarden. Deze verevening wordt aangeboden als een tegemoetkoming in het anders op last van de verzekeringskamer moeten aanleggen van aanzienlijke vergrijzingreserves. Elke verzekeraar is vrij om daar al dan geen gebruik van te maken.

Afbakening 2e en 3e compartiment
Tenslotte nog enkele opmerkingen over de afbakening van het derde compartiment. In ons ideaalbeeld is het eerste compartiment de volksverzekeringen voor langdurige zorg, het tweede compartiment voor noodzakelijk geachte kosten, en het derde compartiment voor extras. In nogal wat voorstellen wordt met deze afbakening verschillend omgegaan. Soms omdat het niet noodzakelijk wordt geacht, soms omdat men vindt dat mensen het zelf maar moeten betalen (tenzij het voor chronisch zieken te duur wordt).

Reden voor dit ambivalente gedrag is wellicht gelegen in het beheersbaar proberen te houden van de kosten voor medicijnen en hulpmiddelen. Van beide kan gesteld worden dat het industrieën zijn in een vrije commerciële markt, die steeds meer globaliseert. We moeten ons afvragen of de overheid in Nederland niet op een verkeerde wijze in dat marktmechanisme ingrijpt via de erkenningprocedures. Vaak betekent een erkenning ook een verhoging van de prijs van het product. Zo zijn luiers en maandverband in de supermarkt stukken goedkoper dan erkend incontinentiemateriaal via de apotheek. Verder is een effect van centrale inkoop door of via de overheid dat grootschaligheid en monopolisering ook in de vrije markt in de hand wordt gewerkt. Kunnen ook hier niet beter andere wegen worden gezocht? Bijvoorbeeld wegen van erkenning, waarbij het product op veiligheid en kwaliteit wordt getest, zonder dat dit onmiddellijk consequenties heeft voor indeling in een compartiment? Van belang is dat kosten van medicijnen en hulpmiddelen worden vergoed voor mensen die het nodig hebben. Dat hoeft niet in te houden dat de overheid zelf tot in detail regelt welke merken dit vervolgens moeten zijn. Op die manier wordt immers een bodem in de prijs van medicijnen gelegd, die vanwege de marktwerking best ook goedkoper aangeboden zouden kunnen worden. Maar geen enkele vrije ondernemer zal in prijs lager gaan zitten dan welke de overheid in elk geval garandeert.

Voor de CDA-fractie is er een verbinding met de zorgsubsidie. Wij willen die laten gelden voor noodzakelijke kosten. Mochten dus noodzakelijke verstrekkingen naar het 3e compartiment verhuizen, dan horen de betalingen daaraan ook tot de grondslag voor de zorgsubsidie. Wij willen voorkomen dat mensen voor uitgaven die nodig zijn in verband met ziekte zijn aangewezen op de bijzondere bijstand.

Het overwegen waard

Het is altijd puzzelen om op een goede manier over te gaan naar een ander systeem.
Er wordt namelijk een proces in gang gezet dat in meerdere jaren zijn beslag zal moeten krijgen, dat niet alleen structuren, maar ook culturen betreft.

Toch zijn wij daar optimistisch over, want wij hebben gebruik gemaakt van beproefde instrumenten op andere deelterreinen van overheidsbeleid (of in het buitenland). Het instrument van algemeen verbindend verklaring kent een lange geschiedenis in het verkeer tussen het ministerie van Sociale Zaken en het centraal overleg van werkgevers en werknemers. In de volkshuisvesting is de verzelfstandiging van woningbouwcorporaties goed verlopen. De huursubsidie is als instrument volledig ontwikkeld en kan qua systematiek model staan voor de zorgsubsidie.

Verder kan aangesloten worden bij ontwikkelingen die al in gang zijn gezet in het kader van efficiencybevordering en deregulering. We noemen de flexibilisering van aanspraken in de AWBZ (naar functie in plaats van instelling); de ontwikkeling van zorgzwaartecategoriën door aanbieders van langdurige zorg; ziekenhuizen die producttyperingen ontwikkelen en het instrument van benchmarking dat vanuit het commercieel bedrijfsleven meer en meer wordt overgenomen.

Daarom achten wij het mogelijk om het in deze notitie geschetste perspectief te kunnen realiseren, zowel voor het tot stand brengen van de zorg zelf als voor de financiering ervan. Met als doel: ook in de toekomst een toegankelijke en houdbare gezondheidszorg.

Voordelen
In de notitie heeft U kunnen lezen dat deze richting veel voordelen kent ten opzichte van de huidige situatie. Kort opgesomd zijn het de volgende:

De wachtlijsten verdwijnen.

De keuzemogelijkheden voor mensen worden hersteld.

De zorgvragers krijgen een sterkere positie (individueel en georganiseerd).

Solidariteit tussen ziek en gezond, rijk en arm, jong en oud komt weer in goed evenwicht via een mix van inkomensafhankelijke premies en bekostiging vanuit belastinggelden.

De lang gekoesterde wens van de ouderenbonden wordt gehonoreerd dat de kosten van wonen en zorg worden gescheiden opdat er gevarieerd aanbod kan ontstaan dat aansluit bij de wensen en behoeften.

De zorgaanbieders krijgen ruimte flexibel in te spelen op ontwikkelingen en samen te werken over de grenzen van sectoren heen.

Verzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen zonder overruled te worden door overdadige budgetteringsdrift van de overheid.

De kosten en de kostentoerekening worden transparant voor iedereen.

Veel bureaucratie verdwijnt.

Zorgvragers hebben geen last van de indeling in compartimenten, omdat dit via de verrekening van verzekeraars plaats vindt.

Instellingen kunnen ongehinderd transmuraal werken (en de verzekeraar helpt hierbij want lastige schotten verhogen de kosten). Samenwerking en gezamenlijke initiatieven hoeven zich niet te beperken tot de zorgsector alleen, maar kunnen verder gaan.

Risicofactoren en onzekerheden
Rest natuurlijk de vraag of het wel zo mooi kan gaan als geschetst, omdat niet iedereen en niet elke organisatie vanzelfsprekend kiest voor maatschappelijk verantwoord gedrag. We worden tenslotte in de landelijke politiek vaak meer geconfronteerd met de strijd van competentie tussen (koepels van) instellingen en sectoren, departementen, bestuurslagen of politici dan met hun samenwerking. Maar wij zijn ervan overtuigd dat iedereen de gezondheidszorg zo belangrijk vindt dat men in staat is het eigen (organisatie)belang te overstijgen om samen een goede weg te bewandelen naar de volgende eeuw.

Op enkele punten is in de notitie al aangegeven hoe sommige risicos opgevangen kunnen worden:

Bij meer ruimte voor het particulier initiatief heeft de overheid een minder directe taak in het plannen van het aanbod, wel meer in het uitoefenen van toezicht. De Inspectie Volksgezondheid dient te worden uitgebreid om op een goede manier toezicht te kunnen uitoefenen op de kwaliteit van werken.

Er zullen altijd groepen kwetsbare mensen blijven die zelf niet kunnen overzien hoe er voor hen mogelijkheden zijn in de langdurige zorg.
Wanneer zij niet kunnen terugvallen op familie en vrienden moet daarvoor een hulpstructuur zijn.

Het instrument van algemeen verbindend verklaring is er om eventueel onverantwoord maatschappelijk gedrag van partijen te corrigeren.

Op lokaal en regionaal niveau zal de overheid de beschikbaarheid bewaken en zo nodig overgaan tot het zelf oprichten van instellingen. Gemeenten zijn dan niet van (voor hen ongeschikte) normen op grotere schaal afhankelijk. Via regiovisie worden ontwikkelingen in demografie, knelpunten, (on)mogelijkheden van zorgvernieuwing besproken met alle belanghebbende partijen in het veld.

Er is nadere studie nodig naar onze ideeën inzake het verzekeringsstelsel. Met name de vraag of we een verzekering van rechtswege kunnen vervangen door een verplicht verzekerd zijn voor een basispakket. Bovendien moet ingeschat worden of de ziekenfondsen nieuwe stijl op de door ons geschetste wijze voldoende in staat zijn om zich zelfstandig staande te kunnen houden.

Kosten
Wij schatten de kosten van de overgang naar het nieuwe zorgstelsel op circa 2 mrd. tegen het einde van de eerste vier jaar. Het wegwerken van de wachtlijsten is in de huidige meerjarenbegroting nog niet voldoende afgedekt.
Wel worden deze kosten later terugverdiend omdat veel bureaucratie wordt weggesneden: de deregulering van de bouw, het verdwijnen van zorgkantoren als apart circuit, het beperken van de indicatiestelling voor langdurige zorg, het directer verantwoordelijk zijn van instellingen en ziekenfondsen als maatschappelijke ondernemers in plaats van uitvoerders.
Wij durven dus de stelling aan dat dit proces na 10 jaar budgetneutraal zal uitwerken.
Maar de landelijke politiek moet wel bereid zijn die 2 mrd. eerst te investeren om de wachttijden de wereld uit te helpen. In de inkomenssfeer moeten de kosten van de zorgsubsidie worden gefinancierd.
Onze voorstellen inzake de lastenmaximering waren bedoeld om tegemoet te komen aan de huishoudens die te grote lasten moeten dragen als gevolg van de kosten van kinderen, van wonen en van gezondheidszorg en de armoedevallen te bestrijden. Die voorstellen zijn doorgerekend en (deugdelijk) gefinancierd met 2,25 miljard voor de huidige kabinetsperiode. De financiële kaders van het kabinet zijn anders. Daarnaast richt deze notitie zich echter alleen op de gezondheidszorg. Dus wij kunnen niet met dezelfde bedragen werken. Gelet op het gunstig economisch klimaat moet het mogelijk zijn om de eerste stappen te gaan zetten naar deze specifieke lastenverlichting. Het rapport Naar Draagkracht van het SCP bevestigt nog eens de noodzaak daartoe. De door ons voorgestelde zorgsubsidie kan snel tot stand komen, want deze kan los staan van de overige voorstellen in deze notitie. Daarmee kan snel verlichting worden gebracht voor die huishoudens die te zware lasten dragen omdat zij zijn aangewezen op gezondheidszorg. Stap voor stap het proces in gaan Duidelijk moge zijn geworden dat het niet allemaal in één keer hoeft te veranderen. Onze voorstellen kunnen stapsgewijs worden uitgevoerd. Als eerste moeten de wachtlijsten verdwijnen en tegelijkertijd kunnen de overige ontwikkelingen aangepakt worden, zoals

Het gaan hanteren van reële kostprijzen.

Uitbreiden van (noodzakelijke) opleidingscapaciteit.

De verzelfstandiging van de instellingen moet wordt begeleid met het oplossen van de boekwaardeproblematiek opdat zij een normale boekhouding kunnen gaan voeren

De nadere invulling van de afbakening tussen de verzekeringen moet worden voorbereid.

De overgang van ziekenfondsen naar maatschappelijk ondernemingen kan stapsgewijs door bijvoorbeeld de keuzevrijheid groepsgewijs in te voeren.

Kortom: Wij zijn er van overtuigd dat het mogelijk is om langs de door ons geschetste lijnen tot een zodanige organisatie en financiering van de zorg te kunnen komen dat de basiswaarden behouden blijven, terwijl nieuwe wegen ertoe leiden dat de gezondheidszorg vitaal blijft in de komende decennia op een zodanige wijze dat deze voor iedereen gelijk toegankelijk blijft en de lasten eerlijk zijn verdeeld.


1 Rapport Nieuwe Wegen, Vaste Waarden van het Strategisch Beraad van het CDA, 1995
2 Hierbij wordt aangesloten bij het begrip belastbaar inkomen van de Inkomstenbelasting. Belastbaar inkomen van een huishouden wordt ook in andere subsidieregelingen als de WTS toegepast.

Deel: ' CDA Discussievoorstel Gezondheidszorg '




Lees ook