NIBRA



Protocol Incidentenonderzoek

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding hanteert een vaste werkwijze

bij het onderzoeken van incidenten. Daarvoor is een protocol. Dat "Protocol Incidentenonderzoek" kunt U hier op deze site vinden.

Protocol Incidentonderzoek

Beschrijving van de werkwijze bij onderzoeken

naar aanleiding van incidenten

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

Inhoud

1 Inleiding

1.1 Taak Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding 5

1.2 Doel incidentonderzoeken 5

1.3 Doel protocol 6

2 Vooronderzoek

2.1 Doel vooronderzoek 7

2.2 Verzamelen van informatie 7

2.3 Besluit tot onderzoek 8

3 Onderzoek

3.1 Opzet van het onderzoek 9

3.1.1 Interne organisatie 9

3.1.2 Specialistische ondersteuning 9

3.2 Reconstructie gebeurtenissen 9

3.2.1 Doel reconstructie 9

3.2.2 Verzamelen van informatie 9

3.3 Verder onderzoek 10

3.3.1 Aanvullende informatie 10

3.3.2 Analyse 10

4 Rapport

4.1 Concept-rapport 11

4.2 Afstemming met overige rapporten 11

4.3 Publicatie 11

5 Tenslotte

5.1 Vertrouwelijkheid 13

5.2 Voorlichting 13

Bijlagen

1 Onderzoeksgrondslag 15

2 Verschenen rapporten 17

1 Inleiding

1.1 Taak Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op grond van artikel 19 van de Brandweerwet 1985 tot taak het toetsen van de wijze waarop de diverse bestuursorganen hun taken met betrekking tot het voorkomen van, het voorbereiden op en het bestrijden van brand, ongeval of ramp uitvoeren. Ook het verrichten van onderzoek naar aanleiding van een brand, ongeval of ramp behoort hierbij. Over de wijze waarop de minister zijn taak uitvoert wordt de Tweede Kamer regelmatig geïnformeerd. De onderzoekstaak van de minister is uitgebreid. Hieronder valt niet alleen het optreden van de overheidsbrandweer, maar ook de organisatie van de geneeskundige hulpverlening en het optreden van alle overige overheidsdisciplines voor zover dit van invloed is op het verloop van de bestrijding en hulpverlening.

Ook het functioneren van een eventuele bedrijfshulpverleningsorganisatie of bedrijfsbrandweer wordt bij een incidentonderzoek betrokken.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is aangewezen om toe te zien op de geneeskundige aspecten van de hulpverlening. De scheiding tussen de organisatorische en de geneeskundige aspecten is in de praktijk bij een incidentonderzoek moeilijk te maken. Daarom zal er met deze inspectie intensief worden samengewerkt.

Bij een incidentonderzoek wordt niet alleen aandacht besteed aan repressieve aspecten van het incident maar wordt de gehele veiligheidsketen, voor zover relevant, in ogenschouw genomen. Dit houdt in dat ook de wijze waarop de verantwoordelijke instanties zich hebben voorbereid op incidenten en hoe de nazorgfase is verlopen bij het onderzoek kunnen worden betrokken. In de veiligheidsketen worden de volgende fasen onderscheiden: pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg.

Tenslotte kan de onderzoekstaak ook coördinatie met andere inspecties en onderzoeksinstanties omvatten.

De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding is belast met de uitvoering van deze toetsings- en onderzoekstaak.

De wettelijke onderzoeksgrondslag is weergegeven in bijlage 1.

1.2 Doel incidentonderzoeken

Het doel van incidentonderzoek is dat door alle organisaties die bij de brandweerzorg en rampenbestrijding zijn betrokken lering kan worden getrokken uit het feitelijk omgaan met incidenten. Het is niet de bedoeling om te zoeken naar strafbare feiten. Het opsporen hiervan is een taak van onder meer de politie en de Arbeidsinspectie. Met deze instanties wordt uiteraard wèl afgestemd en waar nodig samengewerkt.

Niet elk incident wordt onderzocht. Alleen als er sprake is van (een vermoeden van) bijzondere omstandigheden zal de Inspectie een onderzoek instellen. Van bijzondere omstandigheden is in dit kader sprake als er bijvoorbeeld dodelijke slachtoffers zijn bij de hulpverleningsorganisaties of als het incident politieke aandacht trekt.

Door een incident en de omstandigheden waaronder een incident heeft plaats-gevonden te onderzoeken, te beschrijven en conclusies te trekken kan een aanzet worden gegeven om (de gevolgen van) een dergelijk incident in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen.

De minister kan rapportages van de verrichte onderzoeken gebruiken om de Tweede Kamer te informeren.

1.3 Doel protocol

Elk incident dat in aanmerking komt om door de Inspectie te worden onderzocht is uniek en heeft eigen kenmerken en bijzondere omstandigheden. Niettemin is het noodzakelijk om de gang van zaken bij incidentonderzoeken zoveel als thans mogelijk is te structureren; in dit geval in de vorm van een protocol.

Door de informatie in het protocol wordt bevorderd dat er, met name in de beginfase van een onderzoek, bij de betrokken instanties snel duidelijkheid is over de werkwijze van de Inspectie, waardoor tijd wordt gewonnen. Ook is het voor de te onderzoeken organisaties die worden geconfronteerd met een inspectie-onderzoek van belang te weten hoe de Inspectie in dit soort gevallen te werk gaat. Tevens speelt het protocol een rol in de afstemming met andere onderzoekende instanties.

2 Vooronderzoek

2.1 Doel vooronderzoek

Het doel van het vooronderzoek is de minister die informatie te verschaffen die nodig is om te beslissen of er een incidentonderzoek moet worden ingesteld. Deze infor-matie heeft betrekking op het incident, het verloop van de bestrijding en hulpverlening en andere relevante aspecten van de veiligheidsketen.

2.2 Verzamelen van informatie.

Van de (regionale) brandweer wordt verwacht dat bijzondere incidenten aan de Inspectie worden doorgegeven via het Nationaal Coördinatie Centrum (NCC) van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De inspecteur van dienst van de Inspectie is altijd bereikbaar (via semafoon) en beschikbaar. De melding van een incident kan de Inspectie ook bereiken via andere kanalen zoals de media.

De inspecteur van dienst maakt, op grond van de op dat moment beschikbare gegevens over het incident, de afweging of het al dan niet noodzakelijk is om nadere stappen te ondernemen. In de gevallen waar de aard van het incident daar aanleiding toe geeft of het vermoeden bestaat dat het incident later aanleiding zou kunnen geven tot vragen, zal de inspecteur van dienst nadere informatie gaan verzamelen. Hij kan hiervoor nadere berichten opvragen bij een van de verbindingscentra van de betrokken hulpverleningsdiensten en hij kan contact opnemen met direct-betrokkenen.

Indien noodzakelijk zal de inspecteur zich ter plaatse op de hoogte stellen.

Het verzamelen van informatie ter plaatse is soms noodzakelijk om door waarneming en gesprekken informatie uit de eerste hand te verkrijgen. Daarbij moet ervoor worden gewaakt dat de inspecteur wordt betrokken bij de daadwerkelijke bestrijding van het incident. Dit kan het onderzoek belemmeren.

Een vaak voorkomend kenmerk van de bijzondere incidenten die hier worden bedoeld, is dat er in de fase van soms enkele dagen direct na het incident geen duidelijkheid is over de omstandigheden waaronder het incident heeft plaatsgevonden. Het is belangrijk dat in die fase de Inspectie de mogelijkheid heeft om zelfstandig informatie te vergaren. In de betreffende wetgeving (Brandweerwet 1985, artikel 19, derde lid) is een bepaling opgenomen die de betrokkenen bij een incident verplicht de Inspectie de benodigde inlichtingen te verstrekken (bijlage 1).

Met andere onderzoekende instanties, waarvan verwacht kan worden dat deze bij het incident zijn betrokken, zal contact worden gezocht. Naast het uitwisselen van informatie is het belangrijk om met die instanties af te stemmen over de samenwerking bij het onderzoek. Dit geldt in ieder geval voor de op het functioneren van de hulp-verleningsdiensten gerichte onderzoeksinstellingen, de Inspectie voor de Gezond-heidszorg en de Inspectie voor de politie. Daarnaast zal over het verzamelen van feitenmateriaal doorgaans worden afgestemd met de Arbeidsinspectie en met de betrokken regionale politie.

2.3 Besluit tot onderzoek

Indien uit het vooronderzoek voldoende informatie beschikbaar is om te komen tot een afgewogen beslissing over het instellen van een onderzoek wordt een onderzoeks-voorstel gemaakt. De inspecteur die belast is met het onderzoek maakt een onder-zoeksvoorstel, waarin in ieder geval staat vermeld:


- een korte beschrijving van het incident;


- de aspecten die voor onderzoek in aanmerking komen;


- het verwachte belang c.q. de waarde van het onderzoek van deze aspecten;


- een voorlopige tijdsplanning (voor zover mogelijk).

Het onderzoeksvoorstel wordt ter accordering aan de minister voorgelegd. Wanneer de minister tot onderzoek besluit wordt dit aan de bij het onderzoek betrokken organisaties medegedeeld.

3 Onderzoek

3.1 Opzet van het onderzoek

Interne organisatie

Het onderzoek wordt doorgaans uitgevoerd door een onderzoeksteam. Dit team staat onder leiding van een inspecteur. Het team werkt in hoge mate onafhankelijk en bepaalt zelf de gang van zaken tijdens het onderzoek.

De inspecteurs in het team worden ondersteund door inspectiemedewerkers die met name de centrale administratieve activiteiten, zoals het verzamelen en verwerken van informatie waaronder het opbouwen van een gegevensbank voor hun rekening nemen. Afhankelijk van de aard en omvang van het onderzoek kan het onderzoeksteam worden aangevuld met externe deskundigen.

3.1.2 Specialistische ondersteuning

Tijdens het onderzoek kunnen er vragen ontstaan op specialistische terreinen.

Deze vragen kunnen bijvoorbeeld van medische of psychologische aard zijn.

Deze vragen worden voorgelegd aan instanties die deze specialistische deskundigheid bezitten. Ook is het mogelijk van die instanties een of meer deskundigen rechtstreeks te betrekken bij het onderzoek.

3.2 Reconstructie gebeurtenissen

Doel reconstructie

In de eerste fase van het onderzoek wordt een reconstructie van het incident en de incidentbestrijding gemaakt. Deze reconstructie is een zo feitelijk mogelijke, doorgaans chronologische beschrijving van alle gebeurtenissen en activiteiten die relevant kunnen zijn voor de in het onderzoeksplan genoemde onderzoeksaspecten.

De reconstructie wordt voorgelegd aan de organisaties die de informatie hebben verstrekt. Het doel hiervan is om een zo objectief en feitelijk mogelijk beeld van de gebeurtenissen te verkrijgen. Deze geverifieerde reconstructie vormt de basis voor het verdere onderzoek.

De reconstructie van de gebeurtenissen is -zo nodig- ook beschikbaar voor:


- onderzoekende instanties ten behoeve van hun onderzoek;


- de onderzochte instanties ten behoeve van hun eigen evaluatie.

3.2.2 Verzamelen van informatie

De betrokken inspecteurs zullen contact opnemen met de leiding van de te onderzoeken instanties om de werkwijze van de Inspectie toe te lichten en om afspraken over de informatieverwerving te maken. Met de geïnterviewden worden afspraken gemaakt over het vastleggen van de informatie uit vraaggesprekken, het verifiëren daarvan en het opnemen van onderdelen daarvan in het onderzoeksrapport.

Voor de reconstructie worden twee soorten gegevens gebruikt. Ten eerste zijn dat objectieve feiten zoals bijvoorbeeld berichten met een tijdsaanduiding die vermeld staan op de banden van mobilofoon- en telefoonverkeer, fotomateriaal en operationele plannen en procedures en overige documenten. Ten tweede zijn dat gegevens uit vraaggesprekken.

In het verwerkingsproces van de ervaringen van de directbetrokkenen worden mogelijk de herinneringen aan de eigen ervaringen beïnvloed door die van andere betrokkenen. Het is daarom, voor de zuiverheid van de beschrijving van de gebeurtenissen, van belang dat de ervaringen van directbetrokkenen zo snel mogelijk na het incident worden vastgelegd.

De vraaggesprekken met de betrokkenen hebben een open karakter. Dat wil zeggen dat er geen sprake is van een verhoor, maar dat er alle ruimte wordt gegeven aan de geïnterviewde om zijn of haar belevenissen te vertellen. Verder wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de situatie van de betrokkene, waar sprake kan zijn van een potentieel traumatische ervaring. In dat geval zal de handelwijze op dit punt worden afgestemd met eventuele deskundigen die de betrokken instanties voor de begeleiding van hun personeel hebben ingeschakeld. Wanneer daar aanleiding toe is zal de Inspectie zich op dit punt ook zelf laten adviseren door een terzake deskundige.

3.3 Verder onderzoek

Aanvullende informatie

De informatie uit de reconstructie is meestal nog niet voldoende om te komen tot eenduidige conclusies. Het is dan noodzakelijk om andere aspecten van de veiligheidsketen, zoals de preventie en de preparatie, in het onderzoek te betrekken. Daarbij is het mogelijk dat bijvoorbeeld gekeken wordt naar preventiebeleid, bouwvergunningen, oefenplannen en evaluaties van oefeningen en repressieve inzetten.

Ook rapporten over onderzoeken van eerder plaatsgevonden incidenten en materiaal uit andere (landelijke) onderzoeken kunnen in het onderzoek worden betrokken.

Het blijkt verder vaak noodzakelijk om de regelgeving met betrekking tot het specifieke incident in beeld te brengen.

3.3.2 Analyse

Door het toetsen van de aangetroffen situatie aan regelgeving en referentiekaders en het vergelijken van de situatie met overeenkomstige gevallen in het verleden wordt getracht het incident in een groter geheel te plaatsen. Hierdoor is het mogelijk om leereffecten met algemene geldigheid te beschrijven. Op grond van de gemaakte reconstructie van de gebeurtenissen en het verdere onderzoeksmateriaal wordt door de betreffende inspecteurs een analyse van de gebeurtenissen en omstandigheden gemaakt. Deze analyse leidt tot conclusies. In veel gevallen worden aan die analyse en de conclusies aanbevelingen verbonden.

4 Rapport

4.1 Concept-rapport

De bevindingen van het onderzoek worden opgenomen in een concept-onderzoeks-rapport.

Overeenkomstig de werkwijze bij de reconstructie past de Inspectie ten aanzien van het concept-rapport het principe van hoor en wederhoor toe. Dat betekent dat alle partijen die een rol hebben gespeeld in het kader van het onderzochte incident (bestuurders, functionarissen van de hulpverleningsdiensten, medewerkers van andere diensten, particulieren) het concept-rapport voor commentaar krijgen voorgelegd.

Indien een betrokkene het niet eens is met (een deel van) het feitenmateriaal of de wijze van omschrijven kan hij dat kenbaar maken aan de Inspectie. De Inspectie zal zo nodig de betrokkene uitnodigen diens bedenkingen nader toe te lichten. De Inspectie beoordeelt de gegrondheid van de geuite bedenkingen en zal, indien noodzakelijk het concept-rapport aanpassen.

Voordat wordt overgegaan tot publicatie van het vastgestelde onderzoeksrapport wordt dit door de Inspectie beschikbaar gesteld aan de betrokken partijen.

4.2 Afstemming met overige rapporten

Het komt regelmatig voor dat over een incident van verschillende instanties onderzoeksrapporten verschijnen. Om dubbel werk en extra belasting van de direct-betrokkenen te voorkomen is het in een vroeg stadium uitwisselen van geverifieerd feitenmateriaal noodzakelijk. Zo zal de door de Inspectie opgestelde reconstructie van de gebeurtenissen aan andere inspecties en onderzoeksinstanties beschikbaar worden gesteld. Verder zullen de concept-versies van de verschillende rapporten zoveel mogelijk worden uitgewisseld en eventuele discrepanties worden onderzocht.

4.3 Publicatie

Het onderzoeksrapport is in principe openbaar.

De verspreiding is afhankelijk van de aard en de bevindingen van het onderzochte incident en wordt primair bepaald met het oog op de te bereiken leereffecten.

5 Tenslotte

5.1 Vertrouwelijkheid

Om vroegtijdige publicatie van (delen van) het concept-rapport zoveel mogelijk tegen te gaan wordt in de gevallen waarin dat noodzakelijk is, een speciale procedure gehanteerd. De aan belanghebbenden verstrekte concept-rapporten worden van datum voorzien en op naam gesteld. Na inzage worden de concept-rapporten weer ingenomen en vernietigd. Hiervan wordt een administratie bijgehouden. Deze procedure wordt in die gevallen ook bij de verificatie van de concept-reconstructie gehanteerd.

5.2 Voorlichting

Gedurende het onderzoek zullen er over de inhoudelijke kant van het onderzoek geen mededelingen aan de pers plaatsvinden. Wel kan het wenselijk zijn om incidenteel informatie te verstrekken over de gehanteerde werkwijze en de voortgang van het onderzoek. In die gevallen wordt deze informatie gegeven, volgens de bij het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties gehanteerde procedure, in overleg met de directeur Voorlichting.

Bijlage 1
Onderzoeksgrondslag Inspectie Brandweerzorg en

Rampenbestrijding

1 Wettelijke grondslag

Het verrichten van onderzoek door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding is gebaseerd op artikel 19 van de Brandweerwet 1985. Hierin is ten aanzien van onderzoek naar incidenten het volgende bepaald:

Eerste lid:

Onze Minister van Binnenlandse Zaken heeft, voor zover dit uit oogpunt van algemene brandweerzorg en rampenbestrijding noodzakelijk is, tot taak:

het toetsen van de wijze waarop een bestuursorgaan van een provincie,

een gemeente, een lichaam dat bij gemeenschappelijke regeling is

ingesteld dan wel een ander openbaar lichaam hun taken uitvoeren met

betrekking tot het voorkomen van, het voorbereiden op en het bestrijden

van een brand, ongeval of ramp;

het verrichten van onderzoek naar aanleiding van een brand, ongeval of

ramp.

Tweede lid:

Een bestuursorgaan van een provincie, een gemeente, een lichaam dat bij gemeenschappelijke regeling is ingesteld of een ander openbaar lichaam is desgevraagd verplicht de door onze Minister van Binnenlandse Zaken aangewezen ambtenaren de inlichtingen te verstrekken die zij redelijkerwijs nodig hebben in verband met de uitvoering van een toets als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a.

Derde lid:

Een bestuursorgaan van een provincie, een gemeente, een lichaam dat bij gemeenschappelijke regeling is ingesteld of van het Rijk dan wel een ander openbaar lichaam, dan wel een ieder die werkzaam is bij een organisatie, een instelling, een inrichting of een bedrijf dat betrokken is bij een brand, ongeval of ramp is desgevraagd verplicht de door Onze Minister aangewezen ambtenaren de inlichtingen te verstrekken die zij redelijkerwijs nodig hebben in verband met het verrichten van een onderzoek als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b.

Ter voorkoming van misverstand wordt opgemerkt dat de hier omschreven verplichting tot medewerking niet pas geldt vanaf het moment waarop de minister formeel besluit tot het doen van onderzoek, maar ook in de daaraan voorafgaande fase van vooronderzoek, waarin door de Inspectie de informatie wordt verzameld die noodzakelijk is voor het kunnen nemen van voornoemd besluit.

2 Korte omschrijving op basis van de memorie van toelichting van het doel en de

inhoud van incidentonderzoek


- De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding heeft tot taak de minister

van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in staat te stellen diens

verantwoordelijkheid met betrekking tot de brandweerzorg en rampen-

bestrijding te kunnen waarmaken.


- Doel van incidentonderzoek is dat door alle organisaties, die bij de

brandweerzorg en rampenbestrijding zijn betrokken, lering kan worden

getrokken uit het feitelijk omgaan met incidenten.


- Bij een incidentonderzoek wordt niet alleen aandacht besteed aan het

repressieve aspect van een incident, maar wordt de gehele veiligheidsketen,

voor zover relevant, in ogenschouw genomen. Dit houdt in dat ook de wijze,

waarop de verantwoordelijke instanties zich hebben voorbereid op incidenten

en hoe de nazorgfase is verlopen, bij het onderzoek kunnen worden

betrokken. In de veiligheidsketen worden de volgende fasen onderscheiden:

pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg.

3 Afstemming met andere onderzoeksinstanties

Bij incidenten is veelal ook sprake van geneeskundige hulpverlening. Op dit punt is ten aanzien van de afbakening van verantwoordelijkheden tussen de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij koninklijk besluit, Staatsblad 1994, 9 geregeld dat `Onze Minister van Binnenlandse Zaken wordt belast met de organisatie van het geneeskundige deel van de rampenbestrijding'. Het koninklijk besluit impliceert dat de toetsing van de aanwezigheid en functionaliteit van organisatieplannen en organisatorische procedures, de opschaling van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen, de organisatie van de geneeskundige hulpverlening ter plaatse en de evaluatie onder de verantwoordelijkheid valt van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Dit is tevens het geval bij incidentonderzoek.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport blijft in het kader van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen verantwoordelijk voor de kwaliteit van het medisch/geneeskundig handelen. Aangezien de scheiding tussen organisatorische en geneeskundige aspecten van de hulpverlening moeilijk is aan te geven zal er in de praktijk intensief worden samengewerkt tussen de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Overigens valt de opschaling van de geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen vaak niet te scheiden van die van de opschaling van de brandweer en overige hulpverleningsinstanties. Zo zal bij zware verkeersongevallen de opschaling doorgaans beginnen op de Centrale Post Ambulancevervoer. In dat geval is het heel wel mogelijk dat van daaruit ook de brandweer wordt gealarmeerd. In zo'n geval zal het beginpunt van een inspectie-onderzoek bij de Centrale Post Ambulancevervoer liggen en niet bij de brandweer.

Bijlage 2
Verschenen rapporten

In de afgelopen jaren zijn een aantal incidenten door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding onderzocht. Van de volgende incidenten zijn rapporten verschenen.


-
1992 Uitgeest

Cindu

Drie leden van de bedrijfsbrandweer komen om bij explosie in chemische

fabriek.


-
1993 Rosmalen

Onderzoek ongeval bij cursus-oefening

Een brandweerman komt bij een oefening door rookvergiftiging om het

leven.


-
1993 Tilburg

Onderzoek brand garagebedrijf

Een brandweerman komt om het leven door een omgevallen muur.


-
1993 Menaldum

Brand in de Graldastate

Drie bewoners van het bejaardentehuis overlijden ten gevolge van de

brand.


-
1993 Langerak

Het ongeval te Langerak

Drie personen, waaronder twee brandweerlieden komen om het leven en

veertien personen raken gewond bij een stofexplosie in een houtvezel-

verwerkingsfabriek.


-
1994 Amsterdam

Onderzoek brand in een etagewoning

De redding van een gewonde bewoonster van de woning wordt in dit

rapport besproken.


-
1995 Amsterdam

Onderzoek door de Amsterdamse brandweer naar het ongeval aan de

Motorkade aldaar

Drie brandweermensen komen om.


-
1996 Eindhoven (twee delen)

Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven

De hulpverlening ter plaatse en diverse aspecten van de rampenbestrijding

worden besproken.


-
1996 Wieringen

Dakota incident Waddenzee

De voorbereiding op de rampenbestrijding in dit gebied wordt in dit rapport

behandeld.


-
1998 Harderwijk

Ongeval bij brand in een kamerverhuurbedrijf

Drie personen waaronder twee brandweermensen komen om het leven.

© 1999, Den Haag

Uitgave

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding

Postbus 20011

2500 EA Den Haag

februari 1999

Deel: ' Protocol Incidentenonderzoek Brandweer en Rampenbestrijding '




Lees ook