Nederlandse Hartstichting

Trombolyse na een herseninfarct
13-2-2003
Auteurs: dr. Cees Franke, neuroloog, Atrium Medisch Centrum (Heerlen) en Nederlandse Hartstichting (Den Haag) en drs. Bep Franke, wetenschapsjournalist (Landgraaf)

Trombolyse na een herseninfarct vergroot de kans op goed herstel voor de patiënt aanzienlijk. De therapie moet starten binnen drie uur na het optreden van de eerste klachten van de beroerte. In een korte tijdsspanne moet daarvoor vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis plaatsvinden en diagnostiek worden uitgevoerd. Het streven is om een uur na binnenkomst van de patiënt op de afdeling spoedeisende hulp met trombolyse te kunnen beginnen. Na een herseninfarct tellen, net als na een hartinfarct, de minuten.

De behandeling lijkt zo logisch: een embolie of trombus in een afgesloten bloedvat in de hersenen verwijderen door het op te lossen. Op die manier zal de bloedstroom in het getroffen hersengebied zich herstellen en blijft de schade voor de patiënt beperkt. Verschillende stolseloplossende middelen (trombolytica) zijn uitgetest - zoals streptokinase en urokinase - aanvankelijk zonder gunstig resultaat, totdat in 1995 een Amerikaans onderzoek wel resultaat boekte met alteplase, een recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) geproduceerd met DNA-technologie. De kans op compleet of vrijwel compleet herstel was in dat onderzoek 40% groter voor de behandelde patiënten in vergelijking met de patiënten die een placebo kregen. In de praktijk betekende dit dat van de zeven patiënten die binnen drie uur na het begin van de symptomen met alteplase behandeld waren, er een extra lopend het ziekenhuis kon verlaten.

Trombolyse is de énige medicamenteuze behandeling voor een herseninfarct waarvan met wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat daarmee de kans op goed herstel aanzienlijk stijgt. Toch wordt de behandeling tot nu toe op beperkte schaal toegepast. In Nederland trombolyseert ongeveer de helft van de neurologen slechts een beperkt aantal patiënten. Belangrijke redenen hiervoor zijn: de vrees voor de risico's van de behandeling en de beperkte tijdsduur waarbinnen de behandeling moet worden toegepast na het ontstaan van de klachten. Dat laatste vereist een organisatie waarin patiënten gedurende 24 uur kunnen worden opgevangen en behandeld. Bij de acute opvang van de patiënten speelt de afdeling spoedeisende hulp (SEH) een belangrijke rol. De richtlijnen voor beroerte van het kwaliteitsinstituut van de Gezondheidszorg CBO geven aan dat alteplase kan worden toegediend aan een selecte groep van patiënten onder strikte voorwaarden en binnen drie uur na het ontstaan van de symptomen. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie onderschrijft deze richtlijn. Voor behandeling binnen drie uur komt iedere patiënt met een herseninfarct in aanmerking die voldoet aan de voorwaarden, ongeacht de veronderstelde oorzaak van het infarct (zie tabel 1 voor indicaties en contra-indicaties). Er is ook geen reden om een leeftijdsgrens te stellen. De voordelen zijn voor patiënten van tachtig jaar en ouder even groot als voor patiënten die jonger zijn.

Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor trombolyse van een herseninfarct

Wel trombolyse mogelijk

* bij acuut herseninfarct, ongeacht de oorzaak van het infarct
* als de start van de behandeling met alteplase kan plaatsvinden binnen drie uur na het ontstaan van de eerste symptomen
* als patiënt 18 jaar of ouder is

Geen trombolyse mogelijk

* bij twijfel over de juistheid van de diagnose
* bij twijfel over het begintijdstip van de klachten
* wanneer de behandeling met alteplase niet kan starten binnen drie uur na het optreden van de eerste symptomen
* als de CT-scan van de hersenen aanwijzingen toont voor een groot herseninfarct, zoals verstreken sulci, oedeem of een massa-effect
* als de CT-scan toont tekenen van een bloeding of hemorragische infarcering

* wanneer de patiënt niet op een gespecialiseerde afdeling voor het uitvoeren van de trombolyse kan worden opgenomen
* wanneer de patiënt op het moment van de beroerte orale anticoagulantia gebruikt of een INR heeft > 1.7
* wanneer de patiënt (laag-moleculair-gewicht) heparine heeft gebruikt in de voorafgaande 48 uur en bij een verlengde aPTT
* bij trombocyten < 100.1012/ml

* wanneer de patiënt een beroerte of trauma capitus in de afgelopen 3 maanden heeft gehad

* wanneer de patiënt grote operatieve ingreep heeft ondergaan in de voorafgaande 14 dagen

* wanneer de systolische bloeddruk > 185 mmHg of diastolisch > 110 mm Hg bij de start van de behandeling

* als de neurologische uitvalsverschijnselen snel verminderen
* bij geringe neurologische uitvalsverschijnselen zoals geïsoleerde ataxie, sensibiliteitsverlies of dysarthrie, of geringe motorische uitval

* bij intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis
* bij een hypoglycemie van < 2.5 mmol/L of hyperglycemie van > 22.0 mmol/L

* als de patiënt een epileptisch insult had bij het ontstaan van de symptomen

* wanneer de patiënt een bloeding in het maagdarmkanaal of urinewegen heeft gehad in de voorafgaande 21 dagen
* wanneer de patiënt een hartinfarct heeft gehad in de voorafgaande 21 dagen

* wanneer bij arteriepunctie afdrukken niet mogelijk was in de voorafgaande 7 dagen

Hoe eerder hoe beter
Een belangrijke beperking voor trombolyse van het herseninfarct is de beperkte tijd waarbinnen de therapie moet worden toegepast. Het tijdsvenster is drie uur, maar voor trombolyseren geldt: hoe eerder, hoe beter. Veel patiënten arriveren te laat in het ziekenhuis om nog in aanmerking te komen. Binnen het tijdsvenster van drie uur moet ook het onderzoek worden verricht om te kunnen bepalen of de patiënt voldoet aan de criteria, zoals lichamelijk onderzoek, CT- of MRI-scan en bloedonderzoek, en moet de patiënt voorlichting krijgen over de behandeling. Vertraging kan optreden bij het inroepen van medische hulp door de patiënt zelf of de omstanders, door de huisarts, bij het vervoer naar het ziekenhuis of in het ziekenhuis. Alle schakels moeten snel doorlopen worden om binnen het tijdsvenster van drie uur te blijven. Volgens de tijdscriteria van de zogenoemde NINDS-richtlijnen moet trombolyse bij de patiënt starten binnen een uur na het passeren van de deur van het ziekenhuis (zie tabel 2 voor de NINDS-tijdscriteria). Voorlichting aan potentiële patiënten en een goede samenwerking tussen ambulancediensten, huisartsen, personeel op SEH en neurologen zijn noodzakelijk om aan de NINDS-tijdscriteria te kunnen voldoen. Het personeel op SEH in het ziekenhuis is vaak onvoldoende doordrongen van het feit dat de kans op een goed resultaat stijgt met het eerder starten van de trombolyse. Het blijkt dat patiënten die heel snel op de SEH arriveren, niet sneller worden behandeld. Het komt erop neer dat men minder haast maakt als men het gevoel heeft dat er nog voldoende tijd beschikbaar is om binnen het tijdsvenster van drie uur te starten. Het 'hoe eerder hoe beter' geldt ook voor trombolyse van het hartinfarct. Naarmate de tijdsduur tussen het optreden van het hartinfarct en het trombolyseren langer duurt, stijgt het risico van overlijden.

Tabel 2. De NINDS-tijdscriteria voor patiënten met een beroerte:
* vanaf binnenkomst tot afnemen van anamnese (door-to-doctor): 10 minuten

* vanaf binnenkomst tot het maken van CT-scan (door-to-CT): 25 minuten

* vanaf binnenkomst tot start van de trombolyse (door-to-needle): 60 minuten

Trombolyse herseninfarct op stroke unit of intensive care afdeling De belangrijkste complicatie van trombolyse is een bloeding, vooral intracerebrale bloeding. Een intracerebrale bloeding treedt op bij ongeveer één op de twintig patiënten. Een intracerebrale bloeding leidt vaak tot overlijden of ernstige handicaps. Voor trombolyse is een afdeling nodig waar complicaties adequaat bestreden kunnen worden en de verpleegkundigen hiervoor voldoende neurologische expertise bezitten. Daarnaast moet er een optimale bewaking en bijsturing mogelijk zijn met betrekking tot de bloeddruk, het hartritme, ademhaling en zuurstofsaturatie. Trombolyse vindt daarom plaats op een stroke unit of intensive care afdeling. De aanwezigheid van neurochirurgische mogelijkheden is niet noodzakelijk. Voor behandeling is vereist dat er 24 uur per dag een neuroloog en CT- en laboratoriumfaciliteiten direct beschikbaar zijn. In de praktijk blijkt wel dat de meeste behandelingen plaats vinden overdag en in de randen van de nacht. Dat komt omdat de trombolyse moet starten binnen drie uur na het ontstaan van de klachten. Wanneer een patiënt ontwaakt met een beroerte is onbekend wanneer zijn klachten zijn ontstaan. Voor het tijdsvenster geldt dan de tijd waarop de patiënt voor het laatst is wakker geweest zonder klachten. Meestal is dat rond middernacht bij het naar bed gaan zodat de patiënt wanneer hij 's morgens om zes uur ontwaakt, niet meer in aanmerking komt voor trombolyse.

Trombolyse hartinfarct al op SEH
In tegenstelling tot de trombolyse bij herseninfarcten kan trombolyse bij hartinfarcten wel plaats vinden op de SEH. Voorheen vond de trombolyse na een hartinfarct plaats op coronaire care unit (CCU). Dit gebeurde met de trombolytica streptokinase en alteplase welke via een perfusiepomp werden toegediend. Een nieuw middel, tenecteplase, kan echter al op de SEH worden gegeven. Tenecteplase is evenals alteplase een recombinant tissue plasminogeen activator. Het kan via een bolusinjectie worden gegeven omdat het een langere werkingsduur heeft dan alteplase. In het Atrium medisch centrum in Heerlen wordt dit al sinds een jaar toegepast. Patiënten met een hartinfarct die voor trombolyse met tenecteplase in aanmerking komen, krijgen nadat routine cardiologische en laboratorium onderzoek is verricht op de SEH van de (arts-assistent)cardioloog in tien seconden tijd een intraveneuze bolusinjectie. Verder krijgen deze patiënten op de SEH pijnstilling, zuurstof, 4 liter per minuut indien er geen actieve CARA is en Ascal Cardio indien de patiënt nog niet een vorm van aspirine gebruikt. Daarna wordt de patiënt zo snel mogelijk vervoerd naar de CCU.

Op dit moment bestaan er zelfs al plannen voor het trombolyseren van het hartinfarct in de ambulance. Voor patiënten met een herseninfarct zal dit voorlopig nog wel toekomstmuziek blijven. De voornaamste reden daarvoor is dat het onderscheid herseninfarct of hersenbloeding alleen met behulp van CT of MRI onderzoek gemaakt kan worden. Het toedienen van trombolytica aan een patiënt met een hersenbloeding zou desastreuze gevolgen hebben.

Conclusie
Trombolyse met alteplase vergroot de kans op herstel voor patiënten met een herseninfarct aanzienlijk. Om trombolyse te kunnen toepassen moet de therapie starten binnen drie uur na het begin van de eerste klachten. De patiënt moet dus binnen drie uur in het ziekenhuis zijn. Binnen die korte tijdsspanne moet ook de diagnostiek worden verricht. Om dit tijdcriterium te halen, moeten goede afspreken worden gemaakt en alle schakels snel verlopen. De verpleegkundigen op de SEH spelen daarbij een belangrijke rol. Patiënten met een ernstige verdenking op een hartinfarct kunnen op de SEH al getrombolyseerd worden met tenecteplase. Voor zowel het herseninfarct als het hartinfarct geldt dat naarmate de trombolyse eerder wordt uitgevoerd er meer weefsel gespaard blijft. Bij het hartinfarct is het gezegde 'Time = Muscle', voor het herseninfarct 'Time = Brain'.

Correspondentie adres
Dr. C. Franke
Nederlandse Hartstichting
Postbus 300
2501 CH Den Haag
Email c.franke@hartstichting.nl

Deel: ' Trombolyse na een herseninfarct '




Lees ook