Ministerie van Defensie


Rapport

RAPPORTAGE BEGELEIDINGSCOMMISSIE ONDERZOEK LUKAVAC KLACHTEN (Commissie Tiesinga III)

Inleiding
Op 26 augustus 1997 installeert de Directeur Personeel Landmachtstaf, generaal-majoor P.W. Strik, de Begeleidingscommissie Onderzoek Lukavac Klachten met een onafhankelijke voorzitter in de persoon van mevrouw J.L.E.M.W.R.R. Tiesinga-Autsema. Namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt mevrouw A. Ambler-Huiskes als een tweede onafhankelijk commissielid benoemd. De Begeleidingscommissie krijgt tot taak toe te zien op de uitvoering van het onderzoek volgens het onderzoeksvoorstel en het bijbehorende tijdplan, te fungeren als intermediair tussen de onderzoekers en het veld van onderzoek en een oordeel te geven over de tussenrapporten en het eindrapport. De commissie wordt tevens gevraagd aanbevelingen op te stellen naar aanleiding van de onderzoeksresultaten en de conclusies en aanbevelingen bekend te doen stellen aan de Staatssecretaris, door tussenkomst van de Bevelhebber der Landstrijdkrachten.

In deze rapportage verwoordt de Begeleidingscommissie haar belangrijkste bevindingen ten aanzien van het verloop van het onderzoek en de onderzoeksrapportages en doet zij tevens een aantal beleidsaanbevelingen. Voorgeschiedenis en aanleiding van het onderzoek In januari 1997 wordt via de militaire vakbonden en de media melding gemaakt van het bestaan van gezondheidsklachten bij een aantal (ex-)militairen die in Bosnië-Herzegovina -te Lukavac- verbleven in de periode 1994-1995. De militairen namen in die periode deel aan de UNPROFOR-operatie in voormalig Joegoslavië. De gezondheidsklachten worden door de (ex-)militairen gerelateerd aan hun verblijf op het terrein van de voormalige cokesfabriek in Lukavac en geweten aan de daar door hen gesignaleerde stoffige omgeving, een roetachtige' neerslag en smogvorming met name in de winter. Na kamervragen naar aanleiding van de publicaties besluit Defensie in het voorjaar van 1997 tot het sturen van een korte inventariserende vragenlijst naar alle Lukavac-militairen (in totaal zo'n 1200 personen, overwegend (ex-)militairen van de Koninklijke Landmacht alsmede een klein aantal (ex-)militairen van de Koninklijke Luchtmacht en de Koninklijke Marechaussee). Een hoog percentage (80%) van de (ex-)militairen reageert; 35% van de respondenten geeft aan gezondheidsklachten te hebben die mogelijk in verband staan met het verblijf in Lukavac. In de vragenlijst zijn echter geen vragen gesteld over de aard en intensiteit van de gezondheidsklachten, zodat het niet mogelijk is de uitkomsten te vergelijken met globale referentiecijfers uit de algemene beroepsbevolking, of met het in 1997 afgeronde onderzoek van de Vrije Universiteit Amsterdam onder veteranen die hebben deelgenomen aan vredesmissies.

Defensie neemt de signalen van de gezondheidsklachten bij de (ex-)militairen zodanig ernstig, dat in de zomer van 1997 wordt besloten een vervolgonderzoek uit te voeren met een onafhankelijk karakter. Was aanvankelijk alleen de locatie Lukavac in beeld, uiteindelijk richtten de onderzoeksinspanningen zich ook op militairen die in Santici en Busovaca hebben verbleven. In het vervolg van de tekst wordt daarom gesproken van het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR'. Doelstelling van het onderzoek De doelstelling van het onderzoek is als volgt vastgesteld: Inventarisatie van de omvang, aard en intensiteit van de huidige en vroegere gezondheidsklachten bij (ex-)militairen die in Lukavac, Santici en Busovaca hebben verbleven in de periode 1994-1995. Inventarisatie van de zorgbehoefte van de (ex-)militairen uit Lukavac met gezondheidsklachten, op basis waarvan zorg gedragen kan worden voor eventuele (verdere) verwijzing en/of behandeling. Het onderzoeken van mogelijke relaties tussen potentieel gezondheidsschadende factoren en de gezondheidsklachten van militairen uit Lukavac. Uitvoering van het onderzoek Vanwege de gewenste onafhankelijkheid besteedt Defensie het onderzoek uit aan TNO Preventie en Gezondheid te Leiden (TNO-PG). Daarnaast worden ook de Arbo-dienst Koninklijke Landmacht en in een later stadium, op advies van de Begeleidingscommissie, het onderzoeksbureau DHV Milieu en Infrastructuur bij de uitvoering van het onderzoek betrokken.

Het totale onderzoek bestaat uit drie delen, die door TNO-PG in samenhang worden gebracht om de onderzoeksvraagstelling te beantwoorden: Een vragenlijstonderzoek onder alle (ex-)militairen die in de periode 1994-1995 hebben verbleven in Lukavac, Santici of Busovaca (de laatste twee als vergelijkingsgroep), uitgevoerd door TNO-PG. Een individueel medisch onderzoek waarvoor alle Lukavac-militairen zijn uitgenodigd die eind 1997 gezondheidsklachten ondervinden die door henzelf in verband worden gebracht met het verblijf in Lukavac. Vanwege de aanwezige expertise en beschikbare capaciteit is de daadwerkelijke uitvoering van het medisch onderzoek verricht door artsen van vier bedrijfsgeneeskundige groepen van de Arbo-dienst Koninklijke Landmacht. De artsen hebben het medisch onderzoek uitgevoerd aan de hand van een onderzoeksprotocol dat opgesteld is door TNO-PG. Tevens heeft een aantal externe deskundigen (zie hierna) een bijdrage geleverd aan de opstelling van het onderzoeksprotocol en deels aan de uitvoering van het medisch onderzoek. De resultaten van het medisch onderzoek zijn verwerkt door TNO-PG. Luitenant-kolonel arts J.H.G. Lankhorst (bedrijfsarts bij de Koninklijke Landmacht) was bij het medisch onderzoek een belangrijke schakel in het contact tussen de Begeleidingscommissie en de Arbo-dienst Koninklijke Landmacht. Een milieu-onderzoek. Aangezien een deel van de gezondheidsklachten door de betrokken militairen werd gerelateerd aan door hen gesignaleerde milieuverontreiniging op het terrein van de voormalige cokesfabriek te Lukavac, werd een risicobeschouwing opgesteld door het milieu-onderzoeksbureau DHV. De resultaten van dit onderzoek zijn door TNO-PG verwerkt in de conclusies van het gezondheidsonderzoek.

Per brief informeert de Directeur Personeel Landmachtstaf de (ex-)militairen die in Lukavac hebben verbleven over de inhoud en de onafhankelijkheid van het vervolgonderzoek. Ook worden de (ex-)militairen uit Santici en Busovaca per brief geïnformeerd over het onderzoek en het belang van hun deelname. Tegelijk met de brief wordt de vragenlijst die door TNO-PG is opgesteld, meegestuurd. De vragenlijst wordt door de respondenten rechtstreeks aan TNO-PG teruggezonden, om zo de onafhankelijkheid van het onderzoek te garanderen. Tevens worden in de brief de Lukavac-militairen die op dat moment gezondheidsklachten ondervinden die zij zelf in verband brengen met het verblijf in Lukavac, uitgenodigd om deel te nemen aan een individueel medisch onderzoek bij de Arbo-dienst Koninklijke Landmacht. In de brief wordt aangekondigd dat het totale onderzoek in het begin van 1998 zal worden afgerond.

De Begeleidingscommissie komt gedurende het onderzoek in plenair verband negen keer bijeen om de voortgang van het onderzoek aan de hand van tussentijdse rapportages te bespreken.

In april 1998 wordt duidelijk dat de verwachte afronding van het onderzoek in het voorjaar van 1998 niet verantwoord kan plaatsvinden. Op 22 april 1998 adviseert de Begeleidingscommissie de opdrachtgever, de Directeur Personeel Landmachtstaf, uit oogpunt van kwaliteit en zorgvuldigheid akkoord te gaan met het uitbrengen van de eindrapportage en het aanbieden van de beleidsaanbevelingen op een later tijdstip. De belangrijkste argumenten daarvoor zijn: De uitvoering van het individueel medisch onderzoek heeft onvoorziene vertraging opgelopen; de kwaliteit wordt te veel geschaad wanneer het totale onderzoek nu zou worden afgerond. Het milieutraject vergt meer tijd dan verwacht, er blijken lacunes in de informatie te zijn die nog nader moeten worden ingevuld om tot een zorgvuldige afronding te kunnen komen. De Directeur Personeel Landmachtstaf neemt het advies van de Begeleidingscommissie over. De (ex-)militairen die aan het onderzoek hebben meegewerkt worden door hem per brief persoonlijk op de hoogte gesteld van de vertraging van de rapportage.

Op basis van haar opdracht is de Begeleidingscommissie bevoegd zich rechtstreeks te wenden tot alle autoriteiten, instanties en personen, indien zij dit voor de vervulling van haar taken wenselijk acht. De Begeleidingscommissie heeft gedurende het onderzoek van die bevoegdheid herhaaldelijk gebruik gemaakt en advies ingewonnen van tal van deskundigen, te weten drs. F.G.J. Cobelens (arts/epidemioloog; Academisch Medisch Centrum te Amsterdam), dr. A. Dijkstra (hoofd divisie Volksgezondheid; TNO Preventie en Gezondheid te Leiden), dr. T. van Gool (parasitoloog; Academisch Medisch Centrum te Amsterdam), ir. drs. H.W.T.J. van Ingen (gespecialiseerd in chemische arbeidshygiëne; Staf Arbo-dienst Koninklijke Landmacht te Utrecht), dr. W.S. de Loos (internist/psychotraumatoloog; Academisch Ziekenhuis Utrecht en Centraal Militair Hospitaal te Utrecht), dr. C.P.J. Lucas (immunoloog/bioloog; TNO Preventie en Gezondheid te Leiden), prof dr. T.J.F. Savelkoul (internist/intensivist/toxicoloog; Academisch Ziekenhuis Utrecht), kol-arts A.P. Sips (longarts; Centraal Militair Hospitaal te Utrecht), drs. P.P.A.M. van Thiel
(internist/infectioloog; Academisch Medisch Centrum te Amsterdam), dr. M. Verberk (medisch milieukundige en arbeidsepidemioloog; Academisch Medisch Centrum te Amsterdam) en prof dr. J.H.B.M. Willems (bedrijfsarts, gespecialiseerd in arbeids- en verzekeringsgeneeskunde; TNO Preventie en Gezondheid te Leiden). Deze personen hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het onderzoek, ieder vanuit zijn eigen vakgebied.

Naast het contact met externe deskundigen zijn er tijdens het onderzoek contacten geweest van internationale aard. Zo is er contact geweest met de Norwegian Armed Forces, Joint Medical Services. Gevraagd werd naar de verantwoordelijkheid van het Noorse bataljon ten aanzien van de controle van het Nederlandse drinkwater in Lukavac, naar de procedures en normen die daarbij zijn gehanteerd en naar de afspraken die op grond van de bevindingen zijn gemaakt met de Nederlandse militairen te Lukavac. In antwoord daarop hebben de Noren een beschrijving verstrekt van de gebruikte procedures en normen; tevens is door de Noren een voorbeeld van een chemische analyse bijgevoegd, alsmede een routine hygiëne-inspectie. Daarnaast is er contact geweest met het Center for Health Promotion and Preventive Medicine in de Verenigde Staten. Bij het centrum zijn de door hen te Lukavac verzamelde milieugegevens (lucht, bodem en water) opgevraagd over de periode 1996 toen de Amerikanen waren gestationeerd in Lukavac; tevens zijn gegevens over mogelijke schadelijke blootstelling alsmede medische gegevens van de in Lukavac gelegerde Amerikanen opgevraagd. In antwoord daarop heeft het centrum een air quality assessment Lukavac' verstrekt, waarin de door het centrum uitgevoerde metingen te Lukavac en de resultaten daarvan zijn beschreven. Ook zijn gegevens van bodem- en wateronderzoek als antwoord geretourneerd, en een locatiebeschrijving. De gegevens verkregen via deze internationale contacten zijn door DHV Milieu en Infrastructuur in hun rapportage verwerkt.

De resultaten van het vragenlijst-onderzoek en medisch onderzoek zijn door TNO-PG vastgelegd in het rapport: Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Een onderzoek onder militairen die uitgezonden zijn geweest naar Lukavac, Santici en Busovaca (Bosnië-Herzegovina) in de periode 1994-1995'. De samenvatting van de resultaten van dit onderzoek is achter de rapportage van de Begeleidingscommissie in dit boekje opgenomen. Volledigheidshalve is ook de samenvatting opgenomen van de risicobeschouwing met betrekking tot de milieuverontreiniging op het terrein van de voormalige cokesfabriek te Lukavac, uitgevoerd door het milieu-onderzoeksbureau DHV. Knelpunten De Begeleidingscommissie constateert dat het gemis aan bepaalde procedures die ten tijde van de uitzending naar Lukavac in de Defensie-organisatie gebruikelijk waren, achteraf gezien tot beperkingen bij het onderzoek hebben geleid. Zo bleek dat er voorafgaand aan de uitzending van militairen naar Lukavac door Defensie geen onderzoek is verricht naar eventueel aanwezige risicofactoren voor de gezondheid ter plaatse. Tijdens de uitzending zijn door Defensie, na signalen van de militairen zelf, alsnog maatregelen genomen. Ook werd al vrij snel na de start van het gezondheidsonderzoek UNPROFOR duidelijk dat niet nauwkeurig was na te gaan welke militairen en veteranen gedurende de onderzoeksperiode in Lukavac hebben verbleven, omdat voor de registratie daarvan geen sluitende procedure bestond. Daarnaast was het ook niet altijd mogelijk de rang van militairen ten tijde van de uitzending te achterhalen. Verder blijkt uit het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR dat het vrijwel niet mogelijk is om de tijdens de uitzending gemelde gezondheidsklachten te achterhalen, omdat deze klachten niet zodanig zijn geregistreerd dat deze toegankelijk zijn voor verder onderzoek op groepsniveau. De Begeleidingscommissie is van mening dat het belangrijk is dat deze gegevens in de toekomst wél beschikbaar zijn en doet daartoe in deze rapportage aanbevelingen. Beleidsaanbevelingen Militairen die hebben deelgenomen aan crisisbeheersingsoperaties kunnen lichamelijke en psychische gezondheidsklachten ontwikkelen die in relatie tot de uitzending worden gezien. Daarnaar wordt nationaal en internationaal -terecht- veel onderzoek verricht. Binnen de Defensie-organisatie zelf is deze problematiek de afgelopen jaren een bron van voortdurend onderzoek geweest (recent nog is bijvoorbeeld de marine-arts Hopperus Buma gepromoveerd op een onderzoek onder naar Cambodja uitgezonden militairen). Universitaire instellingen als de Vrije Universiteit Amsterdam en de Katholieke Universiteit Nijmegen hebben -veelal op verzoek van Defensie- aandacht besteed aan gezondheidsklachten van jonge veteranen, hetzij in de gehele populatie, hetzij in specifieke subgroepen, zoals naar Cambodja uitgezonden militairen. Diverse onderzoeken in Nederland, bijvoorbeeld het Post Cambodja Klachten Onderzoek, laten zien dat de gezondheidsklachten van uitgezonden militairen niet altijd eenduidig zijn en zich kunnen bevinden op het raakvlak van lichaam en geest.

Uit de resultaten van het gezondheidsonderzoek UNPROFOR blijkt dat beide groepen (ex-)militairen (Lukavac en Santici-Busovaca) rapporteren dat zij hun gezondheidstoestand na de uitzending als minder goed ervaren dan voor de uitzending; bovendien rapporteert de Lukavac-groep aanmerkelijk meer gezondheidsklachten dan de Busovaca-Santici groep. Twee tot drie jaar na de uitzending worden door een aanzienlijk aantal (ex-)militairen gezondheidsproblemen gerapporteerd die zij zelf in verband brengen met de uitzending. Deze gezondheidsproblemen zijn van dien aard dat ze bij een deel van de betrokken militairen van invloed zijn op het huidige functioneren.

Op basis van de resultaten van het gezondheidsonderzoek UNPROFOR en in het licht van de resultaten van het vele onderzoek dat de afgelopen jaren is verricht en de toenemende hoeveelheid kennis en expertise die is ontstaan op het gebied van gezondheidsklachten bij militairen, heeft de Begeleidingscommissie zich voor het formuleren van de beleidsaanbevelingen de volgende vragen gesteld: Op welke wijze kan Defensie in de toekomst onnodige gezondheidsschade bij uitgezonden militairen voorkomen? En op welke wijze kan Defensie gezondheidsklachten die alsnog optreden zo vroeg mogelijk onderkennen en vervolgens zorg bieden? Deze manier van werken heeft geleid tot aanbevelingen voor concrete maatregelen op de terreinen milieu, personeelszorg en veteranenzorg. Milieu In het gezondheidsonderzoek UNPROFOR wordt speciale aandacht besteed aan de mogelijke invloed van lokale milieuverontreiniging op de gezondheid van de uitgezonden militairen. De reden daarvoor is gelegen in het feit dat door de militairen zelf een relatie is gelegd tussen ervaren gezondheidsklachten en de milieu-situatie ter plaatse.

De Begeleidingscommissie constateert, dat uit het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR blijkt dat voorafgaand aan de uitzending van militairen naar Lukavac geen uitgebreid onderzoek door Defensie is verricht naar eventueel aanwezige nadelige gezondheidsbedreigende factoren ter plaatse. Met name ontbrak het aan historische en actuele informatie over de legeringslocatie en haar directe omgeving. Zo heeft het kunnen gebeuren, dat na de uitzending bij veel militairen het beeld is blijven hangen van een stoffige en vervuilde legeringslocatie, waarvan men de gezondheidsrisico's niet kende. Dit, en het ontbreken van een risico-communicatie met betrokkenen heeft wellicht bijgedragen aan de bezorgdheid ten aanzien van destijds gelopen gezondheidsrisico's.

In het begin van de uitzending is door de toenmalige Stafarts van 1 NL UN Supportcommand melding gemaakt van een stoffige (zwarte stof') en mogelijk vervuilde leefomgeving op de legeringslocatie Boris Kidric' te Lukavac. Als reactie hierop is door Defensie oriënterend onderzoek uitgevoerd naar de milieusituatie op genoemde locatie. Zo zijn bodem-, stof- en watermonsters onderzocht. De bevindingen gaven Defensie destijds geen aanleiding om te veronderstellen dat de lokale milieu-situatie risico's voor de gezondheid van de militairen inhield. Wel zijn schoonmaakacties ondernomen ter verwijdering van het zwarte stof' en zijn naar aanleiding van het uitgevoerde oriënterende onderzoek een aantal beheersmaatregelen genomen. Bovendien is indertijd vervolgonderzoek voorgesteld naar met name de luchtkwaliteit op en rondom de compoud. Dit alles om een grotere zekerheid te krijgen ten aanzien van gezondheidsrisico's. Dit vervolgonderzoek is echter niet uitgevoerd, aangezien de compound medio 1995 door Dutchbat werd verlaten.

Om in die lacune te voorzien heeft de Begeleidingscommissie het onderzoeksbureau DHV Milieu en Infrastructuur opdracht gegeven een onafhankelijk onderzoek uit te voeren met als doelstelling om op basis van beschikbare milieugegevens een inschatting te maken van de gezondheidsrisico's in relatie tot blootstelling aan milieuverontreiniging. De resultaten van dit onderzoek treft u aan in bijgevoegde samenvatting uit het rapport van DHV Risicobeschouwing. Blootstelling van Nederlandse militairen aan milieuverontreinigingen op de lokatie "Boris Kidric", Lukavac'.

De Begeleidingscommissie stelt vast dat Defensie ten tijde van de uitzending naar Lukavac ter zake nog geen adequate protocollaire onderzoeksaanpak had ontwikkeld, hetgeen heeft geleid tot een tijdens de uitzending vertraagde respons met betrekking tot het consulteren van eigen en externe deskundigen en het snel en adequaat opvolgen van door hen voorgestelde nadere onderzoeken en/of maatregelen.

In het kader van crisisbeheersingsoperaties zullen regelmatig uitzendingen blijven plaatsvinden naar regio's waar, al dan niet als direct gevolg van de oorlogssituatie, sprake is van een niet optimale milieuhygiënische situatie. Om de potentiële gezondheidsrisico's bij militairen als gevolg van blootstelling aan bodem-, lucht- en/of waterverontreiniging in de toekomst te minimaliseren, acht de Begeleidingscommissie het dan ook van belang dat de milieuprocedures die worden gevolgd bij uitzendingen worden aangescherpt. Pro-actief beleid zou in deze als basis moeten dienen. Een nauwkeurige milieuprocedure voorkomt onrust bij het personeel, en voorkomt tevens verwijten achteraf. De Begeleidingscommissie beveelt bovendien aan dat bij elke uitzending het bestaande milieuprotocol wordt geëvalueerd.

De Begeleidingscommissie is van mening dat, voordat militairen op een bepaalde locatie worden geplaatst, voorzover de veiligheidssituatie dit toelaat, geprotocolleerd oriënterend onderzoek naar de mogelijke aanwezigheid van milieuverontreiniging in de directe omgeving van de locatie in bodem, water en lucht en naar de potentiële gezondheideffecten daarvan moet worden verricht. Dit onderzoek behoort een vast en preventiegericht onderdeel te zijn van het milieuprotocol. Het is evident dat door Defensie aan de resultaten van dergelijk onderzoek de nodige consequenties worden verbonden.

De commissie beveelt voorts aan om de in de organisatie op dit terrein aanwezige expertise verder uit te breiden. Zij acht het bovendien noodzakelijk, dat Defensie nauwkeurig laat vastleggen welke procedures zijn gevolgd, welk onderzoek is verricht, welke resultaten dit heeft opgeleverd en welke maatregelen in het verlengde daarvan zijn genomen.

De Begeleidingscommissie onderstreept voorts het belang van internationale afstemming ter zake als een vast onderdeel van het milieuprotocol. Dit betekent dat, voordat militairen worden uitgezonden, informatie ingewonnen dient te worden bij andere landen, die betrokken zijn (geweest) bij een operatie in dezelfde of soortgelijke omgeving. Ook dient, om onnodig dubbel werk te voorkomen, de uitwisseling van onderzoeksgegevens tussen de diverse landen te worden bevorderd.

Ook na een nauwkeurig voorbereidingstraject is het mogelijk dat er tijdens de uitzending signalen worden afgegeven over potentieel schadelijke blootstelling in de omgeving. Van Defensie mag worden verwacht, dat daar alert en adequaat op wordt gereageerd. De Begeleidingscommissie acht het daarom van belang dat, voorzover de veiligheidssituatie dit toelaat, op de locatie de benodigde expertise en infrastructuur aanwezig is, en dat deskundigen ter plaatse kunnen terugvallen op een hoger deskundigheidsniveau in Nederland. Een onderzoek acht de commissie bij verontrustende signalen te allen tijde noodzakelijk. Wanneer daaruit zou blijken dat er zich in het uitzendgebied inderdaad gezondheidsbedreigende factoren voordoen, dienen in het kader van een goede personeelszorg, terstond passende maatregelen ter bescherming van het personeel te worden genomen. Om dit te bewerkstelligen adviseert de Begeleidingscommissie een goede structuur binnen Defensie op te zetten om deze aanbevelingen te implementeren.

Een adequate risico-communicatie over milieu-aspecten dient deel uit te maken van het voorlichtingstraject in het kader van de voorbereiding voor uitzending. Personeelszorg Defensie draagt als werkgever de verantwoordelijkheid voor het welzijn van het uitgezonden personeel. Personeelszorg is dan ook één van de pijlers van het uitzendbeleid. Op basis van de resultaten van het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR doet de Begeleidingscommissie de volgende aanbevelingen, om deze zorg te optimaliseren.

Het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR is twee tot drie jaar na terugkeer geïnitieerd. De aanleiding voor het onderzoek vormt de melding van gezondheidsklachten door (ex-)militairen via de vakbonden en de pers. Door Defensie zelf is er geen patroon in de gezondheidsklachten bij het personeel onderkend. Naar de mening van de Begeleidingscommissie zou het dan ook raadzaam zijn als Defensie een zodanig signaleringssysteem ontwikkelt dat eventuele gezondheidsproblemen bij (ex-)militairen, voorafgaand aan, tijdens en na uitzending sneller worden onderkend en behandeld. Zo kan ook beter inzicht worden verkregen in mogelijke oorzaken van de problemen, hetgeen weer aanknopingspunten kan bieden voor de preventie of minimalisering van soortgelijke problemen in de toekomst.

Bij het ontwikkelen van een dergelijk systeem zijn de volgende elementen van belang: Gezondheidsklachten die in het uitzendgebied door militairen worden gemeld kunnen een indicatie zijn voor (bijvoorbeeld in de omgeving) aanwezige gezondheidsschadende factoren en een signaalfunctie zijn voor de aanwezige artsen. Ook wanneer na terugkeer van uitzending gezondheidsklachten worden geconstateerd is het wenselijk deze te kunnen vergelijken met de gemelde klachten voorafgaand aan en tijdens de uitzending. De Begeleidingscommissie onderstreept daarom het belang van een goede registratie in het uitzendgebied door de daar aanwezige artsen. Hierbij gaat het met name om een registratie van gezondheidsklachten, van gestelde diagnoses en van verstrekte geneesmiddelen. Registratie van beschikbare individuele medische gegevens die ook kunnen worden gebruikt om informatie op groepsniveau te genereren. Het is daarbij uiteraard van belang dat de geneeskundige organisatie binnen Defensie de beschikking krijgt over de mogelijkheden om dit uit te kunnen voeren; tevens is het van belang dat de zorgverleners verplicht worden gesteld om bij de zorgverlening aan militairen gebruik te maken van dit registratiesysteem. Een gericht gezondheidskundig onderzoek van uitgezonden militairen direct na terugkeer uit het uitzendgebied, maar ook langere tijd na terugkeer. Met behulp van dit zo'n onderzoek kunnen gezondheidsklachten vroegtijdig worden opgespoord en militairen en veteranen met gezondheidsklachten snel en adequaat worden behandeld. Tevens kunnen de klachten worden geregistreerd, waardoor het mogelijk wordt op systematische wijze bij te houden welke klachten zich voordoen bij (ex-)militairen, eventueel uitgesplitst naar uitzendgebied. De Begeleidingscommissie merkt op dat het van belang is dat er bij het gericht gezondheidskundig onderzoek wordt gezorgd voor een uniform coderingssysteem en dat de zorg gestandaardiseerd geregistreerd dient te worden. De commissie is van mening dat zo'n gericht gezondheidskundig onderzoek, door een accentverschuiving, goed kan aansluiten bij onderdelen van de thans al door Defensie uitgevoerde nazorg procedure, zoals de re-adaptatieprogramma's, de terugkeergesprekken en de vragenlijst die negen maanden na terugkeer aan de militairen wordt gezonden.

In het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR is gebleken dat een deel van de gesignaleerde gezondheidsproblemen vaker wordt gerapporteerd door specifieke subgroepen militairen. Gezondheidsproblemen blijken gemiddeld gesproken vaker voor te komen bij relatief jonge militairen, militairen in lagere rangen, bij mensen met een aanstelling als beroeps bepaalde tijd' en bij mensen die werkzaam zijn geweest bij een peloton of compagnie in de categorie herstelwerkzaamheden en vervoer. Hierbij wordt door TNO-PG opgemerkt dat deze zaken bij Defensie sterk aan elkaar zijn gerelateerd: jonge uitgezonden militairen bekleden vaak lagere rangen; bovendien wordt veel van het fysiek belastende werk juist door deze groep militairen uitgevoerd. Ten aanzien van de luchtwegklachten speelden echter eveneens persoonsgebonden en beroepsgebonden factoren een rol van betekenis zoals blootstelling aan stof en roet, stressgerelateerde factoren, een allergische constitutie en roken. De Begeleidingscommissie vindt het daarom van belang dat inzicht wordt verkregen in de mogelijke rol van factoren zoals beroepsgerelateerde belasting, opleidingsniveau, persoonskenmerken en leefstijlfactoren zoals bijvoorbeeld rookgedrag. Op basis daarvan kan in de opleiding en voorlichting voorafgaand aan uitzending aandacht aan deze risico's worden besteed en worden nagegaan hoe werkgever en werknemer deze zoveel mogelijk kunnen beperken of voorkomen. Het ligt naar de mening van de Begeleidingscommissie voor de hand dat Defensie, ook tijdens uitzendingen, uitvoering geeft aan het algemene (ontmoedigings)beleid van de regering met betrekking tot roken.

Uit de resultaten van het milieu-onderzoeksbureau DHV blijkt, dat er op en rondom de compound van Lukavac naar alle waarschijnlijkheid sprake is geweest van niet verwaarloosbare milieuverontreiniging. Het betrof daarbij met name luchtverontreiniging, die waarschijnlijk afkomstig is geweest van verschillende bronnen. DHV acht het waarschijnlijk dat als gevolg hiervan tijdens het verblijf in Lukavac gezondheidsklachten zijn opgetreden. Daarnaast is het naar de mening van DHV niet uitgesloten dat het lokale leidingwater kans heeft gegeven op gezondheidsklachten. Deze bevindingen inzake de acute effecten worden door TNO-PG in het vragenlijst-onderzoek bevestigd. Ten aanzien van de langdurige (chronische) effecten heeft DHV geen harde uitspraken kunnen doen, aangezien de wetenschappelijke basis daarvoor onvoldoende aanwezig is. De bevindingen uit het vragenlijst-onderzoek van TNO-PG laten zien dat twee tot drie jaar na uitzending vaker sprake is van gezondheidsklachten bij de Lukavac-militairen. Deze gezondheidsklachten betreffen, in vergelijking met de militairen uit Santici en Busovaca, met name luchtwegklachten, vermoeidheid, hoofdpijn, maagdarmklachten en geheugen- en concentratieproblemen. Over de mogelijke bijdrage van een combinatie van belastende factoren waaraan de militairen tijdens de uitzending waren blootgesteld, waaronder functiegerelateerde, psychosociale, milieu- en leefstijlfactoren, aan het ontstaan of instandblijven van sommige gezondheidsproblemen bij een deel van de betreffende militairen, zijn echter op basis van de beschikbare gegevens geen harde uitspraken te doen. De Begeleidingscommissie onderstreept dat daarom het belang van een goede zorg voor uitgezonden militairen des te groter is, teneinde onnodige gezondheidsklachten zoveel mogelijk te voorkomen. Veteranenzorg Tot de onderzoekspopulatie van het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR behoorden niet alleen actief dienende militairen -die gebruik kunnen maken van het militaire zorgsysteem-, maar ook een groot gedeelte ex-militairen (veteranen). In het onderzoek van de Vrije Universiteit onder jonge veteranen, heeft deze groep aangegeven dat ze het belangrijk vindt terug te kunnen vallen op Defensie bij problemen die zij in relatie brengt tot hun vroegere uitzending. Het ging hierbij in eerste instantie met name om sociaal maatschappelijke en psychische problematiek. Mede naar aanleiding van het onderzoek van de Vrije Universiteit heeft Defensie, samen met de bij de veteranenzorg betrokken organisaties, besloten tot het oprichten van een Instituut voor Veteranenzorg. Verwacht wordt dat dit instituut eind 1999 operationeel zal zijn.

Uit het Post Cambodja Klachten onderzoek en het gezondheidsonderzoek UNPROFOR blijkt dat veteranen ook fysieke klachten kunnen hebben die zij in relatie zien met de uitzendperioden. Volgens de regelingen bestaat voor hen de mogelijkheid om Defensie aan te spreken in het kader van een mogelijk dienstverband. Deze route heeft echter een formeel verzekeringsgeneeskundig karakter en is geen vorm van hulpverlening. Het lijkt de Begeleidingscommissie zinvol te bezien of het Instituut voor Veteranenzorg ook aanspreekpunt kan zijn voor veteranen met fysieke klachten die zij toeschrijven aan de uitzendingen en die in de normale procedures zijn vastgelopen. Daarmee wil de Begeleidingscommissie overigens niet zeggen dat nazorg voor lichamelijke klachten van veteranen een zaak is van Defensie: zij hoort in eerste instantie thuis in de reguliere gezondheidszorg.

Het lijkt de Begeleidingscommissie daarnaast van belang om in het Instituut ook het structurele, dus prospectieve wetenschappelijke onderzoek, naar de relatie tussen militair optreden, vredes- en monitoringsmissies met gezondheidsbeleving en ziekte onder te brengen, met name wat betreft de coördinatie met onderzoek op dit terrein dat reeds elders wordt uitgevoerd. De Begeleidingscommissie pleit bovendien voor een versterking van dergelijk onderzoek in het belang van het welzijn van de toekomstige actieve militair en veteraan en het functioneren van de Nederlandse krijgsmacht in de eenentwintigste eeuw. Slotopmerkingen De Begeleidingscommissie is van mening dat binnen de gegeven randvoorwaarden het onderzoek grondig is opgezet en zorgvuldig is uitgevoerd. Alle bij het onderzoek betrokken partijen hebben geïnvesteerd in de kwaliteit ervan.

Alle Lukavac-militairen die eind 1997 nog gezondheidsklachten ondervonden, hebben uiteindelijk de gelegenheid gekregen deel te nemen aan een individueel medisch onderzoek, zodat Defensie de zorg daarop zou kunnen afstemmen. Tevens kon op deze manier gedetailleerde informatie over de klachten worden verzameld. De Arbo-dienst van de Koninklijke Landmacht heeft veel inspanning geleverd om deze individuele onderzoeken volgens het geplande tijdspad af te ronden. Helaas deden zich toch onvoorziene vertragingen in het medisch onderzoekstraject voor, onder andere doordat de Begeleidingscommissie besloot, op advies van TNO-PG nog een aanvullende inventarisatie te laten uitvoeren, om zo de uitslagen te completeren en de vergelijkbaarheid van de gegevens te kunnen optimaliseren.

In het milieutraject bleek dat er nog veel onduidelijkheden waren over de mogelijke blootstelling. Er was de Begeleidingscommissie alles aan gelegen om op basis van alle beschikbare en verkrijgbare milieu-informatie en gehoord ook externe deskundigen, uiteindelijk met één eindrapportage naar buiten te treden waarin de resultaten van en aanbevelingen over de diverse onderzoeksgebieden zijn geïntegreerd. Een dergelijke aanpak kost weliswaar tijd, maar verhoogt de kwaliteit van het resultaat voor alle betrokken partijen.

Op basis van het Gezondheidsonderzoek UNPROFOR constateert de Begeleidingscommissie dat de door de (ex-)militairen geuite klachten reëel zijn en bij velen voorkomen. Desondanks is zij zich ervan bewust, dat de resultaten van het onderzoek voor de betrokken militairen en veteranen teleurstellend kunnen zijn, omdat er geen eenduidig causaal verband wordt aangetoond tussen specifieke locale milieufactoren en de gezondheidsklachten bij diegenen die in Lukavac hebben verbleven. Wel geeft het onderzoek een goede indruk van persoons- en uitzendingsgerelateerde factoren die gerelateerd zijn aan de gerapporteerde gezondheidsklachten.

Zoals eerder opgemerkt is deze problematiek onderwerp van onderzoek in binnen- en buitenland. De commissie spreekt de hoop uit dat de resultaten van thans lopend onderzoek naar bijvoorbeeld het Golfoorlog syndroom en de Cambodja-klachten, aanknopingspunten zullen bieden voor verdere behandeling van gezondheidsklachten van uitgezonden militairen. Zij adviseert Defensie ontwikkelingen op dit terrein nauwgezet te blijven volgen. Voor het nieuwe Instituut voor Veteranenzorg, dat onder andere dienst zal doen als kennis- en onderzoekscentrum met betrekking tot de zorg voor voormalig uitgezonden militairen, is naar de mening van de Begeleidingscommissie ter zake ook een taak weggelegd.

De Begeleidingscommissie realiseert zich dat het militaire beroep risico's met zich meebrengt en dat er altijd sprake zal zijn van een afweging tussen operationele eisen, praktische mogelijkheden en de daarbij aanvaardbare persoonlijke risico's. De Begeleidingscommissie merkt tot slot evenwel op, dat verwacht mag worden dat in de toekomst blijvende gezondheidsklachten bij militairen en veteranen zich in mindere mate zullen voordoen naar mate de klachten sneller worden onderkend en eerder kunnen worden behandeld. Zij hoopt dat de inzichten van dit onderzoek en de op basis daarvan voorgestelde maatregelen daaraan een bijdrage mogen leveren.

Den Haag, 24 februari 1999.

De Begeleidingscommissie Onderzoek Lukavac Klachten.

Mevr. J.L.E.M.W.R.R. Tiesinga-Autsema, voorzitter. Mevr. A. Ambler-Huiskes, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspecteur voor Public Health, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bgen-arts E.G. van Ankum, Hoofd Gezamenlijk Geneeskundig Beleid, tevens Sous-Chef Beleid en Plannen bij het Militair Geneeskundig Facilitair Bedrijf, Ministerie van Defensie. Lkol-arts dr. J. Bruins, Gezamenlijke Geneeskundige Beleidsstaf, Militair Geneeskundig Facilitair Bedrijf, Ministerie van Defensie. Mevr. drs. A. Flach, Afdeling Gedragswetenschappen, Centrale Dienst Personeel en Organisatie Koninklijke Landmacht, tevens secretaris. Maj J.A.G.M. Giesberts, Hoofd Bureau Sociaal Medische Aangelegenheden, Centrale Dienst Personeel en Organisatie Koninklijke Landmacht. Cdr arts W.F. van Marion, Directeur Militair Geneeskundig Facilitair Bedrijf, Ministerie van Defensie. Kol drs. W.J. Martens, Hoofd Afdeling Individuele Hulpverlening, Gezondheidszorgdienst Koninklijke Landmacht. Kol drs. H.W. de Swart , Projectofficier Nazorg- en Veteranenbeleid, Ministerie van Defensie. Kol-arts C. IJzerman, Hoofd Arbo-dienst Koninklijke Landmacht.

Samenvatting rapportage TNO Preventie en Gezondheid

Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Een onderzoek onder militairen die uitgezonden zijn geweest naar Lukavac, Santici en Busovaca (Bosnië-Herzegovina) in de periode 1994-1995' Drs. Y.M. Mulder & dr. S.A. Reijneveld Leiden: TNO Preventie & Gezondheid

Inleiding
Begin 1997 werd via de militaire vakbonden en de media melding gemaakt van signalen over gezondheidsklachten bij Nederlandse militairen die waren uitgezonden naar Lukavac (Bosnië). Ook werd bezorgdheid geuit over mogelijke milieuverontreiniging ter plaatse. Deze signalen vormden de aanleiding voor het gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Dit onderzoek betreft militairen die in de periode 1994-1995 gestationeerd zijn geweest in Bosnië in het kader van de UNPROFOR-vredesmissie.

Het gezondheidsonderzoek UNPROFOR heeft uit twee onderdelen bestaan: een vragenlijstonderzoek en een aanvullend medisch onderzoek. In deze samenvatting zal een overzicht worden gegeven van de doelstelling van het onderzoek, de onderzoeksopzet en de belangrijkste bevindingen. In de eerste paragraaf wordt het vragenlijstonderzoek besproken. In dit onderzoek zijn de bevindingen van de groep militairen uit Lukavac vergeleken met die van een groep militairen uit twee andere plaatsen in Bosnië, te weten Busovaca en Santici. De tweede paragraaf behandelt de resultaten van een aanvullend medisch onderzoek. Voor deelname aan dit individuele medisch onderzoek kwamen alle militairen in aanmerking die eind 1997 gezondheidsklachten hadden die door henzelf in verband werden gebracht met het verblijf in Lukavac. In paragraaf drie wordt een beschouwing gegeven van mogelijke verklaringen voor de onderzoeksresultaten. Daarbij worden ook de conclusies uit een aanvullend milieuonderzoek betrokken, dat door DHV Milieu en Infrastructuur is uitgevoerd. De samenvatting wordt afgesloten met een aantal conclusies.

1. Vragenlijstonderzoek

Doelstelling Doel van het vragenlijstonderzoek was het inventariseren van de omvang, aard en intensiteit van de gezondheidsklachten van militairen die tijdens hun uitzending verbleven in Lukavac en van een relevante vergelijkingsgroep van militairen uit overig Bosnië. Op basis daarvan diende vervolgens te worden nagegaan of er een relatie bestaat tussen de gezondheidsklachten en het verblijf in Bosnië. Op basis van deze doelstelling is een aantal vragen geformuleerd, die voor dit onderzoeksgedeelte de leidraad vormde.

Vraagstellingen
Hoe verhoudt zich de gezondheid van de groep Nederlandse militairen met als standplaats Lukavac tot die van Nederlandse militairen die naar twee andere standplaatsen in Bosnië, te weten Busovaca en Santici, zijn uitgezonden? In hoeverre hangt de ervaren gezondheid van deze militairen samen met achtergrondkenmerken zoals leeftijd, functie en militaire rang? Welke verschillen bestaan er tussen en binnen beide onderzoeksgroepen in de mate van blootstelling aan potentieel belastende factoren, waaronder lokale omgevingsfactoren? Bestaat er een relatie tussen de gerapporteerde gezondheidsproblemen van de uitgezonden militairen en de blootstelling aan bovengenoemde potentieel belastende factoren?

Onderzoeksopzet
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is een groot vragenlijstonderzoek opgezet onder Nederlandse (ex-)militairen die in de periode 1994-1995 in het kader van de UNPROFOR-vredesoperatie zijn uitgezonden naar Bosnië. Daarbij werden twee groepen onderscheiden, te weten militairen die in deze periode minimaal een gedeelte van hun uitzendtermijn verbleven in Lukavac (verder omschreven als: Lukavac-groep) en militairen die in dezelfde periode verbleven in Busovaca of Santici (verder omschreven als: overig Bosnië-groep). Nagegaan is welke gezondheidsproblemen door beide groepen militairen werden gerapporteerd, of de gezondheid van beide groepen verschilde en wat de mogelijke oorzaken daarvan waren. Zo mogelijk werden de resultaten ook vergeleken met die van de gehele Nederlandse mannelijke (beroeps)bevolking. Speciale aandacht is besteed aan gezondheidsklachten voorafgaand aan, tijdens en na afloop van uitzending, en aan de blootstelling aan mogelijk belastende factoren, waaronder lokale omgevingsfactoren zoals luchtverontreiniging.

Respons
Ruim 60% van de aangeschreven militairen heeft deelgenomen aan het vragenlijstonderzoek. De respons binnen de Lukavac-groep lag met 63% iets hoger dan de respons binnen de overig Bosnië-groep (58%). De totale onderzoeksgroep van het vragenlijstonderzoek bestond uit 1124 personen, waarvan 713 uit de Lukavac-groep en 511 uit de overig Bosnië-groep.

Gerapporteerde gezondheidsproblemen
De meerderheid van de militairen geeft aan een goede gezondheid te hebben, ook na afloop van uitzending. Zowel militairen uit de Lukavac-groep als militairen uit de overig Bosnië-groep rapporteerden echter dat zij hun gezondheidstoestand na terugkeer als minder goed ervoeren dan voorafgaand aan uitzending. Wel bleek op het moment van afname van de vragenlijst, 2-3 jaar na uitzending, gemiddeld weer enige verbetering te zijn opgetreden in de ervaren gezondheid ten opzichte van de situatie direct na terugkomst uit Bosnië. Over de totale laatste periode van 5 jaar (waarbinnen de uitzending naar Bosnië plaatsvond) is de gerapporteerde vermindering van de ervaren gezondheid bij de groep militairen uit Lukavac groter dan die bij de militairen uit de overig Bosnië-groep. Beide groepen militairen wijken op dit punt negatief af in vergelijking met de Nederlandse mannelijke beroepsbevolking. Uit het gezondheidsonderzoek UNPROFOR is gebleken dat ruim 40% van de militairen uit Lukavac en ruim 20% van de militairen uit overig Bosnië nog gezondheidsproblemen ondervindt die door hen in verband worden gebracht met hun verblijf in Bosnië. Hoewel binnen beide groepen melding is gemaakt van gezondheidsproblemen na afloop van uitzending, werden door de groep uit Lukavac ook in het algemeen gemiddeld vaker gezondheidsproblemen gerapporteerd dan door de groep uit overig Bosnië. Deze gezondheidsproblemen betroffen met name bovenste en onderste luchtwegklachten, maagdarmklachten, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, geheugen- en concentratieproblemen, en in het algemeen een minder goede gezondheidsbeleving. Er zijn geen gezondheidsverschillen tussen beide groepen militairen gevonden voor een grote groep chronische aandoeningen, zoals onder meer hartkwalen, kanker, leveraandoeningen en nieraandoeningen. Ook de aanwezigheid van drie risicofactoren voor posttraumatische stress stoornis (PTSS) is onderzocht. Twee van deze drie risicofactoren laten geen verschil zien tussen beide groepen; de derde factor, hyperreactiviteit (sterk reageren op prikkels), werd vaker gerapporteerd door de militairen uit Lukavac. Het gecombineerd voorkomen van alle risicofactoren voor PTSS verschilde niet tussen beide groepen.

Gebruik van gezondheidszorg en medicijngebruik
Militairen uit de Lukavac-groep hebben de afgelopen jaren vaker een beroep gedaan op medische en psychosociale hulpverlening dan de militairen uit de overig Bosnië-groep. Verder is medicatie ten behoeve van bovenste en onderste luchtwegklachten vaker op medisch voorschrift verkregen en tevens vaker op eigen initiatief gebruikt door de groep militairen uit Lukavac.

Gezondheid naar achtergrondkenmerken
Gezondheidsproblemen werden vaker gerapporteerd in specifieke subgroepen, met name door de jongste groep militairen (onder de 30 jaar), door militairen in lagere rangen, door militairen met een aanstelling als Beroeps Bepaalde Tijd', door militairen die werkzaam zijn geweest in enkele specifieke eenheden, zoals vervoer en herstel, en door militairen met fysiek belastende werkzaamheden. Ook militairen die tijdens uitzending aangrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt, rapporteren meer problemen. Deze verschillen in gerapporteerde gezondheidsproblemen traden met name op in de Lukavac-groep.

Gerapporteerde blootstelling aan risicofactoren Om antwoord te kunnen geven op de vraag in hoeverre militairen tijdens hun verblijf in Bosnië zijn blootgesteld aan mogelijke belastende factoren, zijn in de vragenlijst vragen opgenomen over: milieubelasting, met name lucht- en waterverontreiniging; (overige) fysieke belasting, waaronder beroepsgerelateerde belasting; psychosociale belasting; leefstijlfactoren. Het ging hierbij om ervaringen van de militairen zelf en niet om objectief' vastgestelde blootstellingen of meetgegevens. Op basis van zelfrapportage bleek sprake te zijn van significante verschillen tussen de groep militairen uit Lukavac en uit overig Bosnië, met name ten aanzien van de ervaren kwaliteit van de binnenlucht, de buitenlucht en het lokale drinkwater. Vooral het gerapporteerde contact met en de hinder door blootstelling aan roet en stof was binnen de Lukavac-groep significant groter dan binnen de overig Bosnië-groep. De ervaren psychosociale belasting en de omvang en impact van oorlogservaringen tijdens het verblijf in Bosnië verschilde nauwelijks tussen beide groepen militairen.

Risicofactoren in relatie tot gerapporteerde gezondheidsproblemen Voor de belangrijkste gezondheidsproblemen is met behulp van logistische regressie-analyse nagegaan hoe het verschil in de gerapporteerde gezondheid tussen de beide onderzoeksgroepen kon worden verklaard. Leeftijd, rang en algemene uit de onderzoeksliteratuur bekende risicofactoren blijken in dit onderzoek geen verklaring te kunnen vormen voor de gevonden verschillen. Wel werd duidelijk dat de gerapporteerde gezondheidsproblemen gerelateerd zijn aan diverse factoren, waaronder functiegerelateerde factoren, aanleg (atopische constitutie), psychosociale factoren, ervaren milieubelasting, demografische factoren en leefstijlfactoren (zoals rookgedrag). Al deze factoren vormden echter geen volledige verklaring voor de gevonden verschillen tussen beide onderzoeksgroepen: ook na correctie voor deze factoren bleven er verschillen in gerapporteerde gezondheidsproblemen bestaan tussen beide onderzoeksgroepen. Op basis van het vragenlijstonderzoek kon geen sluitend antwoord worden gegeven of en in hoeverre de milieusituatie op de compound van Lukavac van invloed kan zijn geweest op het ontstaan dan wel aanhouden van de gesignaleerde gezondheidsproblemen. Daarvoor zou met name meer kwantitatieve informatie nodig zijn over de feitelijke blootstelling aan milieuverontreiniging ter plekke en de potentiële gezondheidsrisico's van dergelijke blootstelling. Deze informatie is, voor zover dat mogelijk was, ingewonnen binnen een aanvullend milieuonderzoek, dat werd uitgevoerd door het onderzoeksbureau DHV. Voordat nader op de bevindingen uit dit aanvullende milieuonderzoek wordt ingegaan, zullen in de volgende paragraaf eerst de belangrijkste bevindingen uit het individuele medisch onderzoek worden besproken.

2. Individueel Medisch Onderzoek

Inleiding
Het tweede deel van het gezondheidsonderzoek UNPROFOR betrof een individueel medisch onderzoek bij een deel van de deelnemers aan het vragenlijstonderzoek. Het medisch onderzoek werd aangeboden aan alle militairen uit Lukavac die eind 1997 nog gezondheidsklachten hadden die zij zelf in verband brachten met hun verblijf in Bosnië. Gezien dit specifieke criterium voor deelname is de bij het individuele medisch onderzoek betrokken groep militairen niet representatief voor de totale groep militairen die in Lukavac verbleef.

Doelstelling
De doelstelling van het medisch onderzoek, uitgevoerd door de Arbodienst van de Koninklijke Landmacht, was het inventariseren van de huidige zorgbehoefte van de militairen uit Lukavac. De resultaten daarvan vormden, indien daartoe aanleiding bestond, de basis voor (verdere) verwijzing en/of behandeling.

Vraagstellingen

A. Bevindingen uit het medisch onderzoek
Wat zijn de uitkomsten van het algemene medisch onderzoek bij de militairen die momenteel nog gezondheidsklachten hebben die door henzelf in verband worden gebracht met het verblijf in Lukavac?

B. Zorgbehoefte
Welke medische en psychosociale zorg heeft de onderzoekgroep tot dusver feitelijk ontvangen? Aan welke medische en psychosociale zorg heeft de onderzoeksgroep momenteel behoefte? Welke zorg en eventueel benodigd aanvullend diagnostisch onderzoek of behandeling kan door de Koninklijke Landmacht zinvol worden aangeboden aan de militairen en veteranen die momenteel nog gezondheidsproblemen hebben? Hoe kan deze zorg het best worden ondergebracht bij de (militaire of burger-) hulpverlening?

Onderzoeksopzet
Gezien de doelstelling en de selecte doelgroep van het aanvullende medisch onderzoek was het niet mogelijk om een representatieve vergelijkingsgroep bij het medisch onderzoek te betrekken. Het medisch onderzoek was daarom uitsluitend gericht op het inventariseren van de zorgbehoefte van de betrokken militairen en het - zo nodig - regelen van verdere zorgverlening. Aan het individueel onderzoek hebben ruim 200 personen deelgenomen. Het medisch onderzoek bestond uit drie onderdelen: anamnese (medisch vraaggesprek) met een aanvullende vragenlijst; lichamelijk onderzoek; aanvullend onderzoek (bloed, urine, ontlasting en longfunctie).

Uitvoering en verslaglegging
Het medisch onderzoek werd in opdracht van Defensie uitgevoerd door bedrijfsartsen van de Arbodienst van de Koninklijke Landmacht, op geleide van een door TNO-PG opgesteld protocol. Bij het opstellen van het medisch protocol is advies ingewonnen van een groep specialisten, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum, het Centraal Militair Hospitaal en de Afdeling Individuele Hulpverlening van de Koninklijke Landmacht. De individuele bevindingen van de bij het onderzoek betrokken bedrijfsartsen en het eventuele advies voor nader onderzoek of behandeling zijn besproken met de deelnemers aan het medisch onderzoek. Met toestemming van de betrokkene werden de bevindingen uit het medisch onderzoek door de bedrijfsartsen vastgelegd en (geanonimiseerd) verstrekt aan TNO-PG. Door TNO-PG is op basis hiervan een verslag opgesteld met de belangrijkste bevindingen uit het medisch onderzoek. Deze verslaglegging heeft betrekking op 200 (voormalige) militairen die in de periode 1994-1995 in Lukavac verbleven.

Bevindingen individueel medisch onderzoek
Bijna 90% van de groep (voormalig) militairen die heeft deelgenomen aan het medisch onderzoek had ten tijde van het medisch onderzoek nog gezondheidsklachten, die zij zelf in verband brengen met hun verblijf in Bosnië. Deze bevinding is conform de verwachting, omdat het hebben van gezondheidsklachten tevens het criterium was om in aanmerking te komen voor deelname aan het medisch onderzoek. De meest gerapporteerde gezondheidsproblemen waren bovenste en onderste luchtwegklachten, chronische vermoeidheid, maagdarmproblemen, hoofdpijn, concentratie- en geheugenproblemen, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en huidaandoeningen. Aan een gedeelte van deze gerapporteerde gezondheidsproblemen lag volgens de betrokken bedrijfsartsen achterliggende problematiek ten grondslag, in de vorm van onder meer depressieve klachten en PTSS-gerelateerde klachten.

Zorgbehoefte
Ruim een kwart (28%) van de deelnemers was op het moment van het medisch onderzoek onder behandeling bij een arts of hulpverlener. Bij 62% van de deelnemers was naar het oordeel van de bedrijfsarts verder onderzoek of (verdere) behandeling van minstens één aandoening nodig. Bij een deel van de betrokken militairen werden aanwijzingen gevonden voor onder meer luchtwegproblemen, de aanwezigheid van darmparasieten en psychosociale problematiek. Deze groep is doorverwezen voor nader onderzoek of behandeling. Een deel van deze (ex-)militairen ontving al zorg, waarin het voorgestelde vervolgtraject kon worden ingepast. Een vijfde (20%) van de deelnemers kreeg op grond van het medisch onderzoek een (advies voor) verwijzing naar een hulpverlener waarbij zij nog niet in behandeling waren. Dat betrof met name doorverwijzing naar longarts, KNO-arts, psychosociale hulpverleners, psychiater (psycho-traumatoloog) en internist.

3. Integratie van de bevindingen

Inleiding
De resultaten van het vragenlijstonderzoek binnen de UNPROFOR-groep laten zien dat militairen die in Lukavac verbleven meer gezondheidsproblemen rapporteren dan militairen die in overig Bosnië verbleven. De bevindingen uit het individueel medisch onderzoek wijzen ten aanzien van het soort gezondheidsproblemen in dezelfde richting als de bevindingen uit de Lukavac-groep van het vragenlijstonderzoek. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de vraag of de door de militairen gerapporteerde gezondheidsproblemen in verband kunnen worden gebracht met belastende factoren tijdens uitzending, waaronder ook lokale omgevingsfactoren.

Mogelijke verklaringen voor de gerapporteerde gezondheidsproblemen De vraag doet zich voor welke factoren verantwoordelijk kunnen zijn voor het vaker voorkomen van gezondheidsproblemen bij de groep militairen uit Lukavac in vergelijking met de groep uit overig Bosnië. Speciale aandacht is besteed aan de vraag of lokale omgevingsfactoren in Lukavac van invloed kunnen zijn geweest op de gezondheidsproblemen bij een deel van de uitgezonden militairen. Daarnaast wordt ingegaan op mogelijke andere verklaringen voor de gevonden verschillen. Besproken worden achtereenvolgens: algemene uitzendingsgerelateerde factoren; verschillen in achtergrondkenmerken tussen beide onderzoeksgroepen; invloed van lokale milieufactoren; vertekening van de onderzoeksresultaten; overige verklarende factoren.

Algemene uitzendingsgerelateerde factoren
Uit onderzoek onder veteranen is gebleken dat militairen tijdens uitzending in het kader van een vredesoperatie worden blootgesteld aan diverse psychische en fysieke stressoren. Deze hangen onder andere samen met het verblijf in oorlogsomstandigheden, het verkeren in een minder optimale hygiënische situatie met veel mensen in een klein gebied en het werken onder soms stressvolle omstandigheden. Uit verschillende studies blijkt dat een deel van de uitgezonden militairen nog langere tijd na uitzending gezondheidsklachten rapporteert. Sommige groepen militairen blijken daarbij meer gezondheidsproblemen te rapporteren dan andere groepen. Zo zijn in het recent afgeronde onderzoek van de afdeling Individuele Hulpverlening van de Koninklijke Landmacht meer verwerkingsproblemen vastgesteld bij jonge militairen. Verondersteld wordt dat dit te maken kan hebben met onder meer de feitelijke en ervaren belasting tijdens het verblijf en met de persoonlijke levenssituatie van deze groep militairen. Dergelijke algemene uitzendingsgerelateerde factoren zouden een verklaring kunnen vormen voor sommige gezondheidsproblemen die regelmatig na uitzending worden gerapporteerd, zoals vermoeidheid en geheugen- en concentratieproblemen, (posttraumatische) stressgerelateerde klachten en een vermindering van de algemene gezondheidsbeleving. Hoewel dergelijke verwerkingsproblemen na uitzending ook binnen het gezondheidsonderzoek UNPROFOR een rol spelen, kan dit geen verklaring vormen voor de geconstateerde verschillen tussen de groep militairen uit Lukavac en de groep uit overig Bosnië: beide groepen militairen zijn namelijk in dezelfde periode met een vergelijkbare taakstelling in het kader van de UNPROFOR-vredesoperatie uitgezonden.

Verschillen in achtergrondkenmerken van de onderzoeksgroepen Uit het onderzoek is gebleken dat de militairen in beide onderzoeksgroepen in een aantal opzichten van elkaar verschillen. De militairen in Lukavac waren gemiddeld wat ouder en hadden gemiddeld een hogere rang dan de militairen in de vergelijkingsgroep. Dergelijke verschillen kunnen van invloed zijn op de belasting van de betrokken militairen en ook op de ervaren gezondheid. In het onderzoek is de invloed hiervan onderzocht en is hiervoor gecorrigeerd in de multivariate analyses. Daaruit blijkt dat verschillen in achtergrondkenmerken niet verantwoordelijk zijn voor de gevonden verschillen in gezondheid tussen beide groepen militairen. Ook de mogelijke invloed van andere factoren op de gezondheid, zoals onder meer rookgedrag, allergische aanleg, het doormaken van aangrijpende gebeurtenissen en posttraumatische stress (PTSS) is onderzocht. Er waren echter geen verschillen tussen beide groepen ten aanzien van deze factoren. Ook heeft het onderzoek geen aanwijzingen opgeleverd dat de gezondheid voorafgaand aan uitzending verschilde tussen beide groepen militairen. Geen van de bovenbeschreven factoren biedt daarom een verklaring voor de gevonden verschillen tussen de groep militairen uit Lukavac en overig Bosnië. Wèl hangen zij samen met het vóórkomen van gezondheidsproblemen in beide groepen. c) Mogelijke invloed van lokale milieufactoren Het gezondheidsonderzoek UNPROFOR was mede geïnitieerd vanwege de ontstane bezorgdheid over mogelijke milieuverontreiniging op de compound van Lukavac en de eventuele effecten daarvan op de gezondheid. De vraag of er een mogelijke samenhang bestaat tussen lokale milieufactoren en de gezondheid is op twee manieren onderzocht: enerzijds in het vragenlijstonderzoek door TNO-PG en anderzijds in het aanvullende milieuonderzoek door DHV.

Gerapporteerde blootstelling op basis van het vragenlijstonderzoek In het vragenlijstonderzoek is aandacht besteed aan de ervaren blootstelling aan mogelijk voor de gezondheid belastende lokale milieufactoren tijdens het verblijf in Bosnië. De hoger ervaren blootstelling aan lokale milieuverontreiniging in Lukavac (met name van lucht en water) blijkt een gedeeltelijke verklaring te vormen voor het verhoogd voorkomen van klachten in de Lukavac-groep, met name wat betreft luchtwegklachten. Deze verschillen in huidige gezondheid tussen beide groepen kunnen door de ervaren verschillen in blootstelling aan lokale milieufactoren echter niet geheel verklaard worden. Het vragenlijstonderzoek had betrekking op de ervaren blootstelling aan lokale milieufactoren en niet op de feitelijke blootstelling daaraan. De ervaren hinder is vaak geen optimale indicator voor de feitelijke milieubelasting en de mogelijke gezondheidsrisico's daarvan. Sommige vormen van milieuverontreiniging zijn niet direct zichtbaar of hinderlijk, maar desondanks wel aanwezig. Het was daarom essentieel om tevens inzicht te verwerven in de feitelijke blootstelling aan lokale milieufactoren en de mogelijke effecten daarvan op de gezondheid. Daartoe is in het kader van het UNPROFOR-onderzoek door DHV Milieu en Infrastructuur een aanvullend milieuonderzoek uitgevoerd, met een beschouwing van de mogelijke gezondheidsrisico's.

Geschatte blootstelling en risicobeschouwing op basis van DHV-onderzoek
De risicobeschouwing van DHV is met name gebaseerd op in 1996 door de Amerikanen verzamelde gegevens over de milieusituatie op de compound van Lukavac. Wat betreft de twee overige locaties in Bosnië bestonden geen aanwijzingen voor mogelijke nadelige gezondheidseffecten door blootstelling aan lokale milieufactoren ten tijde van het verblijf van de Nederlandse militairen. Uit de beschikbare Amerikaanse meetgegevens blijkt dat er op en rondom de compound van Lukavac ten tijde van het verblijf van de Nederlandse militairen naar alle waarschijnlijkheid sprake is geweest van niet verwaarloosbare luchtverontreiniging. DHV sluit uit dat bodemverontreiniging in Lukavac tot gezondheidsproblemen kan hebben geleid. De belangrijkste bronnen voor luchtverontreiniging waren de lokale fabrieken en kachels van de lokale bevolking, met onder meer (winter)smog tot gevolg. Ook uitlaatgassen (met name diesel) in het kader van de eigen vervoerstaak en het rookgedrag van de militairen tijdens het verblijf in Bosnië hebben een bijdrage geleverd aan de lokale buiten- respectievelijk
binnenluchtverontreiniging. Verder sluit DHV niet uit dat het lokale drinkwater in Lukavac microbiologisch was verontreinigd. DHV concludeert dat blootstelling aan lokale luchtverontreiniging en lokaal leidingwater gedurende het verblijf in Lukavac bij gevoelige groepen of (extra) blootgestelde personen geleid kan hebben tot acute gezondheidseffecten, met name ten aanzien van de luchtwegen respectievelijk het maagdarmkanaal. Ten aanzien van mogelijke langdurige (chronische) effecten heeft DHV op basis van de bevindingen uit het milieuonderzoek geen harde uitspraken kunnen doen, omdat daarover nog onvoldoende wetenschappelijke kennis bestaat. Wel acht DHV het, mede op basis van recente hypotheses over de mogelijke gezondheidseffecten van luchtverontreiniging, niet uitgesloten dat ook op langere termijn klachten zouden kunnen blijven bestaan. Dat zou met name het geval kunnen zijn bij gevoelige groepen (mensen met een atopische constitutie).

Gerapporteerde gezondheidsproblemen in het vragenlijstonderzoek De bevindingen uit het vragenlijstonderzoek tonen aan dat de Lukavac-groep onder meer vaker melding maakte van luchtwegklachten en maagdarmklachten tijdens het verblijf in Bosnië dan de vergelijkingsgroep uit overig Bosnië. Deze verschillen bestonden niet voor het vertrek naar Bosnië. De resultaten van het vragenlijstonderzoek lijken dan ook in lijn te liggen met de conclusies van DHV ten aanzien van acute gezondheidsrisico's. Op basis van het vragenlijstonderzoek kon worden geconcludeerd dat ook huidige luchtwegklachten vaker voorkomen in de groep uit Lukavac. Het voorkomen van de huidige luchtwegklachten bleek samen te hangen met vroegere luchtwegklachten tijdens en rondom het verblijf in Bosnië. De luchtwegklachten bleken tevens gerelateerd aan verschillende andere factoren, waaronder allergische aanleg, reeds voor vertrek bestaande luchtwegklachten, verhoogde hyperreactiviteit, functiegerelateerde blootstelling, rookgedrag, een jonge leeftijd, een lage militaire rang en de tijdens uitzending ervaren blootstelling aan stof en roet. Wel is het zo dat luchtweg- en maagdarmklachten ook - in mindere mate - gerapporteerd worden in ander onderzoek onder uitgezonden militairen, zowel binnen als buiten Bosnië. De bovenbesproken factoren konden de verschillen in luchtwegklachten tussen beide groepen slechts gedeeltelijk verklaren. Ook na correctie voor al deze factoren blijven er nog verschillen tussen beide groepen militairen bestaan wat betreft gerapporteerde luchtwegklachten. Het valt al met al niet uit te sluiten dat ook lokale milieufactoren in Lukavac een bijdrage hebben geleverd aan de verklaring van het verhoogd voorkomen van sommige gezondheidsklachten, met name luchtwegklachten en maagdarmklachten bij extra blootgestelde en gevoelige personen uit de Lukavac-groep. Hierbij moet worden aangetekend dat, hoewel ernaar is gestreefd om alle relevante informatie te ontsluiten, informatie over de toenmalige gezondheid van de Nederlandse militairen en over de feitelijke blootstelling aan mogelijk belastende lokale (milieu)factoren zeer beperkt was.

d) Vertekening van de onderzoeksresultaten
De gevonden verschillen zouden deels ook verklaard kunnen worden door vertekening van de onderzoeksresultaten, ten gevolge van de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd. Aangezien er slechts beperkte informatie beschikbaar was over zowel de milieusituatie in Bosnië als over de gezondheid van de militairen voorafgaand aan, tijdens en direct na uitzending, moest deze informatie achteraf worden verzameld. Dergelijk retrospectief onderzoek komt de kwaliteit van de gegevensverzameling over het algemeen niet ten goede. Ook moet ermee rekening worden gehouden dat de publiciteit rondom mogelijke milieuverontreiniging in Lukavac van invloed kan zijn geweest op de beleving van de aard, intensiteit van de gerapporteerde gezondheidsproblemen en de mogelijke oorzaken daarvoor bij met name de groep uit Lukavac. In de rapportage over het gezondheids-onderzoek UNPROFOR is uitgebreid ingegaan op de mogelijke invloed van dergelijke vertekenende factoren. Daarbij is tevens aangegeven welke maatregelen zijn genomen om deze invloed zo beperkt mogelijk te houden. Enige vertekening van de resultaten door het retrospectieve karakter van het onderzoek kan desondanks niet worden uitgesloten. In het onderzoek zijn echter geen aanwijzingen gevonden dat de onderzoeksresultaten hierdoor in belangrijke mate zijn vertekend.

e) Overige verklaringen voor de gevonden gezondheidsverschillen Behalve de hierboven beschreven mogelijke verklaringen, zijn er in de onderzoeksliteratuur ook aanwijzingen voor een mogelijk negatieve invloed van een combinatie van verschillende belastende factoren waaraan militairen in sommige situaties kunnen worden blootgesteld. Het gaat daarbij echter om hypotheses die momenteel nog niet voldoende wetenschappelijk zijn onderbouwd. Daarbij wordt verondersteld dat specifieke vormen van functie-, oorlogs-, of locatiegerelateerde belasting (zowel fysische, chemische, microbiologische als psychosociale) juist in combinatie een negatieve invloed kunnen hebben op het immuunsysteem. Dit zou de vatbaarheid voor het ontstaan van sommige gezondheidsproblemen kunnen vergroten. Het ontstaan van specifieke overgevoeligheidsreacties als gevolg van bovenbeschreven processen (bijvoorbeeld ten aanzien van de luchtwegen) zou een mogelijke verklaring kunnen vormen voor het feit dat sommige groepen militairen meer gezondheidsklachten rapporteren dan op grond van de huidige kennis over de effecten van afzonderlijke belastende factoren zou worden verwacht. Tot slot kan een verklaring zijn dat door een niet vroegtijdige onderkenning van mogelijke uitzendingsgerelateerde problemen zich in de loop der tijd een zelfversterkend proces kan ontwikkelen, hetgeen kan leiden tot het gedurende langere tijd in stand blijven van de ervaren gezondheidsproblemen. Concrete uitspraken over de plausibiliteit van de combinatie van, en de mogelijke interactie tussen diverse soorten van belasting waaraan militairen tijdens en rondom uitzending kunnen zijn blootgesteld, zijn echter alleen mogelijk op basis van prospectief onderzoek, waarbij ook reeds voorafgaand aan en rondom uitzending betrouwbare gegevensverzameling plaatsvindt over de gezondheid van de militairen en mogelijke risicofactoren.

4. Slotconclusies

Uit het gezondheidsonderzoek UNPROFOR blijkt dat enkele jaren na uitzending bij een aanzienlijk aantal van de naar Bosnië uitgezonden militairen gezondheidsproblemen voorkomen die door de betrokken militairen worden gerelateerd aan hun uitzending naar Bosnië. Militairen die naar Lukavac zijn uitgezonden brengen lichamelijke klachten ongeveer twee keer zo vaak in verband met hun verblijf in Bosnië als de militairen uit overig Bosnië (respectievelijk ruim 40% en 20%). De bevindingen uit het vragenlijstonderzoek laten zien dat militairen uit Lukavac ook in het algemeen meer gezondheidsproblemen rapporteren dan militairen uit overig Bosnië. Het gaat daarbij met name om luchtweg- en maagdarmproblemen, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, geheugen- en concentratieproblemen en een minder goede algemene gezondheidsbeleving.

De gevonden verschillen tussen de groep uit Lukavac en de groep uit overig Bosnië zijn niet te verklaren door verschillen in gezondheid voorafgaand aan het vertrek, verschillen in achtergrondkenmerken van de militairen, zoals leeftijd en militaire rang of verschillen in rookgedrag, allergische aanleg, aangrijpende oorlogservaringen en posttraumatische stressklachten. De verschillen kunnen wel enigszins, maar niet meer dan ten dele, worden verklaard door een vertekening van de onderzoeksresultaten die inherent is aan de retrospectieve opzet.

In sommige gevallen hebben de gerapporteerde gezondheidsklachten een directe en logische relatie tot het verblijf in Bosnië. Aandoeningen aan het bewegingsapparaat als gevolg van overbelasting of een ongeval tijdens het verblijf in Bosnië vormen daarvan een goed voorbeeld. Het verhoogd voorkomen van klachten van luchtwegen en maagdarmkanaal tijdens het verblijf in Lukavac kan volgens de door DHV uitgevoerde risicobeschouwing mogelijk samenhangen met blootstelling aan lokale lucht- en waterverontreiniging. Dat geldt met name voor gevoelige en hoog-blootgestelde personen. De gevonden verschillen in ervaren gezondheid tussen de Lukavac- en overig Bosnië-groep bestaan ook 2-3 jaar na uitzending nog. Het meer voorkomen van huidige luchtwegklachten in de Lukavac-groep kan ten dele worden verklaard door een hogere zelfgerapporteerde blootstelling aan lokale milieufactoren. De verschillen lijken echter groter te zijn dan mag worden verwacht op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. Hierbij moet tevens worden bedacht dat de door de Lukavac-groep gerapporteerde klachten ook - hoewel minder vaak - worden gerapporteerd door militairen uit overig Bosnië. Verklaringen voor het ontstaan en in stand blijven van de gerapporteerde gezondheidsklachten vergen daarom een bredere blik op mogelijke risicofactoren dan alleen lokale milieufactoren. Zo laten de resultaten van het onderzoek zien dat militairen tijdens uitzending blootgesteld kunnen worden aan diverse belastende factoren, waaronder fysieke en beroepsgerelateerde factoren, milieu-hygiënische factoren, psychosociale factoren en leefstijlfactoren. Deze factoren blijken, in combinatie met persoonlijke gevoeligheid (o.a. allergische aanleg), van belang te zijn bij de verklaring van de gerapporteerde gezondheidsklachten. Op basis van de beschikbare, retrospectief verzamelde, informatie kunnen echter geen harde uitspraken worden gedaan over een oorzakelijke relatie tussen specifieke belastende factoren waaraan militairen tijdens de uitzending zijn blootgesteld en de door een deel van hen gerapporteerde gezondheidsproblemen.

De bevindingen uit het gezondheidsonderzoek UNPROFOR vormen ten dele een bevestiging van eerder Nederlands en internationaal onderzoek naar de relatie tussen uitzending en ervaren gezondheid. Daarnaast laat het gezondheidsonderzoek UNPROFOR zien dat de gerapporteerde gezondheidsproblemen vaker voorkomen bij specifieke groepen militairen. Het verdient dan ook aanbeveling om nader aandacht te besteden aan het tijdig onderkennen van een cumulatie van belastende factoren tijdens militaire operaties, met name bij daarvoor gevoelige en extra belaste personen, om daarmee - zo mogelijk - nadelige gezondheidseffecten te voorkomen.

Samenvatting rapportage DHV Milieu en Infrastructuur Risicobeschouwinng
Blootstelling van Nederlandse militairen aan milieuverontreinigingen op de lokatie "Boris Kidric", Lukavac'

Inleiding
In de periode 1994-1995 zijn Nederlandse militairen, voor perioden van maximaal 6 maanden, gelegerd geweest op het terrein van de cokesfabriek "Boris Kidric" nabij Lukavac in Bosnië-Herzegovina. Het betrof een zeer stoffig terrein dat bovendien is gelegen in een industriële omgeving waarin regelmatig (winter-)smog optreedt. In de eerste periode was er bovendien sprake van gebrekkige sanitaire voorzieningen en van "overcrowding". Een aantal malen is op de locatie een schoonmaakactie uitgevoerd ten einde de hoeveelheid stof, voornamelijk kolenstof en roet, te verminderen. Een aantal van deze militairen gaven na terugkomst aan gezondheidsklachten te ondervinden, die door hen werden toegeschreven aan hun verblijf te Lukavac. Na publicaties in de pers en vragen in de Tweede Kamer is door Defensie besloten een onafhankelijk onderzoek in te stellen. Het onderzoek bestond uit drie delen: vragenlijstonderzoek (gezondheidsenquête), uitgevoerd door TNO-PG; medisch onderzoek, uitgevoerd door de Arbo-dienst KL volgens protocol van TNO-PG; en een milieu-onderzoek, uitgevoerd door DHV.

Deze samenvatting betreft het milieu-onderzoek.

Doel
De doelstelling van het milieu-onderzoek betreft het maken van een inschatting van de gezondheidsrisico's in relatie tot blootstelling aan milieuverontreiniging.

Beschikbare gegevens
Voor de risicobeschouwing is in eerste instantie gebruik gemaakt van: beschikbare kwalitatieve en kwantitatieve gegevens uit onderzoeksrapporten van zowel Amerikaanse, als Noorse en Nederlandse oorsprong; interne rapportages en perspublicaties; literatuuronderzoek; aannames gebaseerd op ervaringgegevens met soort gelijke industriële complexen.

Beschouwde blootstellingsroutes
In de risicobeschouwing zijn alle vooraf aannemelijke blootstellingsroutes beschouwd: bodemverontreiniging; luchtverontreiniging: stoffige omgeving en opwervelend stof ; carcinogene effecten van polycyclische aromaten in stof, uitlaatgassen en tabaksrook; wintersmog; microbiële en parasitaire verontreiniging van het drinkwater.

Gehanteerde normen
De mogelijke blootstelling is voor zover mogelijk vergeleken met maatschappelijk geaccepteerde normen voor de beroepsmatige blootstelling. Daarbij zijn correctiefactoren toegepast in verband met de verblijfsduur.

Risicobeschouwing
Bodemverontreiniging
De blootstelling ten gevolge van (eventueel) op de locatie aanwezige bodemverontreiniging ligt ruim onder de aanvaardbare grenzen. Wij sluiten het uit dat dit tot problemen kan hebben geleid.

Luchtverontreiniging
Carcinogene stoffen
De tijdens het verblijf in Lukavac geldende grenswaarde voor blootstelling aan carcinogene stoffen in de lucht, in dit geval polycyclische aromatische koolwaterstoffen, zijn niet overschreden.

Stoffige omgeving en opwervelend stof
Het is mogelijk dat gestationeerde Nederlanders met name in maart 1994 op de locatie, vóór en tijdens de schoonmaakoperatie, enige hinder hebben ondervonden van opwervelend inadembaar stof, waaronder kolenstof . Dit kan hebben geleid tot zwart stof in het luchtwegslijm. Tijdens de schoonmaakoperaties kunnen de geldende grenswaarden incidenteel zijn overschreden. Gezien de korte blootstellingsduur tijdens de schoonmaakoperatie(s) sluiten wij het uit dat blijvende effecten door stof zijn opgetreden.

Vluchtige organische verbindingen
De concentraties vluchtige organische stoffen in de lucht liggen ruim onder de gecorrigeerde MAC-waarden.

Wintersmog (fijn stof en zwaveldioxide)
Voor de gecombineerde blootstelling aan fijn stof en zwaveldioxide zijn de MAC-waarden niet of hooguit incidenteel overschreden. Dit kan de volgende effecten geven: Korte termijn effecten Het is mogelijk dat personen die ter plaatse zijn gestationeerd tijdens hun verblijf effecten op de gezondheid (ademhalingswegen, eventueel irritatie ogen, luchtweginfecties) hebben ondervonden door combinatie van fijn stof en zwaveldioxide in de lucht. Dit geldt dan voor het (mid)winterseizoen en/of uitlaatgassen op de werkplek en/of tabaksrook in binnenlucht. Daarbij denken wij met name aan groepen met gevoelige constitutie (o.a. atopische constitutie) en aan bovenmatig blootgestelde personen, zoals monteurs van dieselmotoren. Het betreft hier korte termijn effecten. Middellange termijn effecten Wat betreft eventueel mogelijke middellange termijn effecten van zodanige blootstelling bestaan in de wetenschap nog onzekerheden en discussie. Daarbij is enerzijds de blootstelling in Lukavac hoger geweest dan gebruikelijk is in bijvoorbeeld Nederland en de Verenigde Staten. Anderzijds is er sprake van gezonde jonge mensen die relatief kort (maximaal een half jaar) zijn blootgesteld. Er worden in de literatuur wel indicaties gegeven van extra gevoeligheid voor het optreden van allergische reacties van ademhalingswegen (door gebruikelijke allergenen) bij blootstelling aan irriterende stoffen, voorkomend in het milieu, bij personen met zogenaamde atopische aanleg. Verrichte epidemiologische onderzoeken, die erop waren gericht om de stijgende trend van astma te koppelen aan verontreiniging van de omgevingslucht, zijn niet overtuigend geweest. Met in acht neming van genoemde onzekerheden en discussie zou de blootstelling aan luchtverontreiniging met irriterende stoffen eventueel bij enkele gevoelige (atopische) personen een bijdrage hebben kunnen leveren aan de ontwikkeling of nog merkbare verergering van allergische luchtwegklachten door gebruikelijke allergenen. Rookgedrag overtreft overigens de bijdrage van blootstelling op de werkplek en in de leefomgeving.

Drinkwater
Tijdens de uitzending is steeds volgens bestaande VN-regels veilig en gecontroleerd drinkwater beschikbaar geweest. Dit laat onverlet dat er door personen wel eens gebruik werd gemaakt van drinkwater uit het lokale en niet door defensie gecontroleerde leidingnet. Via deze route kan een eventuele microbiële en/of parasitaire besmetting, onder andere leidend tot diarree, hebben plaatsgevonden. Onderlinge besmetting kan ook hebben plaatsgevonden door aanvankelijk onvoldoende sanitaire voorzieningen. Eventuele gezondheidseffecten op langere termijn kunnen alleen door mogelijk aanwezige parasieten zijn veroorzaakt. De donkerbruine kleur van het leidingwater kan worden verklaard uit hoge concentraties mangaan. Mangaan zelf vormt via drinkwater geen risico voor de gezondheid.

Slotconclusies
Tijdens het verblijf in Lukavac kan men hinder hebben ondervonden ten gevolge van de hierna genoemde blootstellingsroutes: Tijdens de schoonmaakoperatie(s) kan men hinder hebben ondervonden van opwervelend stof. Wij sluiten het uit dat dit tot langdurige problemen kan hebben geleid. De blootstelling aan wintersmog, uitlaatgassen en roken kan er bij daarvoor gevoelige (atopische)personen en bij extra blootgestelden (monteurs) voor gezorgd hebben dat er tijdens hun verblijf aldaar gezondheidsklachten optraden. Het is in de literatuur niet eenduidig omschreven of dit voor deze groepen personen ook op de middellange termijn nog een indirect effect op de gezondheid kan hebben. Daarnaast is het niet uitgesloten dat de leidingwaterkwaliteit kans heeft gegeven op gezondheidsklachten.

Toespraak : BLS, luitenant-generaal M. Schouten

Toespraak : mevrouw J.L.E.M.W.R.R. Tiesinga-Autsem, vz. begeleidingscommissie onderzoek Lukavac klachten

Deel: ' Rapportage begeleidingscommissie onderzoek Lukavac-klachten '




Lees ook