Partij van de Arbeid



BIJ DEZE HET RAPPORT 'TOVERBALLEN MET EFFECT' VAN ROB OUDKERK OVER HET GENEESMIDDELENBELEID

TOVERBALLEN
MET EFFECT

Over gezond investeren in geneesmiddelen; een verantwoording voor maatschappelijke keuzes en innovatie.

PvdA-fractie
Maart 2000
Rob Oudkerk

Algemene uitgangspunten

1.
Geneesmiddelen behoren tot de meest werkzame en goedkope technologieën in de gezondheidszorg.
2.
De komende decennia zal door verbetering van kennis en technologie, de toename van chronisch zieken en de hogere overlijdensleeftijd deze vorm van zorg stijgen in volume en prijs. Met name zullen volume en kosten echter stijgen door de extramuralisatie. Vele chronisch zieken zullen steeds meer thuis kunnen worden behandeld: voor acute ziektes komen meer geneesmiddelen beschikbaar. De PvdA juicht die ontwikkeling toe. Dit betekent een grote verbetering in de kwaliteit van leven en participatie van met name chronisch zieken en de behandeling van ernstige acute ziektes bij jongeren en ouderen.
3.
De grote aandacht voor de kosten (en niet voor de baten) van geneesmiddelen en de daarop mogelijk te behalen besparingen staan de laatste jaren in schril contrast met bijvoorbeeld de aandacht voor het enorm hoge ziekteverzuim in de gezondheidszorg en de daarop zeker te behalen besparingen. De voortdurende discussies over geneesmiddelen vertroebelen deels de echte problemen in de zorg.
4.
Voor industrieën zijn geneesmiddelen commerciële producten, legaal te verkrijgen, waarvan de investering moet worden terugverdiend. Innovatie, research en development van nieuwe producten zijn mede daarvan afhankelijk. Voor de overheid zijn geneesmiddelen een sociaal product dat beschikbaar en bereikbaar moet zijn ten behoeve van de individuele gezondheid van burgers en ten behoeve van gezondheidszorg in het algemeen. Op dat grensvlak moet het beleid gestalte krijgen.
5.
De laatste vijftien jaar zijn de kosten van de geneesmiddelen stelselmatig uitgekomen boven de ramingen. Die ramingen waren vrijwel nooit realistisch. Dit heeft geleid tot een spervuur aan rapporten, deels succesvolle, deels ingetrokken en deels mislukte maatregelen om de kosten te beheersen. Kortheidshalve wordt voor een overzicht van de belangrijkste maatregelen en hoofdpunten van uitgebrachte adviezen en rapporten verwezen naar bijlage I. * De geneesmiddelenvoorziening kent door de batterij aan beleidsmaatregelen inmiddels een complexe en verstikkende wet- en regelgeving. Deze is soms tegelijkertijd gericht op kwaliteit, prijs, vergoeding en volume. Het totaal effect is mede daardoor per saldo onvoorspelbaar en dus onbeheersbaar. Paradoxaal vraagt deregulering steeds weer om nieuwe regelgeving, hetgeen helder inzicht ernstig belemmert. De PvdA wil deze ontwikkelingen stoppen.
6.
Beheersbaarheid van kosten is immer hoofdmotief voor beleid geweest: bestuurbaarheid is daar ten onrechte ondergeschikt aan gemaakt.
7.
De klassieke patiënt die zich nu nog laat leiden door professionele betrokken beroepsgroepen als arts en apotheker zal dankzij Informatietechnologie binnen tien jaar steeds meer consument zijn, die op grond van brede informatie zelf mee wil beslissen over zijn behandeling.
8.
In de discussie over kwaliteit, prijs, volume, distributie en vergoeding is nimmer dan wel nauwelijks sprake geweest van een lange termijn visie.
9.
De PvdA heeft sinds 1994 (met succes) de te hoge kosten voor de distributie en inkoop van geneesmiddelen hoog op de politieke agenda gezet. Dankzij de inbreng van de PvdA werd eerst de distributie van het griepvaccin en de griepvaccinatie met 30 mln. structureel verminderd en worden inmiddels de inkoopvoordelen voor apothekers (kortingen en bonussen) met 425 mln. structureel teruggebracht. Tevens wordt door integrale overname in het Regeer Akkoord van een PvdA-Nota ter zake de facilitaire inkoop en distributie intramuraal met 300 mln. structureel naar beneden gebracht. Tenslotte heeft de initiatiefwet Oudkerk de markt voor de distributie opengebroken en het mogelijk gemaakt dat ziekenhuizen en/of anderen, geneesmiddelen aan burgers gaan afleveren. Dit was sinds 1963 een monopoliepositie van de openbare apotheker. De PvdA vindt het merkwaardig dat die monopoliepositie zo lang heeft kunnen bestaan. De PvdA heeft daarnaast altijd gepleit voor het volledig vrij aanbesteden van inkoop en distributie en voor prijsconcurrentie in plaats van vigerende margeconcurrentie.
10.
In november 1998 heeft de PvdA het door het kabinet ingezette beleid in een korte nota bekritiseerd. Kortheidshalve wordt hierbij verwezen naar bijlage 2*. De PvdA had in 1998 grote twijfels over de juistheid van de ingeschatte besparingen van het korte termijn beleid. Het doet geen deugd dat de realiteit anno 2000 de PvdA retrospectief in het gelijk stelt. Het betekent wel dat het roer om moet.
11.
De PvdA wenst de politieke discussie over de kosten en baten van geneesmiddelen -onverlet haar blijvende inspanningen de distributie en prijs verder te optimaliseren- in een breder kader te voeren. Er is alle aanleiding om veel fundamenteler naar het geneesmiddelendossier te kijken vanuit de invalshoek wat het probleem eigenlijk is of nog een stap terug: is er wel een probleem? Of is het alleen de definitie van een probleem? Gaat het om de omvang van acceptabele groei, budgettaire kaders of om investeringen op lange termijn voor individuen en maatschappij? De PvdA kiest voor dat laatste met behoud van het tegengaan van verspillingen en ondoelmatigheden.
Kosten & Baten: de feiten op een rij.

1.
De uitgaven aan gezondheidszorg stijgen in Nederland minder dan het BNP. Geneesmiddelen kosten 9 % van het totale volksgezondheidsbudget.
2.
De kosten voor geneesmiddelen stegen in de periode 1990-1997 met 7,5 %, in 1998 met 10 % en in 1999 met 11 %. In absolute bedragen van 3,8 mld. in 1992 naar 7,1 mld. in 1999. De raming voor 2000 is 12% kostenstijging.
3.
In Nederland wordt significant minder geld uitgegeven aan volume geneesmiddelen per hoofd van de bevolking dan in andere westerse landen: Fl 421,- in 1998 per hoofd van de bevolking. Alleen Portugal en Spanje geven een lager bedrag uit aan volume: Fl 415 en Fl 412. Vorig jaar steeg het volume met 6 % door vergrijzing en verbetering van technologie.
4.
In Nederland wordt een prijs gehanteerd die gemiddeld is in vergelijking met andere Europese landen sinds de invoering van de prijzenwet in 1996. Vorig jaar steeg de gemiddelde prijs met 2%.
5.
In Nederland kan worden gesignaleerd dat mede door een gebrek aan marktprikkels significant meer geld dan noodzakelijk is uitgegeven aan de distributie van geneesmiddelen per hoofd van de bevolking dan elders. Inmiddels kan gesteld worden dat in het distributiekanaal steeds minder geld blijft "hangen." Voortdurende inspanningen de distributie zo efficiënt mogelijk te maken blijven noodzakelijk.
6.
In Nederland wordt het geneesmiddelengebruik doelmatig en doeltreffend genoemd. Dat neemt niet weg dat veel zaken binnen onze samenleving verkeerd gebruikt dan wel misbruikt worden. Dat geldt het verkeer, de elektriciteit, alcoholgebruik, voeding etc. Voor geneesmiddelen geldt dit ongepaste gebruik voor vraag en aanbod. Veel zal ongetwijfeld doelmatig worden voorgeschreven en geslikt. Uit onderzoek blijkt dat 20% van patiënten met chronische farmacotherapie te vroeg begint. 20% gaat te lang door, maar 60% houdt veel te vroeg op en krijgt in vele gevallen een te lage dosering. Wanneer we erin zouden slagen deze 60% goed te behandelen, en veel kritischer zouden zijn ten aanzien van die andere 20% + 20%, zou dat een enorme kwaliteitsverbetering zijn. Minder infarcten, minder opnames in psychiatrische ziekenhuizen, minder hersenberoertes etc. Per saldo zouden de medicatiekosten echter sterk stijgen. Evidence based medicine kost (in eerste instantie) veel geld, maar je krijgt er wel iets voor terug. Wie evidence based medecine inzet voor directe kostenbesparing rekent zich te onrechte rijk.
7.
De laatste vijftien jaar zijn de baten van geneesmiddelen als reproduceerbaar product, zowel op individueel en collectief niveau, nooit in kaart gebracht. In Australië heeft men dit de laatste tien jaar met succes weten te doen en is het beleid mede daarop gebaseerd. Dit wordt farmaco-economisch beleid genoemd.
Twee voorbeelden:

a.
Een aandoening als de ziekte van Crohn of Colitis ulcerosa (darmziekten). Dit zijn op den duur vrijwel altijd invaliderende aandoeningen met veelal een hoge WAO-last en andere problemen. De inzet van biotechnologische producten lijkt een sterke verbetering te geven aan de kwaliteit van leven van deze mensen. Er lopen diverse Europese projecten waarbij deze verbetering in de therapie wordt afgezet tegen verminderen van zorgaanspraken en aanspraken op sociale voorzieningen. De uitkomsten zijn tot dusver zeer indrukwekkend te noemen. De definitieve rapportages verschijnen dit voorjaar en zullen voor de PvdA leidraad zijn bij de debatten over de geneesmiddelenvoorziening.
b.
Cholesterolverlagers: ongeveer 20% begint volstrekt ten onrechte aan deze dure pillen. Zij voldoen helemaal niet aan de criteria richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Orde van Medisch Specialisten. Terugdringen en niet meer vergoeden van dit ongepaste gebruik ligt niet alleen voor de hand, maar dient ook te worden bespoedigd. Het grootste probleem ligt echter bij de mensen die wel terecht beginnen en veel te snel stoppen of een te lage dosering krijgen. Uit onderzoek blijkt dat 40-60% van de patiënten die aan cholesterolverlagers begint, binnen 6 maanden weer stopt. Dit betekent hoge kosten en geen enkele opbrengst: ook dit zou ongepast gebruik kunnen worden genoemd. Dit beeld zien we ook in sterke mate bij de farmacotherapie van hoge bloeddruk en depressie.
Toekomstige uitgangspunten voor de PvdA

1.
Een intelligente investering in macro-economische zin is een investering in een geneesmiddel voor een chronisch zieke. Minder polikliniekbezoek, minder hulpbehoevend, minder arbeidsverzuim, meer arbeidsparticipatie dus meer grondslag voor bekostiging van de vergrijzing. Met tabletten van enkele tientallen guldens per dag kan een opname worden voorkomen ( bijvoorbeeld bij tal van maag-darmaandoeningen en diabetes) en in niet geringe mate arbeids- en ziekteverzuim fors worden gereduceerd bij tal van acute en chronische ziektes.
Minder investeren betekent minder innovatie in verbeteringen van technologie en dus minder goede of betere geneesmiddelen met als gevolg op langere termijn hogere kosten (langere ziekenhuisopnames, langere ziekteperioden, meer ziekteverzuim)

De norm voor de uitgavenstijging ter zake en dus ook de toekomstige raming volgt de demografische ontwikkeling en de ontwikkeling van de technologie op basis van determinanten die o.a. door het RIVM zijn ontwikkeld. Op basis van die determinanten is in 1998 door het College voor Zorgverzekeringen berekend dat in de kabinetsperiode 1998-2002 900 miljoen beschikbaar zou moeten komen voor nieuwe geneesmiddelen. In het regeeraccoord is hier uiteindelijk om budgettaire redenen 175 miljoen voor vrijgemaakt.

2.
Voorlopig zijn de verzekeraars gesteund door de rapporten van Koopmans de Vries, Wijers en zoals afgesproken in het regeeraccoord hoe dan ook aan zet als het gaat om de regie in de geneesmiddelensector en blijft de rijksoverheid (mede door haar eigen onmacht om die regie onder de knie te krijgen) op de achtergrond. De verzekeraars hebben drie verschillende aangrijpingspunten om de kosten onder controle te krijgen: via kolominterventies, via de voorschrijvers of via de patiënt door pakket (en dus premie) differentiatie. Alle andere wegen zijn min of meer varianten. Op enkele positieve uitzonderingen na zijn deze daar op dit moment nauwelijks op toegerust wat betreft kennis/expertise, marktmacht en (vooral) mentale en intellectuele bagage. Dit betekent dat er gericht geïnvesteerd zal moeten worden door verzekeraars, wil deze regie succesvol worden. De PvdA vindt dat de koepel van verzekeraars voor het einde van 2000 openheid van zake moet geven hoe zij de facto en de jure de regie in de geneesmiddelensector vorm wil geven.
3.
a. Cruciaal voor de toekomstige betaalbaarheid (zeker voor de lange termijn) is het beëindigen van het geïnstitutionaliseerd en per saldo vigerend systeem van zogenaamde verticale prijsbinding. b. Margeconcurrentie dient te worden vervangen door prijsconcurrentie. Inkopers van geneesmiddelen onderhandelen met farmaceutische industrieën over de prijs van een geneesmiddel en kopen bij gelijksoortige kwaliteit in tegen de laagst aangeboden prijs. Inkoopvoordelen door schaalgrootte dienen volledig transparant te zijn en moeten worden ingezet voor zorgverbetering van de bestaande verzekeringspolis.
c. Inkoop en distributie kunnen worden aanbesteed. Er dient echter scherpe controle plaats te vinden dat deze aanbestedingen ook volledig vrij geschieden. De formele binding tussen apothekers en groothandel geeft daar alle aanleiding toe. Een opta-achtige autoriteit met verregaande bevoegdheden dient dit te controleren. d. Voorschrijven dient gekoppeld te worden aan door beroepsgroepen gemaakte protocollen en richtlijnen. Ook patiëntenorganisaties spelen daarbij een rol. De verzekeraar neemt ten minste de door beroepsgroepen als optimaal aangemerkte zorg in zijn pakket op. De verzekeraar sanctioneert protocollering daartoe in het kader van haar contracteervrijheid. De verzekeraar bepaalt op geen enkele wijze wat er in het pakket komt. Dat blijft een overheidstaak. e. Farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO) en elektronisch voorschrijven op stofnaam (EVS) zijn leidraad bij de vormgeving van protocollen en richtlijnen. f. Aflevering van een afgebakend assortiment zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen kan ook door daartoe bevoegde en opgeleide drogisten worden gedaan. Voorwaarde daartoe is tevens een chipcard voor iedere burger waar zowel zelfzorg als geneesmiddelen op worden geregistreerd. Dit kan kwaliteit bevorderen en ongewenste effecten tegengaan. g. Pakketbeperking is niet aan de orde. Verschillende verzekeringspakketten van patiënten kunnen leiden tot ondoelmatig voorschrijfbeleid bij artsen. Dat is ongewenst.

4.
Wet- en regelgeving met betrekking tot geneesmiddelen dient zeer binnenkort bovenal gericht te zijn op het bevorderen, c.q. handhaven van de kwaliteit in de interrelatie tussen product en gebruiker.(vgl. verkeersregels, veiligheidsnormen, certificering, voorlichting, informatie) Dit betekent verregaande deregulering. Voorstellen daartoe zullen separaat door de PvdA-fractie worden gedaan bij het debat over de geneesmiddelen.
5.
Nederland is geen eiland.
a. Internet zorgt ervoor dat onze leefwereld niet bij Lopik ophoudt. Interessant zijn processen die de Inspectie van Volksgezondheid heeft aangespannen omdat industrieën hun www. gebruiken om (subtiel) twee nieuwe producten te promoten. Veroordeling van deze industrieën is de facto niet interessant, want wat te doen wanneer er vanuit Malta of een andere buitenplaats een site geopend wordt? Dit gebeurt inmiddels al. b. We kunnen ons farmaciebeleid dan ook niet meer nationaal organiseren. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) heeft onlangs een belangrijk rapport over deze materie gepubliceerd. Alle rapporten tot dusver (de Vries, Wijers etc.) besteden nauwelijks aandacht aan Europa en haar patiënt/consument. Het zijn vooral systeemanalyses. Daarmee staan ze wat dit punt betreft buiten iedere realiteit. c. In het kader van de arresten van het Europese Hof en de verdragen van Maastricht en Amsterdam (vrij verkeer van goederen en handel) dient zo spoedig mogelijk gestreefd te worden naar een uniform europees prijsniveau en een zo uniform mogelijk europees vergoedingenniveau.
6.
Zo spoedig mogelijk dient er ontschotting plaats te vinden tussen de budgetten voor de cure en de geneesmiddelen met behoud van volledige transparantie. Alleen zo kunnen uit de minderkosten voor opname en specialistenbezoek de meerkosten voor geneesmiddelen worden bekostigd.
7.
De beslissing over vergoeding vindt plaats met behulp van farmaco-economische parameters. (health economics). Gerichte investeringen betekenen ook snelheid bij het inzetten van nieuwe geneesmiddelen. Overmatige bureaucratie is daarbij onnodig en onnuttig. Werkzaamheid en effectiviteit moet in europees verband worden aangetoond en in de lidstaten moeten geen eigen procedures daar bovenop komen.
8.
Er dient een registratie met een voorlopige vergoeding (= concessie) te worden geïntroduceerd op de markt. Zo kan een industrie de vermeende meerwaarde van zijn geneesmiddel aantonen. Na drie jaar vindt evaluatie plaats op indicatiestelling, kwaliteit, kosten en baten op collectief niveau Bij negatieve evaluatie wordt het middel niet langer collectief vergoed, maar blijft wel op de markt en kan eventueel in aanvullende pakketten worden opgenomen.
Standpunt over het Rapport Geneesmiddelen Verzekerd ( Wijers) en het Rapport Een Helder Recept (de Vries).

1.
Het rapport Wijers borduurt voort op de basisgedachten van het rapport De Vries. Daarom wordt -mede gezien de regietaak die verzekeraars wensen te gaan vervullen- het rapport Wijers als uitgangspunt genomen. Het rapport De Vries gaat volgens de PvdA daarbij teveel over het verzekeringsstelsel en te weinig over het weerbarstige geneesmiddelendossier.
2.
Het rapport Wijers is een globale, vluchtige maar in grote lijnen redelijke beschrijving van de huidige geneesmiddelenvoorziening. De opdracht aan Wijers was geen andere dan een advies aan de verzekeraars of de inkoopfunctie van geneesmiddelen voor verzekeraars een serieuze (lees: bedrijfsmatig juiste en/of winstgevende) optie is. Die vraag beantwoordt Wijers positief onder randvoorwaarden.
3.
De keuze om verzekeraars risicodragend te maken -met name op dit dossier- stamt overigens uit 1995. Omdat de budgettering nu vrijwel volledig is, was een adviesaanvraag of verzekeraars andere dan de huidige mogelijkheden zouden kunnen benutten, een even logische als noodzakelijke. Gemiddeld verliezen zorgverzekeraars op dit moment 20 miljoen per jaar op dit dossier. Voorlopig is de verzekeraar gesteund door Koopmans, de Vries, Wijers en het regeeraccoord hoe dan ook aan zet als het om de regie gaat en blijft de rijksoverheid (mede door eigen onmacht) op de achtergrond. De verzekeraars hebben drie verschillende aangrijpingspunten om de kosten onder controle te krijgen: via bedrijfs kolominterventies, via de voorschrijvers of via de patiënt door pakket (en dus premie) differentiatie. Alle andere wegen zijn min of meer varianten. Op enkele uitzonderingen na zijn deze daar nauwelijks op toegerust wat betreft kennis/expertise, marktmacht en (vooral) mentale en intellectuele bagage. Daar moet dus uitgebreid in geïnvesteerd worden. Deze investeringen zijn door Wijers in zijn rapport op voor de PvdA onduidelijke wijze geraamd en/of onderbouwd.
4.
Een omissie in het rapport Wijers is dat de Europese dimensie, in het kader van vrij verkeer van goederen en diensten, verdrag van Maastricht en recente en komende arresten inzake vergoedingen, niet is meegenomen. Dat betekent de facto en de jure dat de speelruimte van Nederlandse verzekeraars een andere is dan Wijers voorschotelt. Er bestaat binnenkort een markt voor buitenlandse verzekeraars: het is nog onduidelijk wat daar de consequenties van kunnen zijn. Dit moet zo snel mogelijk worden uitgezocht.
5.
De tweede omissie is dat buiten het advies dat het loont voor verzekeraars om de inkoop te gaan verzorgen en prijsconcurrentie af te dwingen er geen visie wordt ontvouwen op welke wijze verzekeraars in hun regierol om zouden moeten gaan met de voortschrijdende technologie en explosie van nieuwe geneesmiddelen in het licht van de dubbele vergrijzing. Het rapport spreekt slechts verwachtingen uit tot ultimo 2005. Het gevaar bestaat dat verzekeraars uiteindelijk toch zullen kiezen voor de varianten zoals ze de afgelopen jaren gekozen zijn: verhogen van de nominale premie en/of versmallen van de polisvoorwaarden. Juist om dit potentiële gevaar af te wenden hecht de PvdA aan een transparant plan van Aanpak van Verzekeraars voor de lange termijn. Basisvoorwaarden zijn: geen beperking van keuzemogelijkheden en geen aangescherpte polisvoorwaarden voor chronische patiënten.
6.
In de berekening en analyse van de extramurale kosten wordt ten onrechte en gemakshalve het voorschrijfbeleid van huisartsen en niet dat van poliklinisch voorschrijvende specialisten geanalyseerd. Een groot deel van de kosten wordt echter extramuraal gemaakt in de polikliniek en via het zogenaamde herhaalrecept dat daarop veelal volgt van de huisarts en/of de doktersassistente Juist een analyse van deze kosten ware gewenst geweest.
7.
Sommige aannames in het rapport kloppen niet of niet volledig. Dat leidt her en der tot simplificatie van de werkelijkheid.
8.
De ingeboekte besparingen die Wijers voorschotelt zijn voor een groot deel sigaren uit reeds gepresenteerde dozen. a. De ingeboekte 480 mln. aanbesteding distributie en inkoop: 425 mln. is al ingeboekt in 2002 in de vorm van korting op inkoopvergoeding apotheekhoudenden: resteert netto 55 mln. +. b. De ingeboekte 580 mln. doelmatig voorschrijven is dubieus. De 20-20-60 regel (zie eerder) maakt dit bedrag hoogst onwaarschijnlijk. c. De ingeboekte 200 mln. via een elektronisch formularium: 300 mln. is al ingeboekt in 2002 via EVS. Resteert netto 100 mln. -.
Resteert maximaal: 55+ 580 -100 = 535 mln. bruto. Af : kosten van verzekeraars 210 mln.
Netto besparing Wijers: 325 mln. (= dus niet 1,2 mld.)
Werkelijke besparing (zie eerder) waarschijnlijk -265 mln. (negatief)

9.
De aanbevelingen om verzekeraars de regie te geven in de inkoop en aanbesteding van geneesmiddelen is een optie, die door ons worden gesteund onder het voorbehoud van volledige transparantie.
10.
De aanbevelingen dat voorschrijvers moeten gaan werken met een elektronisch voorschrijf systeem is een prima optie, onder voorwaarde dat ook medisch specialisten deze optie gaan gebruiken.
11.
De aanbevelingen zouden de margeconcurrentie kunnen vervangen door prijsconcurrentie. Dat zou een prima zaak zijn. De PvdA denkt dat hoe dan ook de marge concurrentie (de lucht in de kolom) moet worden aangepakt. Dat prijsconcurrentie het middel is om dat te bewerkstellingen wordt gezien de gemonopoliseerde markt van industrieën en de Europese dimensie daarvan betwijfelt. Prijsconcurrentie op dit terrein is echter de moeite van het proberen waard, mits de patiënt volledig kan beschikken over de professioneel wenselijk geachte geneesmiddelen.
De logische en noodzakelijk gevolgen voor het ziektekostenstelsel.

1.
Voor de PvdA geldt: de patiënt staat centraal. Wat heeft deze aan een nieuwe vorm van geneesmiddelenvoorziening? Worden met de plannen van De Vries en Wijers niet slechts boekhoudkundige trucs geïntroduceerd voor verschuiving van collectieve lasten naar de private sector?
2.
In het huidige beleid worden de prijzen van generieke geneesmiddelen kunstmatig hoog gehouden. Door GVS, tax en prijzenwet is er geen marktwerking in deze sector. Door concurrentie op dit terrein te bevorderen kan geld vrijkomen voor vergoedingen van innovatieve middelen. Dat is goed voor premiebetalers en chronisch zieken en collectieve kosten en baten.
3.
In het rapport van de cie. Wijers ( en van de Vries) over het wenselijk geneesmiddelenbeleid staan twee pijlers centraal: a. Zorgverzekeraars (d.w.z. ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars) worden verzekerden voor de regie over en de inkoop van de zorg (geneesmiddelen) voor hun verzekerden. b. Zorgverzekeraars stellen een pakket samen (zoals soorten geneesmiddelen) om op prijs en kwaliteit te concurreren met elkaar. Met betrekking tot deze pijler ligt het primaat van pakketsamenstelling naar de mening van de PvdA bij de beroepsgroepen
De PvdA voegt daar een derde pijler aan toe:
c. In het kader van marktwerking dient keuzevrijheid van met name chronische patiënten centraal te staan.
4.
Een noodzakelijke voorwaarde voor het maatschappelijk succesvol vervullen van de zorginkoopfunctie door zorgverzekeraars is dat de verzekerden jaarlijks desgewenst van zorgverzekeraar kunnen veranderen tegen een betaalbare premie.
5.
Verzekerden stemmen met de voeten indien zij ontevreden zijn over: Premie
Kwaliteit zorgaanbieders;
Gecontracteerde levertijd;
Distributiemethoden;
Geneesmiddelen;
Telefonische bereikbaarheid;
Dienstverlening;
Etc;
Dit is het wezenskenmerk van marktwerking.

6.
In hoeverre is aan deze voorwaarde voldaan in de ziekenfondssector? De particuliere sector? De WTZ-standaardpakketpolis? De AWBZ-sector? ZFW-sector:
Elke verzekerde kan jaarlijks desgewenst van ziekenfonds veranderen. Particuliere sector:
De meeste particulier chronisch zieke verzekerden kunnen niet van verzekeraar veranderen zonder grote financiële consequenties (premieverhoging of uitsluitingen). AWBZ-sector:
een zorgkantoor met een regionaal monopolie heeft nu nog te weinig prikkels om in te spelen op de preferenties van de burger, noch een prikkel tot doelmatigheid. Een concessiesysteem moet daar veranderingen in brengen. Conclusie:
Zowel in de AWBZ als bij de particuliere verzekeringen is (nog) niet voldaan aan de noodzakelijke voorwaarde dat verzekerden jaarlijks desgewenst van zorgverzekeraar kunnen veranderen tegen een betaalbare premie. Particuliere verzekeraars hebben onvoldoende oog gehad voor de consequenties van de bestuurlijke vernieuwing in de zorg in de jaren 90 voor het stelsel van zorgverzekeringen.
7.
De Ziekenfondssector biedt het enige perspectief op het welslagen van de door de Vries en Wijers gewenste bestuurlijke vernieuwing (i.e. zorgverzekeraars krijgen de regie/zorginkoopfunctie) als men de keuzemogelijkheden van de chronische zieke patiënt als uitgangspunt neemt. De PvdA acht dat laatste een onwrikbaar uitgangspunt.
8.
De ZFW-verzekering is nu niet toegankelijk voor groepen thans particulier verzekerden, hetgeen de uitvoering van de plannen van de Vries en Wijers gezien bovenstaande in de particuliere sector in strijd brengt met het principe van de beoogde marktwerking: keuzevrijheid voor de patient.
9.
Dankzij de plannen van Wijers en de Vries ontstaat vanuit patiëntenperspectief ruimte voor verruiming van mogelijkheden voor instroom in het ziekenfonds: Te beginnen met alle verzekerden met een WTZ-standaardpakketpolis.
10.
De solidariteit wordt geregeld via:
Rijksbijdrage aan ziekenfonds;
Premievrije voet procentuele ZFW-premie;
Hoogte van WTZ omslagpremie (tijdelijk tot WTZ is opgeheven) Hoogte van MOOZ-heffing (Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere en Ongezonde Ziekenfondsverzekerden).
11.
Verdere bestuurlijke vernieuwingen ZFW:
a. Maximum levertijd van zorgaanspraken definiëren en implementeren b. Polisdifferentiatie op basis van een gepaste zorgpolis. Deze in het regeeraccoord vastgelegde afspraak is tot verwondering van de PvdA-fractie tot op heden niet uitgewerkt. Voor nadere uitwerking wordt verwezen naar een PvdA-Nota uit december 1995: Gepaste Zorg I. De PvdA overweegt bij uitblijven van kabinetsbeleid ter zake zelf initiatiefwetsvoorstellen in te dienen.
BIJLAGE 1

Overzicht van overheidsbeleid en rapporten geneesmiddelen 1994-2000

Maatregelen eerste kabinetsperiode paars

· Verstrekkingenpakket is uitgedund, alternatieve geneesmiddelen zijn uit het pakket, de zelfzorgmiddelen zijn uit het pakket behalve in chronische gevallen, de toelating van nieuwe geneesmiddelen is verscherpt. · De Wet geneesmiddelenprijzen is ingevoerd. Prijzen op basis van gemiddelde lijstprijzen van referentielanden, inclusief Engeland. · Het price reference system, het zogenaamde Geneesmiddelenvergoedingssysteem is verder uitgewerkt. · Het introduceren van farmacotherapieoverleg tussen lokale apothekers en huisartsen met rol voor verzekeraar. Tot nu toe geen harde effecten te melden, soft overleg met een zwakke rol van verzekeraar erin. · Marktwerking via een rapport van de interdepartementale Werkgroep Geneesmiddelen. Met zaken als vervallen loondienst apothekers, vervallen eisen van inrichting. · Verzekeraars zijn geleidelijk gebudgetteerd en dragen nu volledig risico voor het extramurale geneesmiddelenbudget. · Huisartsen worden gestimuleerd op stofnaam voor te schrijven en apothekers worden geacht te substitueren. · Apothekers worden aangepakt op het verschijnsel bonussen en kortingen via claw-back.

Kabinetsbeleid Paars 2: plan-Koopmans plus

· Invoering van een structuur voor farmacotherapeutisch transmuraal overleg op regionale basis met een geleidelijk vorm krijgende budgetverantwoordelijkheid. · Budgettering van de poliklinische geneesmiddelen door ze onder te brengen bij het · ziekenhuisbudget.
· Scheiding van inkoop en aflevering bij de apotheker. De apotheker mag alleen nog maar zorgverlener zijn. · De verzekeraar mag zelf gaan inkopen en apotheken gaan exploiteren. Is inmiddels geregeld via wijziging Ziekenfondswet. · Structurele aanpak bonussen en kortingen en herziening van structuur honorering van apotheker. · Meer concurrentie voor apotheker door wijziging art. 13 van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening is inmiddels geregeld via wetswijziging. Ziekenhuisapotheker mag extramuraal leveren. (initiatiefwet Oudkerk). · Huisartsen stimuleren tot protocollen, geleidelijk invoeren van elektronisch voorschrijven.
NB in beide paarse periodes met deze maatregelen tot nu toe 2,2 mld. bespaart.

Rapport commissie-De Vries

· Differentiatie in geneesmiddelenpakketten door elke verzekeraar daartoe de ruimte te geven. Weg met het nationaal geregeld verstrekkingenpakket, daardoor premiedifferentiatie en concurrentie. · Bevordering van integrale therapieprijs, dus weg met budgettering van ziekenhuizen en ook weg met voorstel poliklinische budgettering van geneesmiddelen (dit was kabinetsvoorstel naar aanleiding van plan-Koopmans). · Zorginkoop en inkoop medicijnen voor verzekeraars verbeteren. Daadwerkelijke aanbesteding met distributiekanalen, industrie en groothandels en ketens. Inkoopvoordelen bij verzekeraar en wellicht terug in premie. Dus weg met claw-back apothekers. · Snelle toelating nieuwe innovatieve geneesmiddelen. Thans strakke toelating op grond van gezondheidseconomische toetsing. · Verdere inperking pakket en introductie eigen betalingen. · Geef verzekeraars meer ruimte voor distributie, beïnvloeding voorschrijfgedrag, stimulering van goed gedrag. · Maak de hiervoor noodzakelijke wet- en regelgeving, dus bijstelling tarieven- en overeenkomstenwetgeving. · Herzie het systeem van prijsregulering. Wet tarieven Gezondheidszorg en Geneesmiddelenvergoedingssysteem moeten verdwijnen, de Wet geneesmiddelenprijzen mag blijven, deze past goed in het Europese systeem. · Stel een OPTA- of NMA achtig lichaam in voor de concurrentie in de zorgmarkt. · Bevorder eigen verantwoordelijkheid door introductie eigen betalingen voor de patiënt · Als het allemaal niet lukt, dan weer terug naar het huidige systeem. Tijdspanne: een jaar of twee: 2002.

Rapport Boston Consulting Group (Wijers) en verzekeraars

· Zorgverzekeraars bevorderen doelmatig voorschrijven via protocollen, belonen en elektronisch voorschrijven. Zat reeds in plan-Koopmans, opbrengst reeds weggegeven aan huisartsen voor praktijkondersteuning. (300 mln.) · Zorgverzekeraars gaan distributie en aankoop medicijnen aanbesteden. Opbrengst voor een deel reeds ingeboekt via claw-back op bonussen en kortingen. (425 mln.) · Zorgverzekeraar stelt eigen formularium op waardoor prijsconcurrentie ontstaat. Verzekeraars willen dit voorlopig niet overnemen maar behouden nationaal pakket en hebben geen zin op aanvullende pakketten te gaan concurreren. · Meer concurrentie voor ziekenfondsen door afschaffing nacalculatie en verevening en dergelijke. Overheid was daar al mee bezig. Tijdspanne: een jaar of vijf: 2005.

Rapport MDW-werkgroep
· Constateert harde feiten, bijvoorbeeld dat er voldoende mogelijkheden zijn maar dat verzekeraars die niet gebruiken door gebrek aan initiatief. · Aanbevelingen op korte termijn:
· Betere informatie voor medicatie, diagnose en therapie; · Tariefdifferentiatie voor stimulering goed gedrag bij artsen en apothekers · Meer transparantie bij derde geldstroom van industrie naar specialist door ziekenhuisregelgeving; · Bevordering protocollen.
· Invloed zorgverzekeraar op prijsvorming van medicijnen: · Inkoop medicijnen door zorgverzekeraar;
· Benutten van de ruimte onder de maximumprijzen en tarieven van de WTG; · Regeling goedkoopste aanbieder afschaffen, want werkt verstarrend. · Invloed verzekeraars op vergoeding van medicijnen: · Lager limieten stellen in GVS;
· Vergroting van clusters in GVS;
· Onderzoek naar eigen bijdragen van consumenten.
· Contractvorming verzekeraar een aanbieder:
· Afschaffing systeem uitkomst van overleg (modelovereenkomsten); · Differentiatie in vergoeding en tarieven honorering apothekers.
Stimulering nieuw aanbod van apothekers:
· Afschaffing overbodige inrichtingseisen;
· Introductie preferred providers;
· Versoepeling verantwoordelijkheid apothekers;
· Afschaffing verbod apotheker om in meerdere apotheken werkzaam te zijn. · Geneesmiddelenvoorziening na deze kabinetsperiode: · Flexibilisering van aanspraken;
· Afschaffing GVS;
· Behoudt Wet geneesmiddelenprijzen
· Inbedding in nieuw stelsel met behoud van randvoorwaarden overheid
Huidige stand van het overheidsbeleid

· Doorzetten van claw-back, WTG-regels plus 15-guldenregeleing, opbrengst in 2002 f 425 miljoen. · Convenant KNMP en VWS met afspraken over verhoging receptenregelvergoeding, inmiddels reeds in fasen geregeld door WTG. Geen scheiding van inkoop en zorg meer. Versterking positie apothekers in de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg. · Convenant Landelijke Huisartsen Vereniging en Ministerie VWS, invoering Elektronisch Voorschrijf Systeem, opbrengst naar LHV voor praktijkondersteuning.

RIVM-onderzoek determinanten groei geneesmiddelen

· Determinanten zijn demografie, groei en vergrijzing, gezondheidstoestand van de bevolking, voorschrijfgedrag arts, therapietrouw patiënt marketingactiviteiten industrie,prijsstellend gedrag van industrie en groothandel, beschikbaarheid van parallelle en generieke geneesmiddelen in Nederland. · Ingewikkeld model. Veel wisselwerking tussen determinanten, veel verschillende definities van determinanten, interacties met en tussen maatregelen van de overheid, over de meeste factoren die de kosten beïnvloeden ontbreken adequate gegevens.

Hoewel het gewicht van de determinanten uiteenloopt, blijkt in het algemeen dat de stijging van de geneesmiddelenkosten grotendeels wordt bepaald door volumeontwikkelingen. Met name bij cholesterolverlagers en antidepressiva blijkt een op zichzelf effectief prijsbeleid de forse volumegroei niet te kunnen compenseren. Deze volumeontwikkelingen worden in hoge mate bepaald door de stand van de wetenschap en het voorschrijfgedrag. De gewijzigde aanbevelingen in standaarden en protocollen leiden tot uitbreiding van de toepassing van cholesterolverlagers en antidepressiva, de toenemende aandacht voor preventie van hart- en vaatziekten en depressiestoornissen hebben daarbij een sterke opwaartse druk.

BIJLAGE 2

Reactie PvdA-fractie op uitwerking geneesmiddelenbeleid kabinet.

Bijlage bij JOZ-behandeling 23 november 1998. Woordvoerder: Rob Oudkerk

Het door Minister Borst voorgestelde geneesmiddelenbeleid kent vijf pijlers:

1. Aangescherpte verzekeraarbudgettering en meer marktwerking. 2. Structuurveranderingen: regionaal door partijen zelf te organiseren overleg over goedkoper voorschrijfbeleid, elektronisch voorschrijven; geneesmiddelen die op de polikliniek worden voorgeschreven onderdeel van ziekenhuisbudgetten. 3. Scheiding van inkoop en zorg met aanpak van kortingen en bonussen van apothekers 4. Op korte termijn ophef verbod op extramuraal afleveren (initiatiefwet Oudkerk), ophef verbod eigen instelling, opheffen verbod loondienst apotheker. 5. Op korte termijn aanpak hardlopers (medicijnen die veel worden voorgeschreven) en pakketoverheveling zelfzorgmiddelen + aanscherpen vergoedingslimieten.

Algemeen

De brief neemt verwachte kostenstijgingen als uitgangspunt voor uitvoerige beschouwingen over structuurveranderingen, maar geeft tegelijkertijd toe dat de voorgestelde aanpak pas op langere termijn (vanaf 2000) vruchten zal afwerpen, zowel met betrekking tot de beoogde verbeteringen van de kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg, als ten aanzien van de noodzakelijke beheersing van de kostenontwikkeling (blad 9, 3.2, eerste alinea. Wat daarvan ook zij, het beleid voor 1999 zou dan volgens de PvdA in het teken moeten staan van het opvangen van tegenvallers en het scheppen van een zekere financieringsreserve. Het is immers onzeker of de structuurveranderingen iets zullen opleveren: dat hangt af van het gedrag van marktpartijen. Op meerdere plekken in de brief geeft Minister Borst zulks ook aan. De PvdA-fractie heeft enkele deskundigen bereid gevonden een contra-expertise op de beleidsbrief te laten uitvoeren. Mede vanwege deze contra-expertises heeft de PvdA-fractie grote twijfels over de haalbaarheid van de ingeboekte bezuinigingen. Dat klemt, omdat Minister Borst in haar beleidsbrief stelt dat als de ingeboekte bezuinigingen niet worden gehaald, ingrijpende besnoeiingen in het ziekenfondspakket aangewezen. Deze koppeling is gezien de huidige bezuinigingsvoorstellen voor geneesmiddelen en de mening van de PvdA daarover voor de PvdA onacceptabel. Daarom stelt de PvdA aanscherping van voorgestaan beleid voor -conform het regeeraccoord- en heeft zij daarnaast enkele voorstellen.

Taakstelling: geconcludeerd mag worden dat de ingeboekte netto-opbrengst per 2002 ad. 715 mln. (Tabel 2, en voetnoot 2 daarvan) in de lucht hangt. De argumenten en (wijzigings)voorstellen volgen hieronder in detail.

Ad 1: verzekeraarbudgettering en rol verzekeraars.

Verzekeraars verder budgetteren en volledig risicodragend maken heeft minstens drie grote ventielen voor die verzekeraars. 1. Verhoging nominale premies: Men bedenke dat de budgettering van Ziekenfondswet-uitgaven alleen betrekking kan hebben op de uitkeringen uit de Centrale Kas. De betekenis van nominale ZFW-premies als concurrentieel instrument is in de huidige situatie te verwaarlozen, maar 'overschade' zal daarop wel worden verhaald met lastenstijging als gevolg. 2. Daarnaast is de exploitatie van de ZFW zwaar verliesgevend; het Rijk past nu plm. 25% van de premies bij via rijksbijdragen: het recht op verstrekking (jurisprudentie aanwezig) en de zorgplicht van de verzekeraar betekent alsnog verhaal op de centrale kas. Premieverhoging tot kostendekkend niveau zal het hele loongebouw opkrikken met grote risico's voor beëindiging van loonmatiging. 3. Ten derde zit 40 % van de kosten van geneesmiddelen in de WTZ. De pogingen om de WTZ-exploitatie meer 'marktgevoelig' te maken en verzekeraars voor de WTZ te budgetteren is tot nu toe niet gelukt.

De zorgverzekeraars hebben in het overleg met VWS zich bereid verklaard om over alle sectoren meerjaren-afspraken te maken, behalve over de farma-sector. ZN voelt er niets voor om probleemeigenaar te worden@. Hiervan is in de brief niets terug te vinden. Evenmin bevat de brief een aanduiding omtrent de vraag of de ziekenfondsen geboekte doelmatigheidswinsten bij inkopen mogen houden. Indien zij die zonder meer aan de Centrale Kas moeten doorgeven, vervalt hun direct belang daarbij. Het dreigen met budgettering is onvoldoende omdat dit alleen maar betekent dat tekorten naar de nominale ZFW-premies worden versleuteld.

Taakstelling: verzekeraarbudgettering wordt (mede om bovenstaande redenen) ingeboekt als onderdeel van de 715 mln. bezuiniging zonder enige specificatie Voorstellen PvdA: specificatie van de invulling van de taakstelling is gewenst. Daarnaast moeten maatregelen om de WTZ meer risicodragend te maken met grote spoed worden ingevoerd.

Commentaar februari 2000: de voorstellen om de verzekeraars risicodragend te maken voor de WTZ zijn volledig in de ijskast gezet.

Ad 2. Structuurveranderingen: rol van dokters

De PvdA steunt de filosofie die ten grondslag ligt aan de structuurveranderingen. Maar tussen droom en daad liggen wetten in de weg en praktische bezwaren. Er is geen waarborg ingebracht voor een budgettaire begrenzing van het keuzegedrag van de voorschrijvers. Het gaat om een inspanningsverplichting en vrijwillig overeen te komen afspraken. Het is volstrekt aannemelijk dat de geprojecteerde partners (huisartsen, apothekers, ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorg en ggz) zullen blijven persisteren bij een inspanningsverplichting: zij worden immers anders onmiddellijk verantwoordelijk voor budgetoverschrijdingen, los van de oorzaken daarvan. Apothekers blijven ondertussen meesturen in lokaal overleg. Zij lijken daarbij geen belang meer bij inkoopvoordelen te hebben, maar dat lijkt helaas schijn: de inkoopvoordelen kunnen blijven hangen bij de door apothekers geëxploiteerde groothandels, waar de wet geen vat op heeft (bijvoorbeeld uitkering in dividend, zie ad 3. Het brengen van de poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen onder het ziekenhuisbudget is een goed idee, maar gaat voorbij aan het feit dat de door de huisarts voorgeschreven herhaalrecepten daarvan veruit de grootste -niet gebudgetteerde- kostenpost is.

Taakstelling: De ingeboekte bezuiniging 555 mln. is tentatief zonder harde onderbouwing. Voorstellen PvdA: specificatie gewenst. Daarnaast dienen de inspanningsverplichtingen te worden omgezet in resultaatsverplichtingen.

Commentaar februari 2000: de nieuwe rol van de voorschrijvers moet nog volledig worden ingevuld

Ad 3. Apothekershonorering: rol van apothekers

In het regeeraccoord is afgesproken dat zonodig jaarlijks kortingen en bonussen cumulatief zullen worden verrekend met de receptregelvergoeding. In goed hollands: als er kortingen en bonussen over blijven, zullen deze als korting worden ingeboekt op de receptregelvergoeding. Deze afspraak in het regeeraccoord is niet geëffectueerd in de geneesmiddelenbrief.

De Minister erkent weliswaar dat er ruimte is voor aanvullende maatregelen naast de reeds geëffectueerde taakstelling ad 150 mln. (oud beleid). Overleg is daarover gaande (voetnoot 1 van Tabel 2, Bijlage 3). De KNMP onderschrijft ten volle het uitgangspunt dat de apotheker zorgverlener moet zijn (en)... garandeert ook de loyale medewerking aan de structuurmaatregelen farmaceutische zorg@. Maar wat betekent dat?

De loyaliteitsverklaring van de KNMP neemt immers niet weg, dat de leden en niet-leden apothekerseigenaars met hun onderneming kunnen doen wat zij willen. Voor hen lijkt het geboden perspectief aanlokkelijk: vast salaris (of inkomen), geen relatie met hun zorgvolume (= omzet). Wat zou iemand kunnen doen om inkomensvermindering door scheiding van inkoop en zorg te ontlopen? Je richt een BV op, die fungeert als tussenpersoon tussen je leveranciers en je apotheek. De winsten op de geneesmiddelenhandel vallen toe aan de tussenpersoon. Natuurlijk heb je jaarlijks aandeel in de winst van de tussenpersoon zonder dat je in geneesmiddelen handelt. De bonussen en kortingen blijven buiten de apotheekexploitatie omdat door de tussenpersoon op de apotheekinkoop geen kortingen meer worden gefactureerd. Je kunt dit ook realiseren door je apotheek te verkopen aan een groothandelaar en jezelf te verhuren als apothekerzorgverlener. Kortingen en bonussen zijn dan dus niet meer zichtbaar, ook niet voor onderzoekers: die moeten zich immers beperken tot het WTG-circuit. Dit zijn maar twee voorbeelden; het aantal mogelijke constructies is vrijwel onbeperkt. Daarmee geeft de PvdA geen oordeel over het gedrag van zorg- en marktpartijen: de PvdA schetst slechts de constructies waar de minister rekening mee dient te houden. Men bedenke daarbij dat de KNMP onmogelijk kan instemmen met overheidsmaatregelen, die het inkomen van de leden rechtstreeks bedreigen. Het is volgens de PvdA niet aannemelijk dat het bonussen- en kortingenprobleem zal verdwijnen door de adhesiebetuigingen van de KNMP aan het ministerieel Koopmansbeleid; het probleem wordt mogelijk onzichtbaar. De OPG heeft reeds diverse apotheken in bezit. Enige honderden apotheken zijn betrokken in verschillende vormen van retail-samenwerking. De KNMP speelt als zodanig daarbij geen rol.

De kanttekeningen beogen aan te geven, dat het concept Afscheiding inkoop en zorg op zichzelf geen waarborg kan geven voor een decommercialisatie van de apotheekexploitatie. Het lijkt onverstandig om daarvan - al of niet op termijn - besparingen te verwachten.

Los daarvan is volstrekt onduidelijk welk tijdpad de minister voor ogen heeft om de kortingen en bonussen te redresseren. De minister gaat er vanuit dat op zo kort mogelijke termijn de verschijningsvormen en omvang van de kortingen en bonussen zichtbaar zullen worden gemaakt, gekoppeld aan een aanpak die erop gericht is de kortingen ten goede te laten komen aan de zorg. De eerste resultaten van een onafhankelijk onderzoek dienen maart 1999 beschikbaar te zijn Let wel: van een onafhankelijk onderzoek, niet van beleid. Onafhankelijk onderzoek is reeds vele malen toegezegd in zeer diverse debatten. (zie de handelingen en verslagen van 1994 en 1995) En zelfs al uitgevoerd door Moret (1996,1997). Vervolgonderzoek dat de minister in 1997 wilde verrichten bleek niet mogelijk omdat de KNMP niet mee wilde werken. Een en ander heeft geleid tot veel vertraging. Een gereduceerde opsomming uit de verslagen en handelingen van de afgelopen jaren leert het volgende Tijdens mijn maidenspeech bij de begroting in 1994 heb ik aangegeven dat mijn fractie wil dat kortingen en bonussen van apothekers ten goede komen aan de zorg. De minister antwoordde toen letterlijk dat zij van plan was om te bezien in hoeverre kortingen en bonussen in mindering konden worden gebracht op de voorschriftvergoeding. Een half jaar later, tijdens AO 21 juni 1995 herinnerde ik de minister aan deze uitspraak. Zij antwoordde toen dat het afschaffen van k&b gewenste bezuinigingen konden opleveren. Op de vraag wat zij zou doen als zou blijken dat de Prijzenwet niet betekende dat er een einde was gekomen aan k&b antwoordde de minister dat zij de Kamer dan aanvullende maatregelen zou voorleggen. Zij bestreed daarbij de visie van de KNMP dat een daling van de kortingen en bonussen gepaard zou moeten gaan met een verhoging van de receptregelvergoeding. Bijna een jaar later, alweer een AO (24 april) zegt de minister dat als de prijzen (tgv Prijzenwet) zullen dalen men zeker minder royaal zal werken met k&b.Als dat niet het geval zou zijn zou er een claw-back systeem in werking treden. In een overleg tussen KNMP, verzekeraars en VWS was men al bezig met verschillende honoreringswijzen van de apotheker in kaart te brengen. Het leek de minister een goede zaak om aan alle volumegerelateerde honoreringen een einde te maken. In dat kader zouden ook de k&b worden meegenomen. De minister noemde toen ook het getal van 300 mln. De genoemde werkgroep zou rond de zomermaanden haar werkzaamheden afronden en de Kamer zou over de uitkomst ("uiteraard"!) geïnformeerd worden. In juni 1997 werd er opnieuw gepraat over het geneesmiddelenbeleid (AO 19 juni). Ik heb de minister gewezen op het feit dat wij nooit iets hadden vernomen van de werkgroep tav honorering. We hebben gesproken over het indicatieve onderzoek van Moret onder apothekers waaruit bleek dat er zo'n 300-400 mln. ruimte zat. De minister benadrukte dat er toen echt niet meer mogelijk om meteen te gaan korten, maar: "Pas wanneer de jaarrekeningen van alle apothekers over 1996 bekend zijn, bestaat er volledig (!) inzicht in de manier waarop het inkomen van apotheekhoudende tot stand gekomen is. Zij dacht deze informatie eind 1997 wel te hebben. Met die informatie in handen zou bekeken worden of er verdere stappen nodig waren. Ambtenaren waren alvast lessen in claw-back gaan volgen in Engeland. De minister zei bij die gelegenheid ook dat de afspraak met de KNMP niet automatisch inhield dat er een verhoging van de receptregel moest volgen. Er bleek ruimte voor een korting op de inkoopvergoeding van 150 mln. in 1999 en, na veel gedoe voor 100 mln. in 1998. Vervolgonderzoek dat de minister in 1997 wilde verrichten bleek niet mogelijk omdat de KNMP niet mee wilde werken. Een en ander heeft geleid tot veel vertraging. In de brief van 13 maart 1998 vond de minister dat met het voltooien van het eerdere onderzoek van Moret Ernst en Young een grote stap was gezet in de richting van een zo volledig mogelijke beeldvorming rond het fenomeen k&b: resultaten dienen als springplank bij uitvoering van het empirisch onderzoek bij apotheekhoudende naar de hoogte van k&b. Per brief van 1 september meldde de minister dat empirisch onderzoek nog niet had plaats gevonden. De KNMP had gezegd dat medewerking aan zo'n onderzoek deel zou uitmaken van een pakket van maatregelen, waaronder het bereiken van een kostendekkend tarief. De minister zou zich beraden en vond het in de rede liggen dat de aanpak k&b onderdeel zou zijn van de nieuwe aansturing conform de voorstellen van de commissie Koopmans.

Als ik zie wat er dan concreet afgesproken is blijkt dat alleen te zijn: "het op zo kort mogelijke termijn zichtbaar maken van verschijningsvormen en omvang van k&b, gekoppeld aan een aanpak die erop gericht is de k&b ten goede te laten komen aan de zorg." .Overigens kom ik de k&b in de meerjarenafspraken al helemaal niet meer tegen. De aanpak k&b levert volgens de minister vanaf 1999 150 mln. op. Dan hebben we het echter over oud beleid. Verder zullen de te nemen maatregelen waarover nog overleg met de KNMP wordt gevoerd iets opleveren dat bijdraagt aan de taakstelling die van 80 naar 555 mln. in 2002 loopt. Onduidelijk blijft echter wat er nu precies aan opbrengst wordt verwacht.

In de afgelopen jaren heb ik de minister verschillende malen gevraagd iets aan de k&b te doen. Te zorgen dat het afgelopen was daarmee. Ik heb mij soms met een kluitje in het riet laten sturen, zo blijkt wanneer ik oude verslagen doorlees. Een nieuw paars kabinet, een nieuw begin. Maar ik ben niet van plan mij weer 4 jaar naar datzelfde riet te laten sturen. Ik kan nu dus weer van alles gaan vragen en de minister kan mij weer e.e.a. toezeggen, ik denk niet dat dat tot voortvarend beleid zal leiden. Daarom vraag ik in eerste termijn volstrekte duidelijkheid.

In ruil voor medewerking aan onafhankelijk onderzoek heeft de minister nu de apothekersorganisatie beloofd dat ze de apotheker een adequate honorering zal toekennen en een vergoeding van de reële kosten van dienstverlening, uitgaande van efficiente bedrijfsvoering. Onduidelijk is welke criteria hiervoor worden aangelegd. Curieus is dat deze aanpak eerder ter sprake is geweest: de KNMP vroeg toen een kostendekkend tarief van 175 mln extra in ruil voor het inleveren van kortingen en bonussen. Ambtenaren van VWS hebben indertijd op verzoek van de minister commentaar geleverd op deze beleidsvoorstellen. Hun commentaar was: de voorstellen met betrekking tot het tarief leiden met zekerheid tot kostenstijgingen. De minister boekt nu de bovenstaande beleidswijziging, die eerst als kostenstijging wordt bestempeld, in als gedeeltelijke dekking van de 715 mln die ze moet bezuinigen. Dat is voor de PvdA een volstrekt onduidelijke zaak.

Taakstelling: De ingeboekte bezuiniging als deel van de 715 miljoen is niet onderbouwd. Voorstellen: Onderbouwing, uitleg en specificatie gewenst. Voorstellen PvdA de volgende tekstwijziging + aanvullende tekst voor, toegevoegd aan hoofdstuk 4.6 uit de brief voor. Tekstwijziging : Het onafhankelijk onderzoek dient dusdanig te worden vormgegeven dat per 1-3-99 de bekostiging van de apotheek en apotheker onafhankelijk kan worden gemaakt van kortingen en bonussen, die direct ten goede zullen komen aan de zorg. Tekstaanvulling: voor het geval onverhoopt mocht blijken dat bovengenoemde aanpak geen of onvoldoende effect sorteert, zal ik door direct ingrijpen de gewenste situatie tot stand brengen. Hierbij valt te denken aan korting op de receptregelvergoeding, verlaging van de inkoopvergoeding of gebruik maken van het mededingingsinstrumentarium. Overigens zijn deze teksten conform het regeeraccoord.

Commentaar februari 2000: onder aanhoudende druk van de PvdA is ultimo 2002 f 425 mln ingeboekt.

Ad 4. Korte termijn maatregelen: meer marktwerking

Als positief aan te merken is het opheffen van het verbod op extramuraal afleveren en het verbod op het werken in loondienst van de apotheker, alsmede het opheffen van het verbod voor ziekenfondsen een eigen instelling te laten inkopen (zoals AZIVO) .Deze modernisering van de WOG en ZFW zal op langere termijn zeker leiden tot meer serviceconcurrentie, maar het is nog de vraag of er prijsconcurrentie van betekenis komt. Desalniettemin zijn dit goede initiatieven.

Taakstelling: Er is (terecht) niets voor ingeboekt. Voorstellen PvdA: Het ware te overwegen ook de drogist -alleen bij gelijkblijvende kwaliteitseisen van aflevering en bewaking- sommige medicatie op recept te laten afleveren. Tevens dient de positie van de apotheekhoudende huisarts wettelijk te worden versterkt.

Ad 5. Pakketoverheveling, aanscherpen vergoedingslimieten.

De pakketmaatregelen a 155 mln. gaan voorbij aan de afspraak in het Regeeraccoord dat eerst onderzocht zou worden of en zoja hoe middelen konden worden overgeheveld. Bovendien is er (nog) geen garantie dat chronisch zieken gevrijwaard blijven van eigen betalingen. De maatregel gaat in per 1.4.99, nog voor er harde maatregelen op tafel liggen met betrekking tot het redresseren van kortingen en bonussen. De PvdA wil de pakketoverheveling gekoppeld zien aan maatregelen binnen deze sector

Voor de korte termijn (hoofdstuk 5, blad 19 en Tabel 1, Bijlage 3) worden nog enige andere taakstellende maatregelen aangekondigd.

De modernisering GVS (hoofdstuk 5.2) zou volgens raming 255 mln. in 1999 moeten opleveren. De modernisering bestaat uit twee delen: de actualisering van vergoedingslimieten en vervolgens de herziening van de zogenaamde clusterindeling op basis van herziene indelingscriteria, die bij wijziging van het Verstrekkingenbesluit ZFW zullen worden vastgesteld. Hierop is een opbrengstraming ad 255 mln. structureel jaarlijks gezet. De Minister schrijft: een besparing is niet voor juli 1999 te verwachten. Toch is voor 1999 het gehele bedrag ingeboekt (Bijlage 3, Tabel 1, tweede regel). We komen dus in ieder geval reeds 125-130 mln. voor 1999 tekort. Van nog groter belang is, dat niemand nog een clusterindeling op basis van de nieuwe indelingscriteria heeft gezien. We weten dus ook niet, of daaruit redelijkerwijs een besparing ad 255 mln. op jaarbasis mag worden verwacht. De PvdA verwacht hier een besparingsverlies van 150 mln. De PvdA heeft redenen om aan te nemen dat limietverlaging van sommige producten niet zal leiden tot prijsverlaging. Dat betekent dan bijbetaling voor patiënten Achtergrond hiervan is dat sommige fabrikanten menen dat prijsverlaging in Nederland hun in het EU meer schade zal berokkenen dan acceptatie van verlies aan marktaandeel in ons land.

Positief is dat zogenaamde wachtkamergeneesmiddelen (middelen die hebben moeten wachten op een vergoeding) per 1 februari 1999 in het pakket komen.

De becijfering in de paragraaf Overheveling buiten-WTG-middelen is dubieus. Gemeld wordt dat de taakstelling is opgehoogd van 130 mln. naar 155 mln. op jaarbasis. Die opbrengst is ook ingeboekt in de Tabel 1. Maar de pijnbestrijders (acetosal, paracetamol) komen daarbuiten te vallen en de invoering is vertraagd tot 1 april 1999. Die opbrengst wordt dus lager dan geraamd.

De aanpak veel voorgeschreven geneesmiddelen (oplopend tot 40 mln. besparing) ware te betwijfelen. Zolang de verzekerde recht heeft op de verstrekking ervan, zullen de huidige consumenten de dokter met weinig moeite ervan kunnen overtuigen, dat het verstandig is om daarmee door te gaan.

Taakstelling: vastgesteld dient te worden dat alleen al op korte termijn een deel van de ingeboekte besparingen niet gehaald zal worden.

Commentaar februari 2000: het door de PvdA in 1998 verwachte besparingsverlies van 150 mln. heeft metterdaad geleid tot een besparingsverlies van 155 mln.

Conclusies
De hierboven gegeven analyse leidt tot de conclusie dat de te verwachten financiële resultaten van het ministerieel kostenbeleid voor de korte termijn deels onzeker zijn en deels lager kunnen uitvallen dan zij in deze brief meldt. Financiële beheersbaarheid op lange termijn van de farmaceutische zorg komt nog niet voldoende dichterbij. Het is dus te verwachten dat op korte termijn (en lange termijn) nieuwe overschrijdingen van het budgettaire kader zullen ontstaan. Verlaging van de vergoedingslimieten leidt wellicht al in 1999 tot onvermijdbare eigen bijdragen. Daardoor komen kabinet en Kamer in politieke problemen: tot dusver is, ook in rechte, steeds het standpunt ingenomen, dat het GVS een 'vermijdbare eigen bijdrage regeling' is. Het feit dat bezuinigingen niet worden gehaald is een probleem op zich. Dat probleem wordt echter door de minister gekoppeld aan de volgende maatregel: indien zich nieuwe overschrijdingen voordoen zijn ingrijpende besnoeiingen in het verstrekkingenpakket aangewezen. De PvdA stelt vast dat er mogelijk nieuwe overschrijdingen plaatsvinden t.g.v. onvoldoende en/of onvolledige maatregelen van de minister. Daarom vindt de PvdA de koppeling aan ingrijpende besnoeiingen onacceptabel, maar heeft zij tegelijkertijd ook de verplichting om aanvullende voorstellen te doen. Die zijn hierboven opgesomd.
Hieronder worden de voorstellen opeen rij gezet en enige aanvullende voorstellen gedaan.

TOTAALOVERZICHT VOORSTELLEN

Voor de korte termijn:


*Verzekeraars: bespoediging van het voor verzekeraars risicodragend maken van de WTZ.

*Dokters: opheldering per 1 mei 1999 omtrent de verdere invulling van de meerjarenafspraken binnen deze sector met resultaatsverplichtingen in plaats van inspanningsverplichtingen. (zie boven)

*Apothekers: wijzigingsvoorstellen over de aanpak van kortingen en bonussen van de apothekers conform het regeeraccoord. Per 1 maart 1999 beleid om kortingen en bonussen te redresseren en ten goede te laten komen aan de zorg. Indien per 1 maart dat beleid niet mogelijk blijkt: korten op de receptregelvergoeding conform regeeraccoord of korten inkoopvergoeding. (zie boven)

*Industrie: met de industrie dienen bindende en afdwingbare afspraken te worden vastgelegd over hun reclamebeleid, de richting en invulling van hun geneesmiddelenonderzoek en hun ongewenste participatie bij nascholing of het uitzetten van allerlei pseudo-wetenschappelijk onderzoek. De PvdA zou graag voor het zomerreces de resultaten van dat overleg willen zien. De PvdA acht het overigens bestuurlijk onjuist dat niet overlegd zou zijn met de farmaceutische industrie over het beleid voor de korte en lange termijn en de besparingen in het geneesmiddelendossier. Dat lijkt eigenlijk hetzelfde als niet met de boeren overleggen over sanering van de varkensstapel.

*Cijfers: het verkrijgen van opheldering over de gegeven cijfers en toelichtingen in de brief over de opbrengsten van de korte-termijn maatregelen per 1 januari 1999 gezien de eventueel daaruit door de Kamer te trekken conclusies over aanscherping op de korte termijn per 1 maart 1999. (zie boven)


*Een MDW-werkgroep conform een in de TK kortgeleden aangenomen motie installeren die op zeer korte termijn aangeeft op welke wijze de beleidsvoornemens en de taakstelling op korte en lange termijn zeker gerealiseerd kunnen worden. Daarbij hebben maatregelen gericht op prijsconcurrentie in plaats van de nu aanwezige margeconcurrentie de voorkeur van de PvdA.

*Parlementaire behandeling van de herziening van de Wet Op de Geneesmiddelenvoorziening bespoedigt. De PvdA wil daarbij mogelijkheden openen voor de drogist om geneesmiddelen op recept af te leveren en een versterking van de positie van de apotheekhoudend huisarts.

*Het schrappen van een tarief voor een derde en volgende herhalingsrecept van de huisarts.
Voor de lange termijn


*Bespoediging uitvoering van de door het kabinet overgenomen maatregelen van de commissie Koopmans

*Voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid op lange termijn zou de PvdA graag een initiatief van de Minister zien om met alle markt- en zorgpartijen (dokters, ziekenhuizen, thuiszorg, apothekers, groothandel, industrie en de sociale partners meerjarenafspraken te maken op basis van kosten-baten analyses van geneesmiddelenbeleid. Concreet betekent dit dat farmaco-economische principes (het slikken van een geneesmiddel levert mogelijke besparingen op andere ziektekosten zoals ziekenhuisopnames en tevens mogelijk minder ziekteverzuim) daarbij leidraad moeten zijn, conform eerdere PvdA voorstellen. Beleid van Europese partners ten aanzien van geneesmiddelen zou daarin meegenomen moeten worden. De PvdA zou graag voor het zomerreces de resultaten van dat overleg willen zien.

*De PvdA verzoekt de minister om op het gebied van de verstrekkingen de eerdere voorstellen van de PvdA over een gepaste zorgpolis zoals nu ook in het regeeraccoord verwoord onderdeel te laten zijn van juist het geneesmiddelendossier. Concreet betekent dit dat geneesmiddelen worden vergoed op indicatie. Anders gezegd: de toepassing van een verstrekking wordt vergoed; niet de verstrekking zelf. De PvdA verzoekt de minister in overleg met veldpartijen de Kamer daartoe voor het zomerreces nadere voorstellen te doen.

Deel: ' Toverballen met effect Gezond investeren in geneesmiddelen '




Lees ook