Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

Lezing van de heer Alders met als onderwerp de analyse van de meldkamerproblematiek
Een toespraak bij het onderwerp Onderzoek meldkamers 12 september 2001
De heer J.G.M. Alders, voorzitter van het Landelijk Beraad Rampenbestrijding en voorzitter Commissie Onderzoek Cafébrand Nieuwjaarsnacht 2001 heeft tijdens de conferentie 'Wie de schakel past...' een lezing gehouden met als onderwerp de analyse van de meldkamerproblemantiek. Informatievoorziening, communicatie en duidelijke afspraken over de aansturing zijn dan van cruciaal belang. De meldkamers en aansluitend het regionale coördinatiecentrum staan daarbij centraal.
Voor deze lezing is gebruik gemaakt van de rapporten over de vuurwerkramp en de nieuwjaarsbrand 2001, en verder van het inspectierapport Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen. Dit rapport moet worden beschouwd als een aanvulling en verdieping van de onderzoeken in Enschede en Volendam. Het geeft een totaalbeeld van de stand van zaken bij het opschalen bij acute rampen en de meldkamers. Dit rapport is nog niet gepubliceerd.
De nu volgende tekst heeft de heer Alders met diverse voorbeelden uit de onderzoeksrapporten Vuurwerkramp en Nieuwjaarsbrand 2001, en met enkele persoonlijke ervaringen ingekleurd. Deze inkleuring is niet vermeld.

1. Inleiding
De vuurwerkramp in Enschede kent u allemaal; een echt grote ramp. Het ging overigens niet om een groot chemisch bedrijf of iets dergelijks, maar om een onopvallend vuurwerkbedrijfje in een woonwijk. Een kettingbotsing zoals die op de A9 bij Badhoevedorp kan in heel veel gemeenten voorkomen. Datzelfde geldt voor een noodlanding van een vliegtuig met dertig à veertig inzittenden, die verkeerd afloopt (het Dakota-incident op de Waddenzee). Drie heel verschillende incidenten met een - vooral voor bestuurders - opvallende overeenkomst, nl. dat ruim een uur nadat op de meldkamer al duidelijk is waar het om gaat, de burgemeester en de beleidsstaf nog nauwelijks over informatie beschikken: - wat is er nu precies gebeurd? - hoe ontwikkelt zich de situatie? - welke acties worden door de operationele diensten genomen? De pers daarentegen draait al op volle toeren, zendt informatie uit en bestookt het stadhuis en de meldkamers met allerlei vragen. Hoe komt dit nu? Zijn het de verbindingen die niet goed werken? Een centralist die niet volgens het boekje handelt? Een rampenstaf die op de verkeerde plaats bijeen is? Uit onderzoek naar een heel scala van incidenten blijkt dat het niet om toevalligheden gaat. Deze drie gevallen staan namelijk niet op zichzelf. Er ontbreekt nog iets fundamenteels aan het systeem van de rampenbestrijding, namelijk een realistische aanpak om dat systeem bij een acute ramp op te bouwen. Dat opbouwen is vooral een kwestie van organisatie. De juiste zaken op het goede moment op de juiste plaats hebben. Dat heeft weer alles te maken met informatie en communicatie. Ook heel belangrijk is op tijd te weten welke variant van de bestrijdingsorganisatie nodig is (welk bestrijdingsscenario dus). U begrijpt het al: ik praat over de opschaling. We moeten ons ook realiseren dat het belangrijkste deel van de bestrijding tijdens het opschalen plaatsvindt. We hebben het niet voor niets over het Golden Hour van de geneeskundige hulpverlening. De opschalingsfase is daarmee veruit de belangrijkste èn de lastigste fase van de rampbestrijding. Aan de organisatie van de opschalingsfase en de informatie en communicatie hebben we met elkaar in het algemeen te weinig aandacht besteed. We zijn teveel uitgegaan van de situatie dat de juiste bestrijdingsorganisatie al is opgebouwd.
2. Wat is nu de relatie met het onderwerp Meldkamers van vandaag? Meldkamers fungeren in de beginfase van een acute ramp als centraal punt. Daar komt alle informatie binnen, daar belt iedereen naar toe om te horen wat er aan de hand is, van daaruit wordt iedereen gealarmeerd. De kleinschalige incidenten van alledag kunnen door enkele centralisten op hun routine prima worden afgehandeld. Bij een grootschalig incident is dat opeens heel anders. Er wordt dan veel meer gevraagd van centralisten: onder zeer hectische omstandigheden, met veel meer deelnemers dan normaal is bijna niets meer routinematig. Bovendien zijn de belangen veel groter; als eigen eenheden niet worden gealarmeerd of bijstand niet wordt aangevraagd, als sleutelfunctionarissen niet op de juiste plaats arriveren en als informatie niet aan de juiste instanties wordt doorgegeven enz. kan de geneeskundige hulpverlening of de bestrijding urenlange vertraging oplopen. Zelfs kan een ramp hierdoor escaleren. De meldkamers zijn gewend om een kortstondige overbelasting op te vangen en in de tijd te spreiden. Bij een acuut zwaar ongeval is die overbelasting veel groter en houdt die veel langer aan. Als de meldkamers daarop niet zijn ingericht en voorbereid, blijkt het bij een ernstig incident soms al in de eerste minuut fout te gaan. Gegevens die de meldkamer binnenkomen, blijven hangen en worden niet tot bruikbare informatie over het incident en de totale aanpak verwerkt. De centralisten blijven hangen in de vertrouwde
operationeel-uitvoerende zaken. Vooral de interdisciplinaire activiteiten komen in het gedrang en de informatie-achterstand neemt nog verder toe. Van een gecoördineerde opschaling is geen sprake.
De Commissie onderzoek Vuurwerkramp spreekt over het zeer laat en onvoldoende gestructureerd alarmeren en een trage en verbrokkelde opschaling, en constateert dat de (vier) verschillende communicatiestromen te veel vergen van de centralisten en maken dat deze het overzicht verliezen. De commissie noemt daarbij ook de scharnierfunctie van de meldkamer tussen de verschillende actoren en informatiestromen.

3. Waar treden bij een acute ramp of zwaar ongeval nu de grootste knelpunten op?
Uit het inspectie-onderzoek blijkt dat de grootste knelpunten optreden bij:

1. de incidentregistratie

2. de inschatting van het incident- en bestrijdingsscenario
3. de snelheid van alarmeren en bewaken van de respons
4. de verwerking van losse gegevens naar totaalbeeld
5. de coördinatie van de opschaling

6. de communicatie (totaal-interdisciplinair en op onderdelen)
7. de overdracht van informatie e.d. na opschaling
8. de interdisciplinaire en interregionale samenwerking Stelt u zich eens voor dat het u zou overkomen; u zit daar als centralist, aan uw telefoon - en misschien zit er nog wel een collega een paar meter verder- , het is een willekeurige woensdagochtend en plotseling komt daar een lawine aan berichten op u af. U krijgt door dat het om iets heel verschrikkelijks gaat, een groot auto-ongeluk, met veel gewonden, misschien zelfs doden. De mensen aan de andere kant van de lijn zijn overstuur, uiten zich onsamenhangend, enfin, een uitermate verwarrende situatie. U krijgt niet goed duidelijk waar het ongeval zich precies heeft afgespeeld. Terwijl u met het een bezig bent, rinkelen er al drie andere telefoons. ("Hadden we ook nog ergens een rampenplan? Laat maar zitten, daar hebben we toch geen tijd voor"). Tijd om met uw collega gegevens uit te wisselen is er ook niet. Tussen de meldingen door alarmeert u enkele ambulances en de brandweereenheden van de betreffende gemeente. Daarnaast krijgen u en uw collega vragen van functionarissen die op de alarmering reageren. U moet allerlei gegevens uitwisselen met de uitgerukte eenheden. U weet niet precies hoe u de systemen in deze rampsituatie moet benutten en u blijft steken in de standaard handelingen. Als het erg hectisch wordt, ga je namelijk niet iets gebruiken wat je niet goed in de vingers hebt. Je valt dus terug op een haastige krabbel op een briefje, dat in de drukte naast de telefoon blijft liggen.
Het samenstellen van een totaalbeeld van het incident, de gealarmeerde functionarissen en eenheden en de hoofdlijnen van de bestrijding, de coördinatie van de opschalingsacties op de verschillende plaatsen en het functioneren van het totale communicatiesysteem vragen bij kleinschalige incidenten nauwelijks aandacht of worden min of meer automatisch meegenomen met de andere activiteiten. Bij een acute ramp zijn die onderdelen van een totaal andere dimensie en zijn bovendien kritieke succesfactoren voor de totale opschaling en de bestrijding. Zonder een daarop afgestemde meldkamer- en opschalingsorganisatie zijn de geconstateerde knelpunten onvermijdelijk.
4. Analyse van de oorzaken
Hoe is dat nu allemaal zo gekomen? We moeten immers lessen trekken uit de ervaringen uit het verleden. Er zijn lessen op het gebied van:

1. Opschaling en informatievoorziening

2. Omvang rampenbestrijding en rol van meldkamers
3. Grootte en uitrusting van meldkamers

4. Voorbereiding op acute ramp

5. Deskundigheid personeel

6. Kwaliteitszorg op meldkamers
Ad. 1. Opschaling en informatievoorziening vergeten processen bij de uitwerking van de RB
Het opschalingsproces en het totale informatiemanagement hebben te weinig aandacht gekregen en zijn niet uitgewerkt. Zolang dit abstracte begrippen blijven, wordt ook niet duidelijk hoe kritisch en tegelijk ingewikkeld die processen zijn. Het zijn vergeten processen. Uit de onderzoeken is echter gebleken dat het opschalingsproces en de informatievoorziening cruciaal zijn. We zijn er bij het uitwerken van de rampbestrijding teveel van uitgegaan dat de rampbestrijdingsorganisatie al is opgebouwd. Bij een acute ramp echter blijkt dat tijdens de opschalingsfase ook het belangrijkste deel van de eigenlijke bestrijding en hulpverlening moet plaatsvinden.
Ad 2. Onderschatting omvang rampenbestrijding en belang van meldkamers
Teveel leeft nog het idee dat een echte calamiteit toch niet zal plaatsvinden en dus geen grote investeringen rechtvaardigt. Maar de meeste ramptypen kunnen in vrijwel iedere gemeente gebeuren. Uit het recente rapport van de Rekenkamer blijkt dat bijna de helft van de gemeenten - nog steeds - van mening is dat men een ramp als brand of instorting in hoogbouw of winkelcentrum zelf kan bestrijden. Met die visie is het investeren in de regionale meldkamers voor een snelle opschaling en adequate informatievoorziening van bestuur en leidinggevenden uiteraard niet nodig. Een gemeenschappelijke visie op de taken van meldkamers bij grootschalige incidenten en de te leveren prestaties ontbreekt. Er is een groot verschil tussen de opschaling bij de kleinschalige, routinematige praktijk van alledag en bij acute, grootschalige incidenten als de meldkamer in de opschalingsfase die dan als centraal coördinatiepunt onder zeer hectische omstandigheden moet functioneren.
Wanneer meldkamers niet goed op die coördinatierol zijn geprepareerd, is het onvermijdelijk dat die bij een grootschalig incident niet uit de verf komt. Een indrukwekkende verzameling ordners met plannen en procedures in een kast op de meldkamer bijvoorbeeld oogt indrukwekkend maar bij een acuut, grootschalig incident is er echt geen tijd om die ter hand te nemen. Voor de leiding en het bestuur wekt zon verzameling echter de indruk dat de meldkamer prima is voorbereid. Maar een centralist moet de essenties van wat in de ordners zit min of meer automatisch tegenkomen bij het invoeren van het incident in het GMS, een informatiemanagementsysteem of een groepsalarmering. Dan pas is een meldkamer praktijkgericht voorbereid.
Investeringsvoorstellen worden door het bestuur veelal beoordeeld met het kleinschalige, routinematig optreden als referentie. Bovendien is, wat er op de meldkamer gebeurt, niet zichtbaar. Dit maakt het lastig om middelen tot verbetering te verwerven. Er zijn geen kengetallen voor de minimumcapaciteit, maar ook niet voor de te leveren prestaties ("hoezo zal het fout gaan bij een ramp?"). Voor een discussie over de noodzakelijke capaciteit ontbreekt zodoende ieder houvast. Standpunten als: "voor zover er al een risico is, accepteren we dat" kunnen dan lang overeind worden gehouden. Bovendien bestaat teveel de indruk dat met de introductie van GMS en C2000 alle problemen worden opgelost. Tenslotte bestaan landelijk grote verschillen in de feitelijke taakuitvoering van meldkamers, de snelheid van werken en het beeld over die taakuitvoering. Wanneer normen ontbreken kan ook niet anders worden verwacht.
Ad 3. Grootte en uitrusting van meldkamers
Door de kleinschaligheid van veel meldkamers is de bezetting veel te krap om adequaat op een zwaar ongeval of ramp te reageren en zijn voor de opgeroepen piket- en/of vrije centralisten onvoldoende meld/bedientafels om alle noodzakelijke berichtenverkeer te behandelen. Zelfs na de vuurwerkramp nog zijn gecombineerde CPA/RAC-en aangetroffen met een weekendbezetting van één centralist! Een factor 4 verschil in de minimumbezetting van meldkamers in - qua risico - vergelijkbare regio's valt moeilijk uit te leggen, lijkt me. Daar komt nog bij dat de meldkamercentralisten vaak ook nog het uitrukkende ziekenautostation en de VC moeten bemensen. Op die gebieden zijn onderlinge samenwerking en bijstand door regio's nog lang geen gemeengoed. Dit is in bijna alle regio's wèl hard nodig. De rampen in Enschede en Volendam hebben dit nog eens nadrukkelijk bevestigd. Als gevolg van de kleinschaligheid wordt het houden van oefeningen naast de reguliere werkzaamheden als onverantwoord beschouwd. Dat maakt tevens duidelijk dat die meldkamers een grootschalig incident niet adequaat kunnen behandelen. Bij een ramp immers moet de behandeling van eventuele andere incidenten ook gewoon doorgaan.
Ad 4. Voorbereiding op een acute ramp
Op de meldkamers zelf, maar ook in hun omgeving, bestaat relatief weinig aandacht voor de voorbereiding op rampen. Het opschalingsproces en de deelprocessen van de meldkamer zijn niet beschreven en er zijn geen outputnormen. Ervaringsdeskundigen constateren bij het management en het bestuur een structurele onderschatting van het belang om ook 'details' goed te regelen en te oefenen. Die details zijn in het opschalingsproces vaak de faalfactoren voor het geheel. Informatie over risico-objecten is zeer beperkt aanwezig en vaak niet actueel. Er is weinig in procedures vastgelegd en uitrukvoorstellen zijn beperkt beschikbaar. Procedures voor specifieke incident(typen) zijn voor de centralisten niet goed toegankelijk; ze liggen ergens in een kast en kunnen niet via het computersysteem worden geraadpleegd. Van het geïntegreerd meldkamersysteem (GMS) wordt soms alleen het gedeelte voor de dagelijkse incidenten regelmatig gebruikt. De mogelijkheden voor meer complexe/grootschalige incidenten worden weinig toegepast of men kent ze niet. Een geautomatiseerd systeem voor operationeel informatiemanagement is ook landelijk nog niet ontwikkeld. Dat moet er natuurlijk gewoon zijn!
Ad 5. Deskundigheid personeel
De kleinschaligheid betekent ook dat de ervaringsfrequentie van de meldkamer met grootschalige incidenten bijzonder laag blijft met een groot gebrek aan ervaring bij de behandeling van acute, grootschalige incidenten als gevolg.
Als het personeel op zeer uitzonderlijke crisissituaties moet kunnen reageren, moet de aanpak daarvan goed worden geïnstrueerd en regelmatig beoefend. Daarmee worden ze voor het personeel ook minder abstract en dit bevordert weer de aandacht hiervoor. Tenslotte is het meldkamerpersoneel van oorsprong niet geselecteerd en opgeleid voor crisissituaties maar, bijvoorbeeld op de CPA, voor de dagelijkse patiëntgerichte werkzaamheden. De inhoud van de centralistenopleidingen is onvoldoende afgestemd op grootschalige incidenten. Bijscholen vindt vrijwel niet plaats. Het functioneren van meldkamers zelf bij grootschalig optreden wordt vrijwel niet beoefend. Wel wordt er soms op onderdelen geoefend. Alle beschikbare werkuren zijn vaak ingeroosterd. Oefenen komt dan neer op overwerk. Voor het oefenen van meldkamers zijn geen hulpmiddelen beschikbaar. Het ontwikkelen van realistische oefenscenario's is moeilijk, bijvoorbeeld het simuleren van het hectische berichtenverkeer en de tijdsdruk, en zou landelijk moeten gebeuren. Daar wordt al jaren nadrukkelijk aandacht voor gevraagd, maar dit heeft nog geen prioriteit gekregen. Het GMS biedt op onderdelen nieuwe mogelijkheden voor het oefenen, bijvoorbeeld op een andere locatie. Soms participeert de meldkamer wel in een rampoefening, maar dan voert de meldkamer alleen uit wat de oefenleiding heeft bedacht en is meestal extra personeel èn het hoofd op de meldkamer aanwezig. Ook zijn de rampoefeningen in het algemeen nog weinig realistisch. Gesignaleerd is dat op een aantal meldkamers het nut en de noodzaak van oefenen niet of nauwelijks wordt onderkend. Oefenen suggereert dat er wordt getwijfeld aan de bekwaamheid van het personeel. Dat wordt niet geaccepteerd. De meldkamer staat dan te weinig open voor leren van zichzelf en van anderen. Een andere redenering is dat oefenen niet nodig is want het gaat immers altijd goed en rampen komen bij ons toch niet voor. Als er dan toch iets mis gaat, is de centralist inventief genoeg dat het gebrek aan oefening niet opvalt. Ook is er geen evaluatie- en verbetercultuur aanwezig. Tenslotte is gesignaleerd dat meldkamerpersoneel soms teveel redeneert vanuit de benadering dat men doet wat men kan en als het niet lukt is het jammer. Je moet je niet gek laten maken; dan komt die eenheid, deskundige of bestuurder maar wat later. Er zijn immers geen normen. Uit incidentonderzoek (Nieuwjaarsbrand Volendam) blijkt dat zelfs kleinschalige, individuele oefeningen en testen al een groot verbetereffect kunnen hebben. Die kunnen wèl in het reguliere werk worden ingepast.
De politie heeft beduidend meer ervaring met grootschaliger incidenten. In Twente wordt de commandokamer van de politiemeldkamer, waarin grootschalige of complexe incidenten na de meldingsfase verder worden behandeld, veelvuldig gebruikt; dertig keer per jaar is geen uitzondering. In die commandokamer wordt ook geoefend.
Ad 6. Kwaliteitszorg op meldkamers
Op de brandweeralarmcentrales (RACs) bestaat nog weinig aandacht voor structurele kwaliteitszorg. Dit geldt ook voor onderdelen daarvan. Zo gebeurt weinig aan evaluatie en/of verbetering, bijvoorbeeld ten aanzien van de verwerkingstijd van meldingen, of naar aanleiding van incidenten. Bij de CPAs is de introductie van kwaliteitssystemen in 1995 al opgepakt en een aantal CPAen is inmiddels gecertificeerd.
Bij de politie, die al geruime tijd met het INK/NKP- model werkt, is het gemiddelde beeld beduidend positiever. Wèl bestaan nog grote verschillen tussen de regiokorpsen. Het intern uitwisselen van ervaringen blijkt vaak lastig te zijn. Zo ontbreekt als gevolg van de ploegendienst vaak een gestructureerd, gezamenlijk werkoverleg waar dit kan gebeuren. Om kwaliteitszorg in te kunnen voeren moet wel duidelijk zijn wat van de meldkamers wordt verwacht en moeten normen en procesbeschrijvingen beschikbaar zijn. Hiervoor zijn in de Kabinetsstandpunten Vuurwerkramp en Nieuwjaarsbrand Volendam actiepunten opgenomen. Dit vraagt op landelijk niveau wèl een gezamenlijk meldkamerbeleid voor grootschalig optreden.

5. De relatie met colokatie
Colokatie van meldkamers alléén geeft nog geen garanties voor een betere opschaling. Het gaat erom dat de onderlinge samenwerking, die met colokatie wordt beoogd, tot stand komt. En die samenwerking is buitengewoon belangrijk bij grootschalige incidenten. Wèl vormt colokatie een noodzakelijke randvoorwaarde om het functioneren van de meldkamers bij een acute ramp kosteneffectief en op basis van samenwerking in te richten. Elementen waar bij colokatie op gelet moet worden: - Inschatten van het bestrijdingsscenario en stellen van prioriteiten
- Informatiemanagement

- Coördinatie van het opschalen van de totale commando- en stafstructuur

- Voortgangsbewaking

- Communicatie
Analyse van de meldkamerprocessen wijst uit dat het nodig is om de reguliere activiteiten gescheiden te behandelen van de opschalingsactiviteiten bij een ramp. Bovendien moeten deze opschalingsactiviteiten voor het grootste deel multidisciplinair en op één centraal punt aangepakt worden. Neem als voorbeeld de informatievoorziening. Centralisten op verschillende meldkamers, ook als die zijn gecolokeerd, weten niet van elkaar welke informatie nieuw, en welke elders al bekend is. Vanuit één centraal punt kan dat wèl. Bovendien kunnen daar de opperbevelhebber, de operationeel leider, de staffunctionarissen en functionarissen van bijvoorbeeld bevolkingszorg meteen over het geheel worden geïnformeerd.
De overdracht van de informatie aan een regionaal operationeel team vraagt bijzondere aandacht, omdat daarbij in de praktijk ook problemen ontstaan. Die kunnen worden vermeden door het eerder genoemde centrale punt na opschaling te laten doorfunctioneren als onderdeel van het regionaal operationeel team. Zodoende wordt dit team ook sneller effectief. Met het onderscheiden van de opschalingsactiviteiten, de concentratie van de multidisciplinaire processen op een centraal punt en aansluiting met het regionaal operationeel team kan de colokatiewinst optimaal worden verzilverd.

6. Slotwoord
De problemen zijn nu keurig in kaart gebracht en geanalyseerd. Uit de analyse blijkt dat de oplossingen verstrekkend zijn en dat vraagt van u nogal wat. Maar waarom verloopt het oplossen zo traag? Waarom zijn er ook nu nog bijvoorbeeld zulke enorme verschillen tussen meldkamers in gebieden met vergelijkbare risico's? - vinden we de rampenbestrijding en een goede leiding en coördinatie daarvan wel zo belangrijk? (vraag aan rijk, provincies, regio's en gemeenten) - spreken we als bestuurders de eigen parate diensten voldoende aan op een praktijkgerichte voorbereiding van de opschaling en de informatievoorziening, om zo tijdens een acute ramp het opperbevel en de voorlichting in te kunnen vullen? (vraag aan regio's en gemeenten). We hebben inmiddels in kaart gebracht wat er tot nu toe fout is gegaan bij rampen. We weten ook hoe, gegeven de beperkte financiële middelen, een vrij optimale effectiviteit, snelheid en bedrijfszekerheid van de opschaling kan worden bereikt. Waar het nu om gaat is van het verleden te leren. Dat zijn we verplicht aan de burgers in Nederland. Dat bent u als burgemeester, als korpsleiding of RGF of als hoofd meldkamer verplicht aan de inwoners van uw regio.
Of we voldoende hebben geleerd kunnen we over een jaar zien aan de voortgang in de colocaties, de manier waarop de melding en opschaling in de regio's zijn georganiseerd. Het gaat immers om de achilleshiel van de rampenbestrijding.

Deel: ' Lezing heer Alders 'de analyse van de meldkamerproblematiek' '




Lees ook