Tweede Kamer der Staten Generaal

26631000.006 vno nota zicht op zorg
Gemaakt: 28-2-2000 tijd: 10:36

OSV37 van 21 februari 2000

*0: OSV

*1: 1999-2000

*2: 37

*3: Word97

*4: Stenografisch verslag van een notaoverleg van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

*5: Maandag 21 februari 2000

*6: 10.15 uur

*7: 26631 Modernisering AWBZ>

*8: Nr. 6>

*10: 1 Samenstelling:

Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA), ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Rouvoet (RPF), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Lambrechts (D66), Essers (VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Spoelman (PvdA), Hermann (GroenLinks), Kant (SP), Gortzak (PvdA) Buijs (CDA), Meijer (VVD), Van der Hoek (PvdA), Blok (VVD), Arib (PvdA), Atsma (CDA)

Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou (PvdA), Schutte (GPV), Van Gent (GroenLinks), Noorman-den Uyl (PvdA), Weekers (VVD), Ravestein (D66), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Schimmel (D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Smits (PvdA), Harrewijn (GroenLinks), Marijnissen (SP), Belinfante (PvdA), Ross-van Dorp (CDA), O.P.G. Vos (VVD), Hamer (PvdA), Cherribi (VVD), Duijkers (PvdA), Th.A.M. Meijer (CDA)


**

VERSLAG VAN EEN NOTAOVERLEG

Vastgesteld 23 februari 2000

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 21 februari 2000 overleg gevoerd met staatssecretaris Vliegenthart van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de nota "Zicht op zorg", plan van aanpak modernisering AWBZ en de antwoorden op vragen terzake (26631, nrs. 1 en 3).

Van het overleg brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit.

De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Essers

De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Teunissen


**

Voorzitter: Essers

Aanwezig zijn 10 leden der Kamer, te weten:

Hermann, Van Blerck-Woerdman, Arib, Van Vliet, Dankers, Rouvoet, Van der Vlies, Weekers, Kant en Essers,

alsmede mevrouw Vliegenthart, staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.


**

Aan de orde is de behandeling van:


- de nota "Zicht op zorg", plan van aanpak modernisering AWBZ en de antwoorden op vragen terzake (26631, nrs. 1 en 3);


- brieven van de minister van VWS van 25 augustus 1999 inzake zorgkantoren (VWS-99-1218) en van 4 november 1999 inzake antwoorden op vragen terzake (26631, nr. 2);


- de brief van de minister en de staatssecretaris van VWS van 20 december 1999 inzake landelijke en bovenregionale voorzieningen in de gemoderniseerde AWBZ (VWS-99-1949).

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! De patiënt in de huidige AWBZ vindt het aanbod te star, niet op maat en te schaars. Ook vindt de patiënt dat het te weinig aansluit op sectoren buiten de AWBZ. Een modernisering van de AWBZ, waarbij de vraag van de patiënt centraal staat, is hard nodig. Tegelijkertijd moeten er samenhang, kwaliteit en doelmatigheid komen. Dat geldt niet alleen voor de zorg, maar ook voor dienstverlening en wonen.

In het regeerakkoord staat dat de AWBZ in deze regeerperiode stapsgewijs gemoderniseerd moet worden. Maar dat is voor de PvdA niet de belangrijkste reden om te willen moderniseren in de zorg. Het gaat erom of de cliënt van deze modernisering beter wordt. De PvdA denkt dat de modernisering van de AWBZ aansluit bij de behoefte van de patiënten en cliënten, alsook van de behoeften die in het veld worden gesignaleerd. De patiënten schreeuwen om de zorg die bij hen past en het wegwerken van de wachtlijsten. Het veld verlangt naar politieke keuzes, zodat het weet waar het aan toe is. Met name de vernieuwers in de zorg voelen zich nu met handen en voeten gebonden aan regels en wetten. Die houden hen ervan af de vernieuwingen echt door te zetten. Sterker, de vernieuwingen die er al zijn, zoals de onafhankelijke indicatiestelling, komen in de problemen. Deze nieuwe werkwijze gaat namelijk samen met de instandhouding van oude posities van de partijen. Hierdoor ontstaan nieuwe onduidelijkheden, waardoor de vernieuwingen een schone dood dreigen te sterven.

Ik geef een voorbeeld: doordat er niet beslist wordt over nieuwe posities, zijn er zorgaanbieders die de uitslag van de indicatiestelling aan hun laars lappen en de indicatiestelling nog eens dunnetjes overdoen. Zo komen we natuurlijk niet verder. Van het veld wordt wel eens gezegd dat men daar traag vernieuwt. Maar in het geval van deze modernisering mag de Kamer ook wel eens de hand in eigen boezem steken. Het plan van de staatssecretaris ligt er immers al sinds juni 1999.

De PvdA wil dóórgaan met een AWBZ die de patiënt meer garantie geeft op zorg op maat. En daarvoor zitten alle ingrediënten in Zicht op zorg. Het is een plan van aanpak op hoofdlijnen en die hoofdlijnen kloppen gewoon. De huidige knelpunten in de AWBZ worden goed geanalyseerd en er worden goede oplossingen voor aangedragen. De PvdA wil ook haar waardering uitspreken voor de wijze waarop dit plan tot stand is gekomen. Het is in nauw overleg met het veld tot stand gebracht en niet van bovenaf opgelegd.

Mevrouw Dankers (CDA): Ongeveer twee weken geleden hebben wij rondetafelgesprekken gehad met vrijwel alle partijen die bij de AWBZ betrokken zijn. Hebt u van hen de indruk gekregen dat de plannen inderdaad in ruim overleg met het veld tot stand zijn gekomen?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik heb van de meeste aanwezigen begrepen dat zij betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van de nota Zicht op zorg. Het lijkt mij overigens handig als de staatssecretaris dat proces straks even beschrijft. Uit het rondetafelgesprek heb ik begrepen dat een aantal mensen erbij betrokken zijn geweest, maar het er eigenlijk niet mee eens zijn. Eigenlijk maakt het voor mij niet zoveel uit. Er waren ondersteunende geluiden en niet-ondersteunende geluiden. Het gaat mij er echter om dat de politiek er is om een keuze te maken. Die keuze maak ik nu. Ik zit hier niet namens de instellingen, maar namens de burgers. Ik wil tegen deze achtergrond een antwoord geven.

Mevrouw Dankers (CDA): Zit u hier nu namens de burgers of namens de Partij van de Arbeid?

Mevrouw Arib (PvdA): De burgers hebben op mij gestemd en ik behoor tot een politieke partij. Dat zal u, denk ik, niet zijn ontgaan.

Voorzitter! Uit het rondetafelgesprek van 9 februari jongstleden blijkt in elk geval dat er algemene overeenstemming is: daar kon het veld zich ook vinden in de analyse en de hoofdlijnen.

Ik wil in elk geval geen misverstand laten bestaan over de inzet van de PvdA. We steunen het plan van aanpak. De knelpunten in de AWBZ kunnen niet langer wachten en vragen om een politiek antwoord. De wetgeving loopt achter op ontwikkelingen in de zorg en daardoor ontstaan in die sector massale overtredingen, bijvoorbeeld gebrek aan toezicht, onduidelijke verantwoordelijkheden, enz. De zorgverlening op lokaal niveau is niet geïntegreerd; de cliënt wordt in zijn of haar vrijheid belemmerd door de huidige AWBZ. Er is een filevorming in de hele AWBZ-keten. Er zijn mensen in het thuiszorgcircuit die eigenlijk niet dáár horen, maar in een verpleeg- of verzorgingshuis; er zijn mensen die in verzorgingshuizen verblijven, die niet dáár horen, maar naar een verpleegtehuis moeten. Zo zie je dat de hele keten verstopt raakt; en als wij niets doen, barst het systeem uit elkaar.

De PvdA neemt haar politieke verantwoordelijkheid en geeft de staatssecretaris graag groen licht om het plan van aanpak verder uit te werken. Omdat het nog pas een plan op hoofdlijnen is, roept het vragen op, ook bij de PvdA. Wij willen echter dat er politieke keuzes worden gemaakt, en niet dat er langer vertragingstactieken worden toegepast omdat er wellicht nog punten zijn waar vragen resteren.

Mevrouw Dankers (CDA): Wilt u ze even aangeven, die zogenaamde vertragingstactiekmensen of -organisaties?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik begon mijn inbreng met te zeggen dat het plan al in juni naar de Kamer is gestuurd; wij zijn intussen meer dan een half jaar verder. Vervolgens komt er een rondetafelgesprek, maar dat is pas in februari gepland. Er is bij de behandeling van de nota Zicht op zorg een motie ingediend over een pas op de plaats met het plan van aanpak modernisering AWBZ, terwijl er geen debat in de Kamer over is gevoerd. Dat vind ik een vertragingstactiek.

Mevrouw Dankers (CDA): U geeft geen antwoord op mijn vraag. Ik heb gevraagd naar wie u wijst. De vaste Kamercommissie heeft steeds snel gehandeld. Direct na terugkomst van het reces is de schriftelijke vragenronde gepland; de antwoorden lieten lang op zich wachten. We hebben ook meteen na het Kerstreces het rondetafelgesprek gepland. Als u nu zegt dat men met vertragingstactieken bezig is, geef dat dan ook aan.

Mevrouw Arib (PvdA): Nee, ik heb het over de politiek met name. Ik zeg ook: de politiek dient de hand in eigen boezem te steken.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Ik hoor mevrouw Arib een paar voorbeelden geven. Wat mij verbaast, is dat de PvdA een rondetafelgesprek met mensen uit het veld die het straks moeten uitvoeren, als vertragingstactiek opvat. Is dat niet gewoon een zorgvuldige taak van de Kamer om met deze mensen te overleggen? Kan zij mij eens uitleggen waarom zij denkt dat dit niet noodzakelijk is?

Mevrouw Arib (PvdA): Het ging mij niet om het rondetafelgesprek. Het is altijd goed om in overleg met het veld te treden en te luisteren waar de knelpunten liggen. U moet echter inzien hoe lang deze discussie al aan de gang is. Het is een ontzettend oude discussie. De problemen die er zijn en de knelpunten die naar voren zijn gebracht, dat zijn geen nieuwe punten. Integendeel, je ziet elke dag, als je geen beslissing neemt, dat die problemen alleen maar toenemen en dat wij dagelijks worden geconfronteerd met schrijnende situaties. De urgentie van het debat over het plan van aanpak modernisering is bij de PvdA altijd heel hoog geweest, maar helaas wordt dat niet breed door iedereen zo ervaren.

Mevrouw Van Vliet (D66): Realiseert mevrouw Arib zich wat een ingrijpende verandering dit is, dat we in het verleden al eens pogingen hebben gedaan die allemaal mislukt zijn en dat deze zorgvuldigheid wel eens zou kunnen dienen om straks een goed gewerkte AWBZ en uitvoering daarvan te krijgen? Of gaat het de PvdA er alleen maar om dat we dit zo snel mogelijk uitvoeren?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik realiseer me heel goed dat het hele plan een zorgvuldige afweging vereist, en dat steun ik ook van harte. Maar als ik de knelpunten zie die er in de AWBZ zijn, de problemen die steeds terugkeren en die niet meer nieuw zijn, maar elke keer een herhaling van wat er allemaal vastloopt en wat er allemaal misgaat, dan vind ik dat wij eigenlijk als politiek hier veel eerder over hadden moeten debatteren. Maar goed, ik leg me bij de meerderheid neer. De meerderheid vond dat eerst rondetafelgesprekken zouden moeten plaatsvinden. Dat was de uitkomst.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Die opmerking laat ik maar even voor wat zij is. De meerderheid van de Kamer kan deze opvatting nu eenmaal hebben. Zo werkt de democratie. Mevrouw Arib zei echter ook iets over de aangenomen motie. Zij gaf zelf aan dat de motie vroeg om een pas op de plaats te maken als het gaat om de uitvoering van de plannen, omdat daarover nog geen politiek debat was gevoerd. Gaat er bij haar dan niet een lichtje branden? Beseft zij niet, dat die motie juist is ingediend omdat er nog geen debat was gevoerd, terwijl wij juist de indruk hadden dat er al een begin van een uitvoering was? Ligt het niet voor de hand dat we hier eerst over de plannen spreken voordat we ze uitvoeren?

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! De Kamer heeft altijd de ruimte om op iets terug te komen. Je kunt altijd nog een motie indienen. Ik vond het nu een beetje merkwaardig dat, voordat over het plan een debat was gevoerd, daarover een motie werd ingediend. Mij lijkt overigens, dat ik mijn onvrede mag uiten over deze gang van zaken.

De heer Rouvoet (RPF): Dat mag, maar het merkwaardige is dat de indruk ontstaat dat er voordat een debat is gevoerd al een begin van een uitvoering is. De enige mogelijkheid om die uitvoering dan te voorkomen is het indienen van een motie. Vervolgens kunnen wij nog wel spreken over de planning van het debat, maar u moet nu niet zo zwaar inzetten op vertragingstactieken. Met de motie werd namelijk slechts beoogd, de Kamer haar de positie te verschaffen waarop zij recht heeft.

Mevrouw Arib (PvdA): U zegt dat het plan van aanpak nog moet worden uitgevoerd, maar de meeste kwesties die in het plan van aanpak voorkomen, zijn al heel lang geleden in gang gezet. Ik noem in dit verband: de onafhankelijke indicatiestelling en het persoonsgebonden budget. Daaraan heeft de Kamer eerder al het groene licht gegeven.

De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Mevrouw Arib mag best vinden dat wij er wat lang over hebben gedaan, maar zij spreekt over een vertragingstactiek. Met dat woord roept zij een bepaalde sfeer op en doet zij het voorkomen, dat er ten minste enkele fracties zijn geweest die eigenlijk alleen maar een politieke onwil vertoonden om aan de modernisering van de ABWZ te werken. Zij hadden dus eigenlijk niets voor ogen, terwijl zij voorgaven wel een heleboel te willen. Zo doet mevrouw Arib het voorkomen en deze leden zouden de zaak hebben vertraagd. Dit is echter in strijd met de feiten. Bij alle procedureafspraken zijn er steeds, althans wat mijn fractie betreft, inhoudelijke overwegingen geweest en die lagen ten grondslag aan onze opvatting. Dan kun je nog wel zeggen dat het allemaal lang heeft geduurd, maar dat is een ander verhaal. Maar het woord "vertragingstactiek" zou eigenlijk teruggenomen moeten worden.

Mevrouw Arib (PvdA): Ik ervaar het wel als zodanig en blijf bij mijn woorden.

Mevrouw Kant (SP): Voorzitter! Ik wil iets zeggen over een heel ander punt.

De voorzitter: Maar u kunt nu alleen nog iets zeggen dat past bij deze interruptieronde.


**

Mevrouw Kant (SP): Ik wil reageren op een opmerking van mevrouw Arib die zij maakte voordat deze interruptieronde begon. Met mijn reactie wil ik terugkomen op de inhoud.

Mevrouw Arib (PvdA): Graag.

Mevrouw Kant (SP): Ik zou graag uw enthousiasme over het voorstel dat er nu ligt delen. U sprak zojuist over de filevorming in de zorgketen. Daarmee doelde u op het bestaan van wachtlijsten, het feit dat patiënten als het ware op verkeerde bedden liggen en dat de wetgeving achterloopt op de ontwikkelingen. Ik wil er het punt van de filevorming nu eens uitlichten. Kunt u mij uitleggen hoe die kwestie met deze plannen wordt opgelost? Dat zie ik namelijk niet. Nogmaals, ik deel uw enthousiasme en uw ongeduldige roep dat er wat moet veranderen, omdat er iets niet goed gaat. Ik zie echter nog niet op welke manier de plannen die nu worden gepresenteerd een oplossing kunnen bieden. Ik geef u vandaag de kans mij te overtuigen.

De voorzitter: Ik verwacht dat als mevrouw Arib haar betoog vervolgt, zij ongetwijfeld antwoord zal geven.


**

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! De vraag die mevrouw Kant stelt, ligt ook in mijn verhaal besloten. Ook ik wil graag van de staatssecretaris horen of de patiënt of de cliënt er beter van wordt als wij met dit plan akkoord gaan. Maar ik wil nu ook reageren op de opmerking van mevrouw Kant.

Het gaat hier om een plan op hoofdlijnen. Het is dus niet tot in alle details uitgewerkt. In het plan wordt een visie verwoord en vervolgens worden allerlei trajecten aangegeven. Een heleboel trajecten moeten afgelegd worden. Dus met aanvaarding van dit plan is alles met betrekking tot de AWBZ nog niet gedaan. Wat de AWBZ betreft gaat het natuurlijk niet alleen om regel- en wetgeving. Het gaat hierbij ook om personeel, organisatie en geld. Op al die fronten moet je je inzetten. Hoeveel geld moet vrijgemaakt worden? Waar loopt het systeem vast? Waar zijn er tekorten? Hoe gaan we daarmee om? Aan de organisatie moet iets gedaan worden, maar je moet ook letten op de inrichting van de huidige AWBZ. Hoe komt het dat nieuwe, creatieve ideeën die het veld of de patiënten hebben tot niets leiden? Beantwoordt de huidige AWBZ aan de behoeften van de patiënten? Als blijkt dat dit niet het geval is, geeft dit plan naar mijn mening daarop een belangrijk antwoord.

Mevrouw Kant (SP): Maar hoe wordt dat dan beantwoord?

De voorzitter: Misschien wordt dat duidelijk uit het betoog van mevrouw Arib. Wij kunnen vandaag nog ruimschoots debatteren.


**

Mevrouw Arib (PvdA): Dit debat mag er niet toe leiden dat de patiënten en het veld wederom met lege handen achterblijven. De sectoren in de AWBZ en zeker de vele koplopers bij vernieuwingen hebben er recht op te weten wat hun voorland wordt. De patiënten hebben er recht op dat de modernisering niet stagneert.

Voorzitter! Mijn verdere inbreng zal zich voornamelijk concentreren op de punten die nog onduidelijk zijn, omdat Zicht op zorg over hoofdlijnen gaat. Ik wil een aantal vragen en punten aan de staatssecretaris voorleggen en vraag haar mijn punten mee te nemen bij de verdere uitwerking van Zicht op zorg. De doelstelling van de modernisering is een AWBZ waarin de patiënt centraal staat en zorg op maat wordt geleverd. Veel partijen, ieder met eigen bevoegdheden en verantwoordelijkheden, spelen een grote rol. Dit zijn de patiënt, het indicatieorgaan, het zorgkantoor, de zorgaanbieder, de gemeente en de provincie. Het zorgkantoor krijgt een spilfunctie en moet ervoor zorgen dat er in de regio voldoende zorg beschikbaar is in kwalitatieve en kwantitatieve zin. Ook is het zorgkantoor verantwoordelijk voor een verantwoorde besteding van de beschikbare middelen. Zorgkantoren moeten deze taak verdienen door het krijgen en behouden van een concessie voor vier jaar. Mijn vragen en punten concentreren zich op de positie van deze partijen en de zaken die daarover nader zullen worden uitgewerkt. Het betreft:


1. de inhoud van de wetgeving die de positie van de zorgkantoren zal regelen en het MDW-advies dat mogelijkheden voor financiële prikkels voor het zorgkantoor zal benoemen;


2. de samenstelling en bevoegdheden van de raad van advies die aan de zorgkantoren wordt toegevoegd;


3. de indicatiestelling;


4. de informele zorg;


5. de regionale budgetten en de kwaliteit van de zorg.

Over de positie van het zorgkantoor is nog veel onduidelijk door de ontbrekende wetgeving. Er wordt nog te veel geredeneerd vanuit de goede wil van het zorgkantoor. Bijvoorbeeld bij interregionale conflicten over de plek waar de zorg moet worden geleverd, wordt ervan uitgegaan dat de zorgkantoren er baat bij hebben dit goed op te lossen. Dit is iets te snel door de bocht. Een probleem is dat onduidelijk blijft wat het belang van het zorgkantoor is om het in de gemoderniseerde AWBZ beter te doen dan in de huidige AWBZ. In Zicht op zorg staan veel prikkels om het zorgkantoor op het juiste spoor te houden, zoals benchmarking, visitatiecommissies, de raad van advies en toezicht door de CTU. Verder is er de mogelijkheid om de concessie van een zorgkantoor bij niet goed functioneren niet te verlengen. Het zorgkantoor krijgt tal van instrumenten in handen om tot doelmatige en kwalitatief goede zorg te komen, maar dat is nog geen garantie dat het deze zal toepassen. De PvdA-fractie vindt dat er meer financiële prikkels moeten komen, temeer omdat het aantal zorgverzekeraars dat een zorgkantoor kan uitvoeren gering is. Ook moet zeer veel kennis worden opgebouwd om de functie van zorgkantoor te kunnen uitvoeren. Met andere woorden, een zorgkantoor moet het wel heel bont maken voordat de concessie wordt ingetrokken. Voor de PvdA-fractie zijn belonings- en sanctiemogelijkheden een voorwaarde om nu akkoord te gaan met de centrale positie die het zorgkantoor zal innemen. Dat vindt de staatssecretaris kennelijk ook, want er is een MDW-werkgroep mee bezig. Kan de staatssecretaris al iets te vertellen over de vorderingen die deze werkgroep maakt op het punt van financiële prikkels voor het zorgkantoor?

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Juist bij de vermelding van het MDW-traject voor de AWBZ wordt gewezen op de mogelijkheid dat een vorm van doelmatigheidswinst is te behalen voor zorgkantoren. Dat wordt nog bezien. Deelt mevrouw Arib met mij de aarzeling dat de kans dan groot is dat er voor zorgkantoren alleen doelmatigheidswinst is te boeken, als op de een of andere wijze financiën aan de uiteindelijke zorg worden onttrokken? Wil zij daar een streep zetten?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik kom in mijn betoog nog op de instrumenten van zorgkantoren en op de vraag of de prijs straks een rol zal spelen in plaats van de kwaliteit van de zorg. Ik vind het moeilijk om nu in te gaan op de mogelijke uitkomsten van het MDW-rapport. Die zijn er nog niet en als het goed is komen die rapporten binnenkort uit. Ik ben zeer benieuwd naar de informatie die de staatssecretaris daarover kan geven. Aan de hand daarvan wil ik graag de discussie met u voeren.

De heer Rouvoet (RPF): Misschien kunnen wij samen een consensus bereiken. Op pagina 19 staat dat in het traject zal worden bekeken of het mogelijk is dat zorgkantoren een financieel belang krijgen bij een doelmatiger uitvoering. Is mevrouw Arib het met mij eens dat daarbij een harde voorwaarde moet zijn dat geen geld aan de eigenlijke zorg wordt onttrokken?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik vind hoe dan ook dat dat niet ten koste van de zorg mag gaan. In eerdere debatten hebben wij dat al duidelijk naar voren gebracht.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Mevrouw Arib zei dat zij de hoofdlijnen van Zicht op zorg ondersteunt. Nu stelt zij vragen over de zorgkantoren. Er is nog heel veel onduidelijk omdat het MDW-rapport er nog niet is. Mevrouw Arib vraagt de staatssecretaris wanneer dat zal verschijnen, maar wij hebben allemaal in de stukken kunnen lezen dat het mei, juni zal worden. Ligt het dan niet meer voor de hand om het enthousiasme op te zouten tot het moment dat het MDW-rapport aan ons wordt gepresenteerd? Dan kunnen wij zelf zien wat daarin wordt geadviseerd. Is het niet voorbarig om nu alvast voorlopige conclusies te trekken?

Mevrouw Arib (PvdA): Wij vinden dat het plan op hoofdlijnen deugt. Het is gewoon noodzakelijk om er een begin mee te maken. Natuurlijk bestaat er onduidelijkheid over een aantal punten. Wij kiezen niet voor de houding dat wij niet akkoord gaan met de hoofdlijnen, omdat er over bepaalde zaken onduidelijkheid heerst. Bij het verschijnen van het MDW-rapport zullen wij opnieuw ons standpunt naar voren brengen. Ik ga niet over elk onderdeel zeggen dat ik eerst de uitwerking wil zien, voordat ik kan beslissen of ik met de hoofdlijnen akkoord ga.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Uw verhaal beluisterend, hebt u toch heel grote twijfels over de positie van het zorgkantoor. U haalt alles erbij om die positie wat duidelijker te maken, maar vervolgens gaat u toch akkoord, omdat u er altijd nog op kunt terugkomen in het kader van het MDW-rapport. Als u dat bij alle punten doet, ben ik benieuwd naar uw totaalbalans.

Mevrouw Arib (PvdA): Kennelijk hebt u niet goed geluisterd. De analyse en de hoofdlijnen kloppen. De voorstellen inzake de functionele omschrijving van aanspraken, het persoonsgebonden budget en de vraaggestuurde zorg staan helder in het plan. Men wil daar graag mee aan de slag. Voor mijn fractie weegt dat zwaarder dan de kleine twijfels die ik aan de staatssecretaris voorleg. Ik doe dat ook omdat er vervolgtrajecten zijn. Het plan moet nog worden uitgewerkt. Ik maak mijn opmerkingen, opdat ze bij de uitwerking worden betrokken.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ik kom terug op de gedachtewisseling tussen mevrouw Arib en de heer Rouvoet over de prikkels voor het zorgkantoor om maximaal te onderhandelen, waar mevrouw Arib het een en ander in ziet. Het zorgkantoor krijgt volgens de nota al mogelijkheden om prijs-productonderhandelingen zo scherp mogelijk te voeren. Mevrouw Arib heeft aangegeven dat dit niet ten koste van de zorg mag gaan. Ik wil dat iets toespitsen. Wij weten allemaal dat zorg voor 80% van de kosten het werk van mensen is. Ik neem aan dat mevrouw Arib de voorwaarde zal handhaven dat scherpe onderhandelingen niet mogen leiden tot beknibbelen op de loonkosten in de zorg.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Dat is nog niet aan de orde.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Onderhandelen is een kwestie van prijs/product. Ik zei zojuist dat 80% van de zorgkosten te maken heeft met mensenwerkkosten. Wil je daar scherp over onderhandelen, dan moet je weten of je de loonkosten al of niet meeneemt.

Mevrouw Arib (PvdA): Ik ga nu niet anticiperen op iets dat er nog niet is. Ik heb mijn twijfels uitgesproken. Zorgkantoren moeten er in ieder geval voor zorgen dat de prijs dadelijk niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Die kwaliteit moet overeind blijven. Eventuele prikkels mogen ook niet ten koste van de zorg gaan. Dat zijn de belangrijkste uitgangspunten van mijn fractie. Die hebben voor ons prioriteit. Ik wil nog niet in details treden over de kwestie van de loonkosten, want die is nog niet aan de orde.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Mevrouw Arib uit twijfels. Ik deel die, maar wil zij nu een pas op de plaats maken, een en ander uitwerken, daarna de vervolgdiscussie voeren en pas dan besluiten? Of vindt zij dat men het proces kan ingaan en dat, gaande dat proces, duidelijk wordt waar het strandt? Dat is zorgwekkend. Welke keuze maakt mevrouw Arib?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik vind het zorgwekkend dat mevrouw Van Vliet daar een karikatuur van maakt.

Mijn fractie is het eens met dit plan van aanpak. De hoofdlijnen daarin onderschrijven wij, net als de uitgangspunten. De vervolgtrajecten, zoals het wettelijk verankeren van de positionering van het zorgkantoor en de implementatiefase, komen nog terug in de Kamer. De Kamer heeft altijd de mogelijkheid om, al is er groen licht gegeven, van een bepaald onderdeel aan te geven dat er nog iets moet worden geregeld. Ik vind niet, ook al is er nog onduidelijkheid over de positie van het zorgkantoor en de indicatiestelling, dat wij terug moeten naar ons hok, omdat dit soort zaken eerst moet worden geregeld. Het veld moet weten waar het aan toe is. De PvdA gaat akkoord met de hoofdlijnen van het plan. Mijn verdere twijfels heb ik al aangegeven.

Mevrouw Van Vliet (D66): Stel dat het veld, gaande het proces, een aantal lijnen heeft uitgezet en dat vervolgens uit rapporten en notities blijkt dat het anders moet. Dan wil de PvdA die zaken dus veranderen, maar daarmee wordt het veld opgezadeld met veel veranderingsproblemen. Is het niet beter dit soort zaken van tevoren te regelen?

Mevrouw Arib (PvdA): Een aantal zaken loopt al. Die zijn door het vorige kabinet in gang gezet. Ik noem de onafhankelijke indicatiestelling en het persoonsgebonden budget. Stel dat je met iets instemt, maar dat in de praktijk blijkt dat het niet goed loopt. Dan moet er toch iets gebeuren? Dat geldt voor alles, niet alleen voor de AWBZ. Je moet altijd kijken of er knelpunten zijn. Zijn die er, dan moet je die wegwerken. Zover is het echter nog niet. Het veld onderschrijft de hoofdlijnen en deelt de analyse. Dat bleek ook uit het rondetafelgesprek. De PvdA geeft ook het groene licht.

De PvdA-fractie heeft ook vragen over de financiële eindverantwoordelijkheid als het gaat om de AWBZ. Wij zijn ervan overtuigd dat het ooit allemaal goed komt. Als de instrumenten objectieve indicatiestelling, benchmarking, contracteervrijheid van het zorgkantoor en transparante informatie in de toekomst samenhangend worden ingevoerd, dan is er sprake van doelmatige zorg op maat, gebaseerd op kwaliteit. Mocht zich dan een financieel tekort voordoen bij de zorgverzekeraars, dan is het aan de politiek om te beslissen of er meer middelen bij moeten.

Mevrouw Dankers (CDA): Voorzitter! Er zijn op dit moment enorme wachtlijsten. Wij weten dat er op dit moment een groot tekort aan geld is. Hoor ik mevrouw Arib zeggen dat zij eerst de meerjarige modernisering van de AWB wil zien uitgevoerd, zodat het zeker is dat er in dit land geen cent ondoelmatig meer kan worden uitgegeven, voordat er budget bij komt om de wachtlijsten weg te werken? Als dat zo is, dan ziet de toekomst er wel heel somber uit.

Mevrouw Arib (PvdA): De laatste rechterlijke uitspraak houdt in dat de staat in dezen de verantwoordelijkheid draagt. Gelet op de discussie over de overschotten heeft mijn fractie duidelijk aangegeven dat er meer geld moet naar zorg en onderwijs. Het is dus niet alleen een kwestie van organisatie maar ook van geld.

Mevrouw Dankers (CDA): Dat geldt wat uw fractie betreft dus alleen maar als er een overschot is?

Mevrouw Arib (PvdA): In deze regeerperiode is een substantieel deel uitgetrokken voor de ouderen- en de thuiszorg, namelijk bijna 2 mld. Als straks blijkt dat dit niet voldoende is, dan zou er wat ons betreft nog extra geld voor beschikbaar moeten worden gesteld. Gelukkig zijn er meevallers, maar je zal altijd een keuze moeten maken. En die keuze maken wij.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Het bevreemdt mij bijzonder wat mevrouw Arib zegt. Zij zegt eigenlijk: als het geld er is, dan doen wij er leuke dingen mee en als het geld er niet is, dan is het ook niet nodig dat die dingen gebeuren. Dit terwijl nu aan de orde is de omwenteling van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd. Dan moeten wij dus kijken wat er in financiële zin nodig is om de problematiek rond de vraag op te lossen. Die vraag was er van het begin af aan. In het verleden heeft de PvdA steeds gezegd dat met de daarvoor uitgetrokken middelen deze problematiek moet worden aangepakt en dat de wachtlijsten op een andere manier moeten worden weggewerkt. Nu roept de PvdA dat zij er extra geld voor wil inzetten. Dat is toch een onlogische redenering?

Mevrouw Arib (PvdA): Dat is helemaal niet onlogisch. Er is geld beschikbaar gesteld in het kader van het regeerakkoord. Ik refereer in dit verband verder aan de rechterlijke uitspraak inzake de vier oudere vrouwen die op de wachtlijst stonden. Er is toen ook geld beschikbaar gesteld. De LVT heeft daarbij gezegd: al geeft u ons geld, daarmee kunnen wij het probleem nog niet snel oplossen. Geld is een van de instrumenten om de wachtlijsten in de zorg aan te pakken. Met geld alleen ben je er echter niet. Het gaat ook om de organisatie van de zorg, waaronder extra personeel, en om de belemmerende wet- en regelgeving. Het is een combinatie.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): U heeft nog geen antwoord gegeven op mijn vraag. Als je uitgaat van de vraag als recht van de cliënt, dan zal het geld gevonden moeten worden, onafhankelijk van de vraag of dat geld er al dan niet is. Dat is ook de teneur van de rechterlijke uitspraken. U doet alsof de beperking van het aanbod, die deel uitmaakt van het regeringsbeleid, er in wezen niet is. Dat vind ik zeer vreemd.

Mevrouw Arib (PvdA): De rechterlijke uitspraken maken duidelijk dat mensen recht hebben op zorg. Het is heel goed dat die uitspraken over de zorgplicht er liggen. De patiënten weten nu waar ze aan toe zijn en bij wie ze moeten aankloppen als ze zorg nodig hebben. Het is uit de laatste rechterlijke uitspraak ook duidelijk geworden dat de politiek, als de zorgverzekeraar van alles heeft geprobeerd en het niet lukt, opnieuw die keuzes moet maken. Ik denk niet dat daar een onlogische lijn in zit.

Mevrouw Kant (SP): Ik wil hier graag nog even op doorgaan. In het voorstel dat er nu ligt, wordt de verantwoordelijkheid een beetje afgeschoven naar het zorgkantoor. Dit krijgt een belangrijke positie daarin. Daar moeten de mensen aankloppen op het moment dat ze zorg nodig hebben. Daar moeten ze ook aankloppen als die zorg er op dat moment niet is. Vindt u niet dat in dit voorstel de verantwoordelijkheid juist van de landelijke overheid afgeschoven wordt naar de zorgkantoren? En vindt u niet dat de verantwoordelijkheid wel degelijk bij de overheid moet blijven liggen? Met andere woorden, vindt u niet dat er een garantie moet zijn dat de landelijke overheid bijspringt op het moment dat het zorgkantoor het niet kan oplossen? Hoe ziet u dat in de toekomst? Wat er nu voorligt, is een afschuiven ten opzichte van de situatie zoals die zou moeten zijn.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Ik wilde een soortgelijke vraag juist gaan stellen. Als de ene na de andere patiënt of organisatie via de gang naar de rechter zorg blijft afdwingen, wie is er dan verantwoordelijk? Dat punt is onduidelijk.

Mevrouw Kant (SP): Ik vraag wat u vindt.

Mevrouw Arib (PvdA): Mensen zijn verzekerd, betalen premie en hebben recht op zorg. Ik vind dat het zorgkantoor een zorgplicht heeft. Het zorgkantoor moet eerst alles op orde brengen voordat een beslissing genomen wordt of er extra geld bij moet. Eerst moeten de wachtlijsten goed worden beheerd, moet de registratie op orde zijn en moet er geïnvesteerd worden in mensen. Als alles op orde is, moet je opnieuw de politieke keuzes maken.

Voorzitter! In de nota Zicht op zorg is dat punt onduidelijk. In de nota wordt gesteld dat de gezamenlijke zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ door het zorgkantoor. Zullen de gezamenlijke zorgverzekeraars dan ook financiële lasten van via de rechter afgedwongen zorg gaan dragen? Zo ja, is er dan toch sprake van een risicodragende budgettering, zoals in het tweede compartiment? Zo nee, wie gaat de meerzorg betalen als gevolg van via de rechter afgedwongen zorg? En wat betekent dit voor de kostenbeheersing in de AWBZ?

Voorzitter! Ik wil nu iets zeggen over de positie van patiënten- en consumentenorganisaties. Een van de grote voordelen van Zicht op zorg is dat de patiënt meer zeggenschap krijgt over de zorg. Het gaat daarbij om individuele zeggenschap, omdat het recht op zorg wordt uitgedrukt in functionele termen en de patiënt daarna kan aangeven waar en hoe hij of zij deze zorg wil invullen. De patiënt krijgt collectieve zeggenschap via inspraak van patiënten en consumenten bij de regiovisie en door zitting te nemen in de raad van advies van zorgkantoren. Zoals gezegd, is over de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de raad van advies nog geen beslissing genomen, maar wij willen vrijblijvendheid uitsluiten. Wij vragen de staatssecretaris daarom de volgende invulling van de raad van advies mee te nemen in de verdere uitwerking van Zicht op zorg. Wij vinden dat de positie van de raad van advies wettelijk moet worden geregeld, waarbij de zorgvragers in de raad de meerderheid vormen en de bevoegdheden wettelijk worden verankerd. Daarbij moet het volgende worden vastgelegd. Om te beginnen moeten de zaken worden vastgelegd, waarover het zorgkantoor in elk geval advies moet vragen en waarvan het moet motiveren waarom een advies niet gevolgd wordt. Een adviesplicht zou bijvoorbeeld moeten gelden als het zorgkantoor bij het contracteren van zorgaanbieders afwijkt van de richtinggevende lijn van de regiovisie. Vervolgens zou het controlerend orgaan van het zorgkantoor, de CTU de mate waarin de regiovisie is gevolgd, moeten meenemen in de beoordeling van het functioneren van het zorgkantoor. Onder die voorwaarde kunnen wij er in elk geval mee akkoord gaan dat de regiovisie geen juridisch afdwingbaar contract inhoudt. Voor de democratische legitimatie van het beleid vindt de PvdA het verder van belang dat de zorgkantoren verplicht worden, hun invulling van de regiovisie openbaar te maken via een apart verslag. Ook moet worden vastgelegd dat de raad van advies ongevraagd kan adviseren en dat het zorgkantoor alle informatie verstrekt die de raad van advies naar zijn mening behoeft. Graag een reactie van de staatssecretaris op deze visie.

In Zicht op zorg wordt een verzekerdenpanel aangekondigd. Mistig blijft echter hoe en welke rol dat zal spelen. Kan de staatssecretaris uitleggen wat de functie en bevoegdheden van dit panel worden? Zoals gezegd, moet nog over de samenstelling van de raad van advies worden beslist. De PvdA vreest voor belangenverstrengeling als de zorgaanbieders ook zitting nemen in deze raad. Wij pleiten ervoor, de zorgaanbieders geen plek daarin te geven. Wij willen wel dat de informele zorg, waaronder de mantelzorgers, een plek krijgt in deze raad.

De PvdA is van mening dat de positie van cliënten en consumenten op regionaal niveau versterkt dient te worden. Uit de gesprekken met deze organisaties blijkt dat zij de rol van derde partij, die zij krijgen toebedeeld, op zich willen nemen, maar vaak niet of onvoldoende zijn toegerust om deze rol ook waar te maken. Graag een reactie van de staatssecretaris.

De heer Van der Vlies (SGP): Het is opmerkelijk dat u ervoor pleit, geen zorgaanbieders in de raad op te nemen. Dat is een nogal pregnante stellingname. Slaat het zoeken naar een zeker werkbaar evenwicht niet door naar de kant van de zorgvrager, ook al heeft deze op dit moment te weinig invloed?

Mevrouw Arib (PvdA): Er is belangenverstrengeling want het zorgkantoor sluit contracten met de zorgaanbieders. Het klopt niet als zij vertegenwoordigd zijn in de raad van advies. Dat is niet passend vanwege de democratische legitimatie. De cliënten en patiënten hebben weinig invloed. Om dat te compenseren, moeten zij een goede positie hebben in de raad van advies. Dat moet wettelijk worden geregeld. Ik heb er niet zoveel moeite mee om de zorgaanbieders in dit geval buiten te sluiten.

De heer Rouvoet (RPF): In het plan van aanpak staat dat het voor de hand ligt om consumentenplatforms te betrekken bij de bestuurlijke vormgeving van het zorgkantoor. Beluister ik het goed dat de PvdA van mening is dat dit wettelijk moet worden voorgeschreven?

Mevrouw Arib (PvdA): De bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten wettelijk worden geregeld, zeker omdat de intentie van de modernisering van de AWBZ een vraaggestuurde zorg is waarin de cliënt centraal staat. Ik hoop dat dit in individuele gevallen zal lukken, maar collectief moet bezien worden op welke wijze de positie van cliënten het beste versterkt kan worden. Dat doe je door duidelijk aan te geven dat wordt deelgenomen aan de raad van advies. Daarbij dient ook omschreven te worden wat hun invloed kan zijn. Ik ga zelfs verder, want ik ben ook van mening dat de cliënten- en patiëntenorganisaties invloed moeten hebben op het wel of niet verlengen van de concessie aan de zorgkantoren. Dat is van belang voor de democratische legitimatie en de transparantie.

De heer Rouvoet (RPF): Wilt u dat alleen patiënten- en cliëntenorganisaties betrokken worden bij de vraag of een concessie verlengd wordt of bedoelt u de raad van advies?

Mevrouw Arib (PvdA): In de raad van advies worden de zorgkantoren gevolgd. Als blijkt dat een zorgkantoor niet goed functioneert, moeten cliënten- en patiëntenorganisaties een belangrijke stem hebben in het al dan niet verlengen van de concessie.

Indicatieorganen zijn zeer belangrijk als basis voor de zorgvernieuwing. Het is de bedoeling dat zij de vraag van de patiënt goed formuleren en keuzemogelijkheden openlaten voor de patiënt om de geïndiceerde zorg een eigen vorm te geven. Verder is de informatie van de indicatieorganen over de soort en de hoeveelheid zorg in één regio een belangrijke input voor de regiovisie. Kortom, als dit niet goed draait, valt een belangrijke bouwsteen voor de modernisering weg. Op dit moment functioneren indicatieorganen in een aantal regio's niet goed. Zoals gezegd, komt dit onder andere doordat geen politieke beslissing wordt genomen over verantwoordelijkheden en bevoegdheden, maar deels ook door een gebrek aan geld. Dat laatste beweren althans de gemeenten. Onlangs is dat in een rapport van de VNG nog eens bevestigd. Wat gaat de staatssecretaris met dit gegeven doen?

Het is niet duidelijk wie toezicht uitoefent op het functioneren van de RIO's. Ik hoor hierop graag een reactie van de staatssecretaris. Kan zij ook reageren op het PvdA-standpunt dat een goede indicatiestelling een voorwaarde is voor kwaliteit en dat het dus voor de hand ligt, het toezicht op de inhoudelijke uitvoering van de protocollen door de Inspectie voor de gezondheidszorg te laten plaatsvinden? Er is ook onduidelijkheid over de interpretatie van het indicatiebesluit door het zorgkantoor. De staatssecretaris zegt in de nota dat dit inhoudelijk onaantastbaar is, maar dat het kantoor wel de zorgverlening in de praktijk kan sturen via urgentiebepalingen, omslagpunten voor de intra- en extramurale zorg en de mogelijkheid van normering van de wachttijden. De grote vraag hierbij is of rantsoenering van de zorg nog mogelijk blijft in deze constructie. Dat is nu nog aan de orde bij geïndiceerde patiënten. De PvdA is daar pertinent tegen omdat de patiënt met rantsoenering zorg ontzegd wordt die hem of haar wel toekomt. Kan de staatssecretaris toezeggen dat dit in de gemoderniseerde AWBZ niet meer mogelijk is?

Voorzitter! Ik kom terug op de informele zorg die ik al eerder noemde. Een belangrijke groep die ik in de nota miste, is de mantelzorg. Dat is een belangrijk onderdeel van de zorgverlening, want 80% van de zorg wordt door mantelzorgers verricht. De behoefte aan mantelzorg zal de komende tijd door de vergrijzing alleen maar toenemen. Voor alle cliënten in de AWBZ is de steun van familie en vrienden onmisbaar. Zoals ik al eerder zei, moet hun positie stevig verankerd worden in de gemoderniseerde AWBZ. Ik vraag de staatssecretaris, ervoor te zorgen dat zij niet alleen in de raad van advies een stevige inbreng krijgen, maar ook in de totstandbrenging van de regiovisie. Verder ben ik bezorgd over de onderbesteding bij de mantelzorg. Er is een schreeuwende behoefte aan ondersteuning via steunpunten, terwijl er geld op de plank ligt. Ik heb signalen gekregen dat de zorgkantoren zich onvoldoende inzetten voor deze steunpunten. Kan de staatssecretaris hierop reageren?

Ik ga nu in op de regionale budgetten en de kwaliteit van de zorg. Bij dit onderwerp wil ik het hebben over de keuzevrijheid van patiënten, die buiten hun regio verzorgd willen worden. In de nota Zicht op zorg vormen de regionale budgetten een optelsom van alle instellingsbudgetten en de toegekende volumegroei. De zorgkantoren kunnen met dit budget overeenkomsten sluiten met de zorgaanbieders. Wat betekent dit concreet voor de burgers in de regio? Ik denk dat zij ook buiten de regio zorg kunnen krijgen, maar wil dit nog eens door de staatssecretaris bevestigd krijgen.

Mevrouw Dankers (CDA): Voorzitter! Mevrouw Arib gaat er kennelijk van uit dat de regionale budgettering de beste weg is voor de toekomst van de AWBZ. Tijdens het rondetafelgesprek noemde iemand dat het naar de regio verplaatsen van de onmacht van Den Haag om ervoor te zorgen dat iedereen de zorg krijgt die hij nodig heeft. Heeft mevrouw Arib zichzelf daar geen nadere vragen over gesteld, of denkt zij dat de regio het wel kan oplossen, zeker als het Rijk geen verdere budgetten verschaft?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik vind het van belang dat op regionaal niveau het beste kan worden aangegeven waar de knelpunten in de zorg zitten. De regiovisie is daar een richtinggevend instrument voor. Natuurlijk kan ik niet voor Den Haag gaan bepalen dat er geld is en dat dit alleen maar aan de gehandicaptenzorg moet worden toegekend. Alleen de regio kan bepalen welk budget naar welke vorm van zorg moet. Wij bepalen de grote kaders, maar de invulling van de zorg moet op regionaal niveau gebeuren.

Mevrouw Dankers (CDA): Mijn vraag was niet gericht op de regiovisie of de invulling van de zorg, maar op de regionale budgettering. Als de taart te klein is, kun je nog niet alle gasten bedienen, als je deze in een aantal puntjes verdeelt.

Mevrouw Arib (PvdA): Ik denk dat dit een herhaling van zetten wordt. Het gaat erom dat je op alle fronten moet proberen het zo te regelen dat mensen de zorg krijgen die zij nodig hebben. De regiovisie is een manier. Natuurlijk gaat het ook om geld. Als de regio weinig geld krijgt, kun je verdelen wat je wilt, maar het probleem blijft bestaan.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): De regiovisie kan niet anders dan een globaal stuk zijn. Het is heel belangrijk dat mensen individueel kunnen krijgen waarvoor zij geïndiceerd zijn en wat hun vraag is, maar daarbij zal er altijd een brede marge moeten zijn van mensen die hun stem niet hebben laten doorklinken in de regiovisie, maar die wel recht hebben op geïndiceerde zorg in een landelijk werkende instelling, in de buurt van familie of op welke wijze dan ook. Hoe kan zo'n regiobudget ooit goed sluitend zijn?

Mevrouw Arib (PvdA): De zorg is niet alleen beperkt tot het opnemen van een oudere in een verpleegtehuis of zorg voor een gehandicapte, maar breder. Zij heeft ook te maken met wonen en vervoer. Deze aspecten kunnen het beste op regionaal niveau worden geregeld. Ik vind dat de regiovisie een belangrijke rol speelt bij de inhoud van de zorg. Ik heb niet voor niets gepleit voor een versterking van de rol van de patiënten- en consumentenorganisaties op regionaal niveau, waarvoor zij voldoende moeten worden toegerust. Ik ben het ermee eens dat daarvoor voldoende middelen beschikbaar moeten zijn. Daarom gaf ik in deze discussie al eerder het antwoord dat de PvdA vindt dat er meer geld naar de zorg moet.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Het ging erom of de regiovisie sluitend is met het geld van het regionale budget. In de stukken staat: richtinggevend voor het beleid, geen wettelijk kader. Naar mijn mening verhoudt dit zich niet met een budget. Een budget is dan wel geen wettelijk kader, maar het is wel een op grond van de wet vastgesteld kader, en nog wel in geld ook. Mijn vraag is hoe het belang dat wordt gehecht aan de regiovisie, zich verhoudt tot het wettelijk vastgestelde financiële kader.

Mevrouw Arib (PvdA): Het gaat niet alleen om de inhoud, maar ook om het financiële kader. Op regionaal niveau zijn er meer mogelijkheden om de zorg goed te regelen dan wanneer dit vanuit Den Haag wordt gedicteerd.

Ik heb nog wat vragen over de kwaliteit van de zorg. Het zorgkantoor zal zich bij het contracteren van zorgaanbieders maximaal moeten inspannen om zoveel mogelijk zorg in te kopen. Het zorgkantoor is ook niet meer verplicht alle toegelaten instellingen te contracteren. De vraag hierbij is of het risico niet te groot is dat het zorgkantoor de prijs als criterium hanteert bij het contracteren van zorgaanbieders, wat ten koste kan gaan van de kwaliteit van de zorgverlening.

Het verbeteren van de kwaliteit van de zorg is een van de belangrijkste doelen van de modernisering. Aan de genoemde instrumenten in Zicht op zorg willen wij er nog een toevoegen. Dat instrument is eind vorig jaar door de commissie-Meurs aangereikt. Het betreft een wettelijke verankering van de raad van toezicht bij de zorginstellingen en het instellen van een speciale kamer voor de zorg bij de rechtbank.

De staatssecretaris heeft tijdens het debat over de Zorgnota toegezegd met het veld te praten over de invoering van dit advies. Kan zij ons bijpraten over de resultaten van deze gesprekken? Een verdere verbetering van de kwaliteit van de zorg kan volgens ons worden bereikt door de provincie te vragen een programma van eisen te formuleren voor de regiovisie, waarin onder andere is opgenomen na hoeveel jaar de regiovisie moet worden geactualiseerd.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Het is u bekend dat de raad van toezicht zeer beperkte bevoegdheden heeft: het goedkeuren van de begroting, van het jaarverslag en van het beleidsplan. De hele verdere gang van zaken berust bij de raad van bestuur. Is die eventuele versterking van de raad van toezicht geen wassen neus, omdat hij minder bevoegdheden heeft dan de vroegere raden van beheer?

Mevrouw Arib (PvdA): Deze discussie hebben wij bij de Zorgnota ook gevoerd. Het gaat mij erom dat daarbij goede suggesties zijn gedaan die door het veld zijn omarmd. De staatssecretaris was het met deze aanbevelingen eens en wilde met het veld spreken over toepassing daarvan. Ik vraag gewoon naar de stand van zaken. Ik vond het een goed advies en ben daarom benieuwd of de aanbevelingen beperkt blijven tot de instellingen of breder kunnen worden doorgetrokken.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Bij de rondetafelconferentie vroeg u aan de aanwezigen of zij de analyse deelden; bij een bevestigend antwoord concludeerde u dat zij ook de mening over de oplossing deelden. Iets soortgelijks vraag ik nu aan u. U deelt de analyse grotendeels, maar waar vindt u de oplossing voor de vragen die u in het begin stelde? Ik heb ze namelijk niet gehoord.

Mevrouw Arib (PvdA): De oplossing is dat de instellingen in ieder geval niet meer bepalen hoe de vraag eruit moet zien en wat de zorg moet zijn, maar dat er vanuit de cliënt wordt geredeneerd. De vraag staat dus centraal en niet de instellingen. In de nota Zicht op zorg stond duidelijk dat zorgkantoren nu met elke instelling een contract moeten aangaan. Dit komt straks te vervallen, wat betekent dat zorgkantoren contracten zullen afsluiten met instellingen die de beste producten bieden. Ik hoop dat dit de concurrentie tussen instellingen zal stimuleren.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): U haalde de vraagsturing er als hoofdpunt uit. Vindt u dat die voldoende in de nota is verwoord?

Mevrouw Arib (PvdA): Ja. Ik onderschrijf de uitgangspunten daarvan en vind die voldoende.

Mevrouw Kant (SP): Sinds u aan het woord bent, zit ik met dezelfde vraag. U wilt vraaggestuurde zorg, maar dat willen wij allemaal. Ik zie niet in hoe die met dit voorstel kan worden bewerkstelligd. U zegt dat de cliënt, de patiënt, de zorg gaat bepalen, maar volgens mij gaat het zorgkantoor de zorg bepalen; die sluit immers de contracten af. Wat u wilt, wordt met het voorstel dus niet bereikt. Verder vraag ik mij af waarom die hele operatie nodig is voor het bereiken van de vraaggestuurde zorg. Die kunnen we immers ook landelijk regelen.

Mevrouw Arib (PvdA): Dan ben ik benieuwd naar uw voorstel voor landelijke regeling. De bepaling van de zorgbehoefte gebeurt via het indicatieorgaan. Ik heb de staatssecretaris gezegd dat de modernisering van de AWBZ moet bewerkstelligen dat mensen die voor bijvoorbeeld vier uur huishoudelijke hulp of drie uur verzorging zijn geïndiceerd, die hulp ook krijgen en dat er geen aanbodgestuurde indicering zal plaatsvinden. Ik wil graag dat de staatssecretaris bevestigt dat dit met de modernisering wordt bereikt.

Mevrouw Van Vliet (D66): Een van de belangrijkste uitkomsten van het rondetafelgesprek was dat alle aanwezigen, van zorgkantoren tot zorgvragers, constateerden dat de definitie van vraagsturing niet helder is: bepaalde elementen in dit rapport zoals "aanbodbeheersing" moeten wij dus definiëren. Als de PvdA alles voldoende vindt, welke definitie hanteert zij dan? U weet kennelijk meer dan wij allen bij elkaar.

Mevrouw Arib (PvdA): Het staat voor mij als een paal boven water dat mensen zorg moeten krijgen als zij daarvoor zijn geïndiceerd. Omdat die zorg, als gevolg van knelpunten in de huidige AWBZ, niet kan worden geleverd, onderschrijf ik het plan dat op dit punt een verandering in de AWBZ aanbrengt.

Mevrouw Van Vliet (D66): Mevrouw Arib wil dus uiteindelijk het budgettaire kader voor de zorg afschaffen, want alleen op die manier kan aan een "eindeloze" zorgvraag tegemoet worden gekomen.

Mevrouw Arib (PvdA): In de nota Zicht op zorg wordt ervan uitgegaan dat mensen met een indicatie op twee manieren van zorg kunnen worden voorzien. Dat zijn het persoonsgebonden budget en de zorg in natura. Op dit moment is dat nog niet altijd mogelijk. Er wordt namelijk nog te veel geredeneerd vanuit de aanbodsturing. Mensen krijgen niet de zorg die zij nodig hebben, omdat er niet goed wordt geregistreerd of omdat er sprake is van rantsoenering. Als in de nota bouwstenen worden aangedragen om het in de toekomst beter te doen, steun ik die nota.

De heer Rouvoet (RPF): Ik ben het eens met de algemene stelling dat iemand de zorg moet krijgen die hij nodig heeft. De cruciale vraag is echter waarom deze constructie nodig zou zijn om vraaggestuurde zorg te realiseren. Waarom is mevrouw Arib zo positief over de positie en de bevoegdheden van het zorgkantoor? Welke garanties heeft zij dat iedereen de zorg zal krijgen die hij nodig heeft? De staatssecretaris schrijft immers dat er noch bij het persoonsgebonden budget noch bij de zorg in natura sprake kan zijn van openeinderegelingen. Ook in dit stelsel zal dus op een gegeven moment moeten worden gezegd dat een bepaalde vorm van zorg niet langer beschikbaar kan worden gesteld. Wat voegt deze constructie dan nog toe en is het niet beter, de omslag naar vraaggestuurde zorg landelijk te regelen?

Mevrouw Arib (PvdA): De meerwaarde van de nota is dat op regionaal niveau de mogelijkheid wordt geschapen om de zorg zo te organiseren dat mensen geïntegreerde zorg krijgen. De zorgvraag hoeft dan niet langer beperkt te blijven tot huishoudelijke hulp, omdat deze vorm van hulp kan worden geïntegreerd met dienstverlening. De zorg zal met andere woorden breder worden dan tot nu toe het geval is. Verder staan de patiënt en de cliënt centraal, omdat de zorg niet langer aanbodgestuurd is en er gekeken wordt naar de echte behoefte. De zorgaanbieders worden in dit plan min of meer gedwongen om met elkaar samen te werken. Voorkomen wordt dat elke zorgaanbieder vanuit zijn eigen sector beoordeelt welke zorg nodig is. Hierdoor kan de zorg op de behoefte van de patiënt worden afgestemd. Ik zal geen samenvatting van de nota Zicht op zorg geven, maar de nu door mij genoemde elementen zijn voor mij zo belangrijk dat ik de nota zal steunen.

De heer Rouvoet (RPF): Ik ben het met mevrouw Arib eens dat dit positieve aspecten van de nota zijn. Het zijn echter allemaal aspecten die behoren tot een regiovisie. Uit haar verhaal wordt niet duidelijk waarom het zorgkantoor op de wijze vorm moet worden gegeven als in de nota wordt gedaan, terwijl het voor haar wel een essentieel onderdeel is van het plan van aanpak. Ik wil een antwoord op de vraag waarom het zorgkantoor die positie en bevoegdheden zou moeten hebben.

Mevrouw Arib (PvdA): Van groot belang hierbij is de functionele aanspraak waarover in de nota Zicht op zorg wordt gesproken. Dat is zeker een belangrijk nieuw element.

De heer Rouvoet (RPF): Dat heeft toch niet zo heel veel te maken met het zorgkantoor?

Mevrouw Arib (PvdA): Wat bedoelt de heer Rouvoet dan?

De heer Rouvoet (RPF): Mevrouw Arib zet het licht op groen voor de uitwerking van het plan van aanpak en voor de regionale benadering. De vragen die aan haar worden gesteld, richten zich niet zozeer op die regiovisie als wel op de positie en de bevoegdheden van de zorgkantoren. De argumenten die zij noemt en die haar positief stemmen voor dit plan van aanpak, hebben geen betrekking op de zorgkantoren. Ik wil weten hoe zij de rol ziet van de zorgkantoren binnen de totale aanpak.

Mevrouw Arib (PvdA): De zorgkantoren krijgen een duidelijke verantwoordelijkheid. Op dit moment is het onduidelijk wie verantwoordelijk is voor het leveren van de zorg en in de nota wordt duidelijk aangegeven dat het zorgkantoor deze zorgplicht heeft.

De heer Rouvoet (RPF): De rechter heeft echter aangegeven dat de overheid die zorgplicht heeft.

Mevrouw Arib (PvdA): Pas als de zorgkantoren op orde zijn gebracht en alles is geprobeerd, mag de politiek eventueel andere prioriteiten stellen. Het is echter een goede zaak dat het voor de burger eindelijk duidelijk is dat het zorgkantoor het aanspreekpunt is.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Wij zijn het van harte eens met vraaggerichte zorg. Dat punt zullen wij ook allemaal bespreken. Ik noem evenwel de palliatieve zorg als voorbeeld; die vinden wij allemaal belangrijk. Die zorg zit nu echter niet in het huidige erkenningsysteem, omdat die zorg heel vaak niet in het ziekenhuis, niet in het verpleeghuis en evenmin bij de thuiszorg, maar in een hospies of dergelijke instelling gegeven wordt. Op dit moment is er een geïndiceerde, noodzakelijke en door iedereen gewenste, vraaggerichte zorg, maar daarvoor zijn geen betalingsmogelijkheden. Hoe gaat uw zorgkantoor dat vraagstuk oplossen?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik heb geprobeerd om mijn twijfels aan te geven. U hebt ook het recht om te vragen hoe dat geregeld moet zijn. Ik ga ervan uit dat de zorgkantoren de mogelijkheid hebben om de nodige zorg in te kopen. Bij palliatieve zorg gaat het meestal om ouderenzorg. De zorgkantoren kunnen daarover productafspraken maken met de instellingen waarmee zij een contract hebben, opdat de nodige zorg geleverd kan worden.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ook buiten de erkenningseisen om van de AWBZ? Bent u bereid om daarmee in te stemmen?

Mevrouw Arib (PvdA): Wij hebben het nu over de AWBZ. Ik haal niet alles erbij.

Mevrouw Kant (SP): Ik heb toch de indruk dat u een beetje in de verkeerde volgorde denkt. De overheid kan niet voldoen aan de verantwoordelijkheid om de zorg te leveren, de zogeheten zorgplicht. Die verantwoordelijkheid wilt u dus maar aan een ander geven. U merkt op dat er een mogelijkheid is dat dit niet voldoende blijkt te zijn. Wij weten echter nu al dat dit onvoldoende is. Gesteld dat de zorgkantoren verantwoordelijk worden, maar dat zij niet aan die plicht kunnen voldoen, omdat zij daar niet genoeg geld voor hebben. Moet de overheid dan alsnog dat geld bijleggen? Immers, de betrokkenen gaan naar de rechter om een zorgkantoor aan te klagen. Zij hebben recht op geld, maar het zorgkantoor heeft dat niet. Hoe ziet u dat?

Mevrouw Arib (PvdA): Ik heb al gezegd dat het zorgkantoor in eerste instantie verantwoordelijk is voor het leveren van de zorg. Dat wordt in de onderhavige nota ook duidelijk omschreven. Dat lijkt mij ook goed, want dan weten de burgers waar zij voor zorg moeten aankloppen. Bij de meest recente rechtszaak van ouders van een gehandicapt kind is wel gebleken dat de zorgverzekeraar alles heeft gedaan om de zorg te leveren, maar dat dit niet is gelukt. Dan zijn wij als politiek vervolgens aan zet. In eerste instantie blijft het zorgkantoor dus verantwoordelijk; die hoort met de zorgaanbieders de zorg te leveren. Nogmaals, als alles op alles is gezet om hieraan te voldoen, maar als het niet is gelukt, moet de politiek nagaan of het inderdaad een kwestie van geld is.

Mevrouw Kant (SP): Met andere woorden: als dit zo doorgaat, laten wij het budgettair kader los. Dan is niet van tevoren vastgesteld wat de zorg mag kosten. U vindt dan dat iedereen recht op zorg heeft en dat het zorgkantoor dat moet uitvoeren. Als het zorgkantoor daarvoor te weinig geld heeft, mag het kantoor bij de overheid aankloppen. Wij kunnen dus niet van tevoren vastleggen wat de zorg in ons land kost. Daar ben ik een groot voorstander van, maar dat is wel nieuw van uw fractie.

Mevrouw Arib (PvdA): Nee, dan hebt u het niet goed gehoord. Het budgettaire kader wordt jaarlijks bepaald. Daarbinnen valt deze discussie.

Voorzitter! Tot slot wil ik nog de volgende twee punten aanstippen. De intensieve thuiszorg betreft nog steeds een subsidieregeling. De staatssecretaris onderzoekt of het haalbaar is om deze regeling om te zetten in een wettelijke aanspraak in de AWBZ. Hoe ver is de staatssecretaris hiermee gevorderd?

De MDW-werkgroep zal veel van onze resterende vragen beantwoorden. Kan de staatssecretaris alvast een tipje van de sluier oplichten over de mogelijke conclusies van deze werkgroep?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Voorzitter! In mijn Brabantse krant van zaterdag jongstleden stond op pagina 2 een heel lezenswaardig artikel. Daarin staat: het Haagse jargon is langdradig, wollig, saai, doorspekt met onuitsprekelijke taal, vol met specialistische vaktermen, verhullend en soms onthutsend. Even verderop wordt onder andere de AWBZ als voorbeeld genoemd. Ik zal proberen de nota Zicht op zorg, die vol met vaktermen staat en naar mijn idee iets leesbaarder geschreven had kunnen worden -- dat is een understatement -- te behandelen vanuit de vraag of dit een nota is die kan dienen als een echt offensief tegen wachtlijsten in de zorg en ter vergroting van doelmatigheid en kwaliteit. Daarbij staan dan vooraan op het netvlies de 8500 wachtenden op de wachtlijst, die wachten op een plaats in een verpleegtehuis. We hebben daarover onlangs, ik meen in Nova, weer een uitzending gezien. Ik heb daar met aandacht naar gekeken, want iedereen die zelf met dit soort omstandigheden in aanraking is geweest, weet dat daar geen woord Spaans bij was. Ik denk dat we steeds voor ogen moeten houden dat we het daarvoor allemaal doen.

Voorzitter! Ik heb twee vragen die voorafgaan aan de inhoudelijke behandeling. In de eerste plaats betreft dit de wachtlijsten, want dat is waarschijnlijk de hoofdmoot van de discussie. Ik vraag ik mij in gemoede af hoe het kan zijn dat er nog steeds ieder jaar honderden miljoenen op de plank blijven liggen in het kader van de bouwkaders. Daar hebben we bij begrotingsbehandelingen al een aantal keren aandacht aan besteed. Ik heb mij onlangs op de hoogte gesteld hoe dat nu toch kan; het is nog steeds precies hetzelfde. Als er niet gebouwd wordt in de verpleeghuissector en in de gehandicaptensector, zal er geen wachtlijst opgeheven kunnen worden. Als de staatssecretaris zegt dat dit komt doordat de gemeenten met hun ruimtelijkeordeningsplannen de zaak vertragen, dan is dat voor een klein deel waar -- ik weet dat dit inderdaad af en toe speelt -- maar voor een heel belangrijk deel ligt de schuld in "Den Haag", waar om wat voor reden dan ook de zaak gewoon wordt opgehouden. Dan is het helemaal geen kwestie meer van méér geld -- dat zal best misschien nog wel eens aan de orde komen op enig moment -- maar dan gaat het alleen om de vraag waarom het in die totale bureaucratie van het bouwen op dit moment volstrekt onmogelijk is om iets van de grond te krijgen wat de wachtlijsten zou kunnen oplossen.

Op de tweede plaats wil ik het volgende vragen, voorzitter, daar waar het gaat om de uitspraak in het kort geding en de AWBZ als verzekeringswet. De AWBZ wordt uitgevoerd via de zorgkantoren door de verzekeraars. De uitspraak in het kort geding, in oktober 1999, over het recht op thuiszorg van verzekerden, heeft de zorgverzekeraars in een lastig parket gebracht: zij moeten zorg leveren al naar gelang behoefte en indicatie. Het kort geding over recht op zorg voor gehandicapten van 14 februari legt de bal bij de minister. De zorgkantoren kunnen daar namelijk met succes naar verwijzen, omdat zij niet meer uitkomen met het budget waar zij geen invloed op hebben. Er zijn dan een aantal oplossingen: méér geld van de overheid is de ene voor de hand liggende oplossing. De andere is: afslanking van het pakket, strakke indicatiestelling en in ieder geval datgene waar je voor staat als overheid, zonder enige vorm van schraalheid gewoon, normaal verschaffen. Mijn verzoek aan de staatssecretaris op dit punt is, dat ik graag een gedegen extern juridisch advies wil hebben over de status van de AWBZ, het eventueel afdwingbaar recht op zorg van verzekerden, de huidige budgettering van de AWBZ en de positie van de zorgverzekeraars en de zorgkantoren in dezen. Immers, als wij niet weten hoe wij daarmee verder kunnen gaan, dan kunnen er wat de VVD betreft geen besluiten worden genomen over een koerswijziging zoals in Zicht op zorg wordt voorgesteld. Die nota staat enerzijds vol met vraagsturing -- ik kom er nog op terug of dat wordt uitgewerkt op een juiste manier -- en anderzijds met een budgettering van de overheid, waarvan de accenten heel duidelijk in die nota terug te vinden zijn. Het is óf het een óf het ander, maar het kan niet alle twee naar het idee van de VVD-fractie.

De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Dit is een duidelijke stellingname, maar hoeveel tijd wil de VVD voor dat onderzoek nemen? Het een wordt namelijk in de tijd na het ander geplaatst. Je kunt hiervoor je redenen hebben. Dat begrijp ik. Evenwel mag verondersteld worden dat de vraag om zorg, deugdelijk onderbouwd, geïndiceerd enz., op zo kort mogelijke termijn kan worden beantwoord. Nu hebben we te maken met een kloof. Dan moeten we toch niet weer een lange tijd voor onderzoek nemen. Ik maak uit de woorden van mevrouw Van Blerck eigenlijk op, dat zij dat wil. Zoiets zou weer het maken van een pas op de plaats betekenen en mij niet bevallen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Voorzitter! Naar mijn idee laten de uitspraken van de rechter weinig ruimte voor twijfel. Ik vind die glashelder. Het beleid van het kabinet ten aanzien van de AWBZ duidt evenwel op een ander inzicht. Daarmee wordt mensen die op een wachtlijst staan niet de gevraagde zorg geboden. Nee, de staatssecretaris houdt in de nota die vorig jaar juni is verschenen -- toen waren de uitspraken van de rechter nog niet bekend -- slagen om de arm. Zij zegt: misschien ben ik wel verantwoordelijk, maar eerst leg ik de bal bij de 31 zorgkantoren; ik verdeel mijn centrale krapte als het ware over die 31 zorgkantoren en ga ervan uit dat alles dan wel goed komt, en misschien kom ik zelf nog wel een keer in beeld. Bij lezing van de nota kreeg ik het idee dat zij zo denkt. Het een kan evenwel niet samengaan met het ander. Nu vind ik dat een externe organisatie, dus een organisatie die niet de belangen heeft die ook het ministerie heeft, zou kunnen nagaan wat het karakter van de AWBZ is, wat de gevolgen van de uitspraken van de rechter zijn, wat er nu gedaan wordt en hoe wij in de toekomst zullen moeten handelen. Wat mij betreft kan hiervoor ook de landsadvocaat ingeschakeld worden. Dat is een institutie waarin ik ook veel vertrouwen heb. Als wij echter dit onderzoek hebben gedaan, weten wij pas of je in de AWBZ een vraagsturing kunt inbouwen. Daarover doe ik nu nog niet een uitspraak, maar wijs er wel op, dat de uitspraken die de rechter tot twee keer toe heeft gedaan, glashelder zijn. Bovendien: zo'n advies hoeft niet een halfjaar te duren. Natuurlijk, er moet een goed advies komen, maar ik meen dat het er met een aantal weken, een maand of twee maanden zou kunnen zijn. Het hoeft dus niet extreem lang te duren.

De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Mijn interruptie was enigszins ingegeven door de gedachte: waarom vraagt mevrouw Van Blerck nu juist dit en waarom vraagt zij niet aan de staatssecretaris om op zo kort mogelijke termijn met een plan van aanpak te komen, waarmee tegemoet wordt gekomen aan de rechterlijke uitspraken? Dat zou een rechtstreekse route zijn. De uitspraken waren toch zo helder?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Maar gelet op de effecten die er nu zijn, vind ik dat de Kamer daar niet naar handelt en dat het kabinet dat zeker niet doet. Ook merk ik niet dat er al iets voor de toekomst wordt gedaan. In de nota staat een halfslachtige benadering en daar kan ik niets mee. De wetgeving voor de zorg is uitermate gecompliceerd. Ik voel mij zelf niet geheel in staat die helemaal te doorgronden. Daarom zou ik een extern advies op zijn plaats vinden. Uiteraard kan de staatssecretaris met een plan van aanpak komen en zeggen hoe zij denkt te handelen. Dat plan zou echter bij voorkeur gebaseerd moeten zijn op een advies van een externe organisatie. Dat zou de degelijkheid ten goede komen.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Mevrouw Van Blerck geeft een opsomming van de feiten tot nu toe. Zij herinnert aan de rechterlijke uitspraken en vraagt om een reactie van de staatssecretaris daarop. Zelf ben ik benieuwd naar de mening van de VVD over die rechterlijke uitspraken?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik meen die net gegeven te hebben. Ik vind ze glashelder en ben verbaasd dat er nooit eerder om is gevraagd. Toen dat een keer wel gebeurde, reageerde de rechter anders. Het afgelopen jaar heb ik er niets meer over gehoord. Ik vind het volstrekt voor de hand liggen, dat als je rechten op grond van een volksverzekering als de AWBZ hebt, die ook geëffectueerd worden. Een plaats in een verpleeghuis is niet van vandaag op morgen gerealiseerd. Er geldt een behoorlijke wachttijd. Dat ligt voor de hand. Linksom of rechtsom zal de overheid dan een keus moeten maken: of de budgettering laat je schieten of je gaat het pakket afslanken. Ik heb een aantal modaliteiten aangegeven. U kunt zich enigszins voorstellen wat mijn opvatting is, maar ik blijf voor een gedegen juridisch advies.

Mevrouw Arib (PvdA): Kennelijk weet de VVD het antwoord al. Mijn volgende vraag is dan: wat kan een onderzoek hieraan nog toevoegen? Wat zou de meerwaarde daarvan kunnen zijn?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik wil graag op een goede basis een degelijke afweging maken. Aangezien de VVD-fractie over het algemeen redelijk duidelijk is in haar standpuntbepaling, kunt u ongeveer aannemen in welke richting dat zal gaan, maar niet heel exact. Er zullen in zo'n advies misschien ook punten zitten op basis waarvan je hier en daar tot een andere conclusie komt. Wij hebben dat advies absoluut nodig om een goede afweging te kunnen maken. Hopelijk geldt dat ook voor anderen. Ik begrijp dat u precies weet wat u met die uitspraken aan moet, maar ik heb dat in uw verhaal niet zo goed teruggevonden.

De heer Rouvoet (RPF): Mevrouw Van Blerck zegt dat het advies een absolute voorwaarde is voor verdere besluitvorming. Wat betekent, gelegd naast de invoeringsstrategie, het formuleren van een gedegen juridisch advies als een conditio sine qua non voor verdere besluitvorming voor de vervolgstappen? Een gedegen juridisch advies is één. Ik kan niet overzien of dat binnen een paar weken kan, maar het lijkt mij aan de krappe kant. Vervolgens moet er een kabinetsstandpunt komen en komt er een debat over. Straks verwijt iemand u weer dat u aan het vertragen bent; je weet maar nooit. Wat betekent dat voor de verdere stappen?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): In mijn verdere verhaal heb ik nog meer punten op basis waarvan het mij niet zo nuttig lijkt om nu al definitieve stappen te zetten. Ik kom er in mijn verhaal vanzelf op terug; er komt nog meer aan.

De heer Rouvoet (RPF): Ik zal nog geboeider luisteren dan ik al van plan was.

Mevrouw Kant (SP): Voorzitter! Ik luister met enige verbazing naar het verhaal van mevrouw Van Blerck. Zij geeft aan -- althans, zij maakt er enige toespelingen op -- dat zij van mening is dat mensen op basis van de AWBZ recht hebben op zorg en dat uitspraken dat bevestigen. Dat vind ik opmerkelijk uit de mond van iemand van de VVD, die jarenlang verantwoordelijk is voor de budgettaire anorexia in de zorg. Heb ik dat goed begrepen? Is zij voortaan van mening -- ik ben benieuwd wat de heer Zalm daarvan vindt -- dat mensen recht hebben op die zorg en dat jaarlijks niet van tevoren vaststaat wat wij uitgeven aan zorg, omdat je immers niet weet wat mensen het komend jaar nodig hebben? Zo ja -- zij maakt er ook al een toespeling op -- dan vrees ik dat zij ook vindt dat die aanspraken misschien maar eens wat minder moeten. Dan gaan wij nog een flinke discussie tegemoet. Ik wil er graag iets meer over weten.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik kan u zonder meer toezeggen dat wij er nog een flinke discussie over krijgen. Het lijkt mij niet zo nuttig om dat nu te doen. In het regeerakkoord staat dat in deze periode niet zal worden gesproken over de omvang van het pakket. Om te vermijden dat ik daarover nog met anderen in discussie moet gaan, zal ik dat nu laten. Er is natuurlijk een aantal modaliteiten denkbaar. Niemand zal ontkennen dat je bij een verzekering zoals de AWBZ recht hebt op zorg en dat je in een beschaafde samenleving, zoals de Nederlandse, mensen niet zo lang kunt laten wachten. Of er moet geld bij of je kleedt het pakket zodanig in dat inderdaad sprake is van die langdurig onverzekerbare zorg waarvan wij regelmatig trieste voorbeelden zien. Er zijn ook voorbeelden die in een ander compartiment net zo goed of beter tot hun recht komen, zodat de overheid haar verantwoordelijkheid kan nemen voor datgene waarvoor zij echt verantwoordelijk is. Wij staan op dit moment op een kruispunt van wegen: welke kant gaan wij op met onze zorg? Het komt dan heel goed uit om die discussie nu maar eens met elkaar te voeren. Ik kan u verzekeren dat de VVD-fractie te allen tijde bereid is om die discussie te voeren, wellicht met soms vervelende keuzes. Die zullen niet gemakkelijk zijn.

Bij de rondetafelconferentie van 9 februari jongstleden is mij gebleken dat zo ongeveer iedereen die daar aanwezig was meende dat Zicht op zorg al was vastgesteld. De staatssecretaris heeft in de afgelopen periode vanaf de zomer 1999 niet nagelaten om dat beeld te bevestigen. Ik vind het uitermate storend dat dit is gebeurd. Over zo'n belangrijk onderwerp moet eerst uitvoerig in de Kamer worden gesproken. Vandaag is het pas de eerste keer. Als daarover misverstanden zijn ontstaan in het veld, is het aan de staatssecretaris om dat probleem op te lossen. Er zitten nogal wat punten in het verhaal waar ik op- en aanmerkingen bij heb.

De bedoeling van de modernisering is deregulering, flexibilisering en het centraal stellen van de patiënt. Daar is niets op aan te merken. Wij kunnen ons afvragen of dat allemaal lukt. Kan de patiënt centraal met vraagsturing in een aanbodgestuurde, centrale wet als de AWBZ? Is sprake van deregulering of wordt de huidige bureaucratie ingeruild voor een nieuwe? Kan de strak omschreven regiovorming blijven bestaan in het bredere kader van Europa, waar een vrij verkeer en goederen en diensten aan de orde is en keuzevrijheid voor de patiënt? Flexibilisering van de aanspraken lijkt ons uitstekend. Het staat ook in het regeerakkoord. Ook over het opheffen van de contracteerplicht zult u mij niet horen.

Is sprake van vraagsturing in Zicht op zorg? Tijdens de rondetafelconferentie was iedereen ervoor, maar stelde iedereen het afhankelijk van de uitwerking. Welke keuzevrijheid is er als de patiënt kan kiezen uit één regio, één zorgkantoor, één zorgverzekeraar en één indicatieorgaan, dat alles gebaseerd op één regiovisie met zorgaanbieders die zich onderhand verenigd hebben in één keten of zelfs zijn gefuseerd? Wat is daar de keuzevrijheid nog? Als enige vorm van keuzevrijheid is in onze ogen het persoonsgebonden budget en het persoonsvolgende budget te beschouwen. Daar wordt naar ons idee nog steeds te weinig aandacht aan besteed in Zicht op zorg.

Er zijn nog steeds problemen met het persoonsgebonden budget. Ik haal nog even mijn motie aan. Wanneer daarover gesproken wordt, gaat het steeds over 10% van de groeiruimte. Ik maak de staatssecretaris erop attent dat sprake was van minimaal 10%. Daar ligt natuurlijk wel een cruciaal verschil. Welke actie heeft de staatssecretaris ondernomen om de zorgkantoren duidelijk te maken dat 110% van het nominale bedrag voor het PGB kan worden uitgezet? Politieke toezeggingen en meerjarenafspraken moeten wel nagekomen worden. Verder wil ik inzicht hebben in de 43 mln. waar 31 mln. PGB-geld bij zat. Eind vorig jaar is dit bedrag naar aanleiding van een uitspraak van de rechter naar mijn idee wat overhaast door de staatssecretaris ingezet. Waar is dat geld gebleven? Wanneer komt er duidelijkheid over de vereenvoudiging van de PGB-regeling? Wanneer kunnen wij de verhoging van het forfaitaire bedrag en de mogelijkheid om te dereguleren tegemoet zien? Wanneer zullen wij het eindadvies van het MDW-traject over het PGB ontvangen? Wij hebben dat eindadvies nodig om stappen te zetten die duidelijkheid en voortgang bieden.

Als het gaat om vraagsturing, dan is vastlegging in structuren op regionaal verband niet van deze tijd en zeker niet van de toekomst. Zo er geen sprake kan zijn van vraagsturing, dan in onze ogen in ieder geval wel van klantvriendelijkheid. Dat kan een stap zijn in de richting die wij voor ogen hebben, maar het moet wel blijken. Ik zal de verschillende onderdelen van de nota de revue laten passeren. Ik stel hoofdzakelijk vragen. Dat maakt het voor de buitenwereld niet helderder, maar het geeft wel aan hoe wij erover denken. De Brabantse krant houd ik in mijn achterhoofd, mijnheer Rouvoet.

De AWBZ loopt vast als er geen veranderingen worden doorgevoerd. De demografische ontwikkelingen hebben met name voor de ouderenzorg en de thuiszorg grote gevolgen. Heroriëntatie op het pakket zal nodig zijn. Bij de mogelijkheden denk ik echt dat wij de discussie over het scheiden van wonen en zorg niet langer uit de weg kunnen gaan. Het punt komt echter nagenoeg niet voor in Zicht op zorg. Naar ons idee moeten de private geldstromen beter worden benut, zodat die een rol in het reguliere circuit kunnen gaan spelen. Het private circuit doet met de komende generatie ouderen zijn intrede. De private woonzorgcombinaties schieten als paddenstoelen uit de grond. Je ziet ze zo langzamerhand in elke gemeente. Waarschijnlijk kan dit worden beschouwd als een eerste stap naar een nieuwe vorm van bejaardenoorden. Je moet diversiteit realiseren om de collectieve tak financieel overeind te houden. De nieuwe generatie ouderen zal geen genoegen meer nemen met het huidige schrale aanbod voor iedereen. Men wil gewoon meer kopen. Een stukje vrije markt voor wie dat wil, bovenop de basis waar iedereen recht op heeft, heeft naar ons idee de toekomst.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Ik hoor enige tegenstrijdige signalen in het verhaal van mevrouw Van Blerck. Enerzijds wijst zij op de huidige knelpunten in de AWBZ, bijvoorbeeld op het punt van de wachtlijsten. Anderzijds wil zij eerst de discussie over de pakketten voeren. Het is altijd goed om de discussie daarover aan te gaan, maar die kan wel een paar jaar duren. Voordat de patiënten er iets van merken, ben je dus een paar jaar verder. Kan mevrouw Van Blerck uitleggen wat zij precies bedoelt?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik denk in ieder geval dat de patiënten niet zoveel zullen merken van deze nota. Dat wordt anders als wij de discussie terzake in de komende periode echt principieel gaan voeren. Het wordt zo langzamerhand ook tijd dat de staatssecretaris antwoord geeft op mijn vraag waarom de honderden miljoenen voor het uitbreiden van het aantal plaatsen in de instellingen nog steeds op de plank liggen. Waarom worden die niet gebruikt? Dan hebben wij misschien meer houvast naar de toekomst toe. Toen de staatssecretaris deze nota schreef, waren de uitspraken van de rechter over de rechten op zorg nog niet bekend. Dat zijn nieuwe feiten, waarvan wij niet kunnen zeggen dat wij daar niets mee doen, omdat daar geen rekening mee is gehouden. Ik vind dat niet verstandig.

Mevrouw Arib (PvdA): Met andere woorden, mevrouw Van Blerck zegt tegen de patiënten, de mensen die op de wachtlijst staan en de mensen die graag aan de slag willen met de vernieuwingen in de AWBZ: Jullie moeten even wachten, want wij moeten eerst de discussie voeren over de richting die wij opgaan. Pas daarna kunnen wij een beslissing nemen. Overigens staat in het regeerakkoord dat er een begin wordt gemaakt met de modernisering van de AWBZ. Dit plan is in die zin een uitvoering van het regeerakkoord.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik hoor graag waar de zin in het regeerakkoord staat waar ik met mijn verhaal tegenin ga. Volgens mij is die er niet. Ik heb aangegeven dat mijn fractie de modernisering van de AWBZ op het punt van de flexibilisering van aanspraken en het opheffen van de contracteerplicht uitstekend vindt. Daar moet de staatssecretaris zeker mee doorgaan. Hetzelfde geldt voor de landelijke protocollen voor het regionaal indicatieorgaan. Wij zijn echter tegen al die bureaucratische rompslomp op regioniveau. Ik vraag mij af welke patiënt er beter van wordt als er op regionaal niveau door allerlei mensen en organisaties over zorg wordt gesproken. Tot mijn genoegen heb ik in het discussiestuk van de PvdA over de vergrijzing een passage gelezen over ruimte in de AWBZ voor het scheiden van wonen en zorg en de wensen van ouderen. Daarover hebben wij geen verschil van opvatting. Ik heb niet het idee dat ik iets doe, waardoor de wachtlijsten niet worden opgelost. Op dit moment zijn er veel mogelijkheden om daartoe een goede aanzet te geven. Wij moeten echter nog wel even praten over de vraag of er nog meer bureaucratie moet komen.

Voorzitter! Ik sprak reeds over dat deel van de AWBZ waarbij ouderen wat meer keuzevrijheid willen hebben en die ook zullen gebruiken in de komende periode om te zorgen dat ze kunnen krijgen wat ze graag zouden willen hebben. Naar ons idee zouden de banden met de reguliere markt in stand moeten blijven om Engelse toestanden te voorkomen. Daar kun je namelijk zien hoe het uit de hand loopt als je het aanbod vanuit de centrale overheid te schraal houdt en je allerlei situaties laat groeien waar je als Nederlandse overheid niet op zit te wachten.

Zorgaanbieders zullen onder druk van deze veranderingen steeds professioneler in gaan spelen op wensen van cliënten. Het systeem moet zo transparant mogelijk zijn, zodanig dat zorgvragen op de juiste plaats terechtkomen. Veel vragen komen van oudsher al terecht bij de huisarts. Die is en blijft de spin in het web en zal altijd doorverwijzen. Verzekeringsvragen moeten aan de verzekeraar gesteld worden, maar het verzekeringssysteem moet zodanig doorzichtig zijn dat de patiënt niet professionals nodig heeft om de weg in de zorg te kunnen vinden. Mijn vraag aan de staatssecretaris is waarom niet een MDW-traject is gestart, zodanig breed dat alle huidige knelpunten in beeld gebracht worden. Het is zeker de moeite waard om te onderzoeken of er andere methoden zijn voor een betere rolverdeling van de partijen en de wijze van uitvoering.

Volgens Zicht op zorg krijgt het zorgkantoor in de regio een belangrijke rol, maar de patiënt heeft geen keuzemogelijkheid in dezen. Er is één zorgkantoor. Hoe verhoudt zich dit tot de Europese mededingingsregels? Het MDW-rapport gaat ook over dit punt en de uitkomst ervan is pas in mei of juni te verwachten. Ik vraag mij dan ook af waarom wij nu al definitieve stappen zouden moeten aangeven voor de toekomst.

Ook voor de instellingen ontbreken alternatieven. Er zijn geen prikkels om te verbeteren en klantvriendelijk op te treden. De vierjarige concessieverlening lijkt ons onvoldoende omdat er weinig alternatieven zijn. Er zijn te weinig verzekeraars overgebleven. De noodzaak om aan innovatie te doen, is bij een monopolist niet aanwezig. De cliënt wordt hiervan naar ons idee niet beter en daarom is de verantwoordelijkheidstoedeling niet duidelijk. Zicht op zorg stelt dat de zorgplicht bij het zorgkantoor ligt, maar de instrumenten om daaraan goede uitvoering te geven, ontbreken naar mijn idee. Nu wordt de indruk gewekt dat financiële krapte op centraal niveau gedecentraliseerd wordt naar 31 regio's. Op blz. 18 staat dat het zorgkantoor een zorgplicht heeft die niet aan financiële grenzen is gebonden. Verderop staat dat het zorgkantoor het financiële kader niet mag overschrijden. Weer verderop staat dat het zorgkantoor geen resultaatverbintenis heeft met de overheid maar een inspanningsverplichting. Het is dus voldoende dat het zorgkantoor kan aantonen dat het zijn best heeft gedaan. Wat moet ik hieruit opmaken en wat betekent dit voor de indicatiestelling, de zorgaanbieder en, last but not least, de patiënt?

Mevrouw Arib (PvdA): Het fenomeen zorgkantoor is destijds geïntroduceerd door voormalig staatssecretaris Terpstra en de VVD toonde zich daar toen een groot voorstander van. In de nota Zicht op zorg wordt de functie van het zorgkantoor verder uitgebouwd. Zegt de VVD nu dat eigenlijk teruggekeerd moet worden naar de oude situatie van het zorgkantoor als een soort administratiekantoor?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Wij hebben toch een iets andere opvatting over de zorgkantoren dan die waarvan in de nota sprake is. Voor de toekomst zou het best kunnen zijn dat wij vinden dat de AWBZ door de zorgverzekeraars zodanig moet kunnen worden uitgevoerd dat een zorgkantoor een mogelijkheid is maar niet een vaststaande verplichting. Je zou je ook kunnen afvragen waarom niet een stukje verantwoordelijkheid voor het budget gelegd kan worden bij zorgkantoren, juist waar wij het hebben over financiële prikkels. In de periode waarin het zorgkantoor is geïntroduceerd, heeft u mij overigens nooit horen zeggen dat iedere patiënt maar de keuze mag hebben uit één zorgkantoor. Dat is nu juist het probleem dat ik erin zie.

Mevrouw Van Vliet (D66): Zegt mevrouw Van Blerck impliciet dat wat haar betreft een zorgkantoor als onafhankelijk instituut niet noodzakelijk is? Zou zij er het liefst naar toe willen dat dit de verzekeraar zelf is, zoals je een enkele keer in de nota Zicht op zorg tegenkomt?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Het lijkt mij dat dat een begaanbare weg zou kunnen zijn, al heb ik er geen afgewogen oordeel over of je het nu zou moeten doen. Ik vind dat we op dat punt naar buiten toe geen onduidelijkheid moeten scheppen. Ik vind dat we daar een verantwoordelijkheid dragen. Ik zou mij echter kunnen voorstellen dat wij na een aantal jaren, bij een evaluatie van de wijze waarop er in de praktijk gewerkt wordt, tot de conclusie komen dat het beter zou zijn om aan zorgverzekeraars meer ruimte te geven om daar op een andere wijze mee om te gaan. Het gaat er toch niet om zoveel mogelijk instituties in het leven te houden, maar om te zorgen dat patiënt en cliënt op een zo goed mogelijk wijze zorg verleend krijgen? De weg waarlangs is voor mij dan minder interessant dan de snelheid waarmee.

Voorzitter! Wij zijn dus aanspreekbaar op meerdere mogelijkheden, dus ook wat in de nota staat. Maar wij zien er niets in dat die ene cliënt alleen maar dat ene zorgkantoor mag gebruiken dat toevallig in zijn of haar regio ligt. Volgens Zicht op zorg zal de omslag leiden tot meer beheerskosten bij zorgkantoren en minder beheerskosten op centraal niveau. Dat loopt op tot 31 mln. in 2001, omdat deze operatie absoluut niet budgettair neutraal is. Ik kom daar dadelijk bij de RIO's nog op terug. De dekking wordt echter gevonden bij de beheersbudgetten van de ziekenfondsen en niet bij VWS, CTG en CVZ, zoals eerder was aangegeven. Wanneer denkt de staatssecretaris aan deze laatstgenoemde organisaties gelden te onttrekken ten behoeve van de zorgkantoren? De wijze waarop nu voor dekking wordt gezorgd, lijkt mij niet geheel conform de afspraak.

Een andere vraag op het terrein van de financiële gang van zaken van het zorgkantoor is, waarom er niet gekozen is voor enige mate van risicodragendheid bij de zorgkantoren. Als er ergens financiële prikkels gevonden kunnen worden, dan is dat op deze manier. Bovendien sluit dit beter aan bij de wijze van financiering in het tweede compartiment. Ik zou ook het eindrapport van de MDW-werkgroep graag erbij willen leggen. Dit is in aantocht, maar het zal nog even duren voor het er is.

Een andere vraag betreft de raad van advies bij het zorgkantoor. Wie nemen hier precies aan deel? Zijn er landelijke richtlijnen? Zijn deze hetzelfde als die van de Raden van toezicht bij de RIO's en de deelnemers aan de regiovisie? Hoe verhoudt zich dat? Kan ik eens een voorbeeld krijgen van de gang van zaken bij het overleg van een RIO, een zorgkantoor en een regiovisie? Bij dit soort overlegplatformen bestaat de neiging om voor iedere kwaal iemand erbij te zetten om ervoor te zorgen dat alles zo goed mogelijk wordt behandeld. Ik denk niet dat wij daarop zitten te wachten. Overigens is het in de visie van mijn fractie op het zorgkantoor nodig dat de bevoegdheden van de raad van advies goed omschreven staan, zodat iedereen weet waar hij aan toe is als hij een advies geeft en hoe zwaar dit wordt gewogen.

Voorzitter! De indicatiestelling wordt verzorgd door Regionale indicatiecommissies. Op blz. 27 van de nota staat dat RIO's niet de eerste vertragende factor in het proces mogen zijn. Helaas heb ik moeten constateren dat menig RIO al een vertragende factor is. Ik hoorde dat in de regio Dordrecht 300 mensen op de wachtlijst voor het RIO staan. Het lijkt op papier allemaal ontzettend logisch, maar de praktijk wijst helaas nog steeds anders uit. Het RIO is vooral bureaucratisch in plaats van praktisch geworden in de korte tijd van het functioneren. Het lijkt mij goed dat op dat punt een heroverweging plaatsvindt. Een landelijk uniform protocol op grond waarvan het RIO vaststelt welk recht een patiënt heeft, lijkt de VVD-fractie uitermate wenselijk. De geluiden uit het land zijn zeer divers. Ik ga ervan uit dat een landelijk uniform protocol de bedoeling was, maar in de praktijk is er een te groot verschil ontstaan in het indiceren van het recht op verstrekkingen.

Mevrouw Van Vliet (D66): Kunt u het woord "heroverwegen" nader toelichten?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Misschien geeft dat woord u iets meer te denken dan mij. Het lijkt mij goed om bij alle vigerende indicatiecommissies te kijken of er ook echt sprake is van uniformiteit -- waaraan wij waarde hechten -- en of de bureaucratie niet een te grote plaats heeft gekregen in de praktijk van alle dag. Als ik zie hoeveel geld daarnaar toe gaat, terwijl daar alleen het optuigen van de indicatieorganen mee wordt betaald, is het niet geworden wat ik ervan verwachtte toen ik daarover een aantal jaren geleden in de Kamer sprak. Het is goed, nog eens te bekijken of het beter kan.

Benchmarking, visitatie en evaluatie zijn de toverwoorden bij het nagaan of dit soort organisaties hun werk goed doen. Voor een juiste wijze van indiceren, moet een landelijk beeld worden verkregen van de huidige gang van zaken. Het zorgkantoor, dat ook te maken heeft met indicatiestelling, moet zijn zegje daarover doen en aangeven of alles wel klopt. Van de verplegenden en verzorgenden waren bij de rondetafelconferentie wel enige nuanceringen te horen op dat punt.

In de nota krijgt de regiovisie een prominente plaats toebedeeld. Er blijven echter vele vragen onbeantwoord, zeker inzake de sturing. Het heeft er alle schijn van dat er met de regiovisie een extra bestuurslaag wordt geïntroduceerd. Naast de keuze voor de AWBZ als volksverzekering, uitgevoerd door verzekeraars, komt er de regiovisie. Is er dan nog sprake van een verzekering? Komt dit de transparantie wel ten goede? Komt dit bovendien de verantwoordelijkheidsverdeling wel ten goede, want wie heeft het laatste woord, de provincie, het zorgkantoor of de minister? Op blz. 29 staat dat de regiovisie voor het zorgkantoor geen rechtsgevolgen heeft. Op blz. 30 staat dat de provincies en de vier grote steden een wettelijk verankerde regiovisie krijgen. Wie heeft nu eigenlijk in dat verband het laatste woord? Graag dus een antwoord op de vragen inzake de status van de regiovisie en de daarbijbehorende verantwoordelijkheidsverdeling.

Is er in een regiovisie nog plaats voor innovatie en flexibiliteit? Er moeten immers met zo velen uniforme afspraken gemaakt worden als het om de te volgen lijnen in die regio gaat. Zullen niet eerder consensus en gemiddelde kwaliteit de boventoon voeren? Is dat ook de wens van eenieder voor de toekomst?

Ik kom op de regionale kaders en de capaciteitsplanning. Ik ben al eerder ingegaan op de planningswetgeving, de bouwkaders en de absolute pas op de plaats. In de huidige wet wordt bij de toelating van een instelling tot het leveren van AWBZ-aanspraken tevens de capaciteit van de instelling bepaald. Aan de hand van de planningsnormen uit de WZV wordt bepaald aan welke capaciteit behoefte bestaat. Als wordt overgegaan op functionele omschrijving en persoonsvolgende budgetten, moet dit ingrijpende consequenties hebben voor een aantal instellingen. Dat is ook gewenst. Dat gebeurt zeker als de vraag sterk afneemt. Is het echter de bedoeling dat veelgevraagde zorgaanbieders mogen bijbouwen? Is dat mogelijk? Kunnen bij een instelling voor gehandicaptenzorg mensen terecht die na een CVA een tijd lang verpleeghuiszorg nodig hebben? Ik kan mij voorstellen dat ook bij aanbieders in de gehandicaptenzorg voldoende knowhow aanwezig is. Mogen de zorgaanbieders dit soort dingen erbij doen als zij wat meer bij kunnen gaan bouwen? In de nota staat daarover verder niets, maar ik vind dit een vorm van flexibiliteit die zeer de moeite van het bespreken waard is. Waarop moet dan overigens nog de resterende planning van de capaciteit gebaseerd zijn? Als de aanspraken niet langer gekoppeld worden aan de instelling, maar aan de functie van de zorg, is immers ook niet meer duidelijk waar een eventuele capaciteitsplanning voor de rest nog betrekking op heeft.

Voorzitter! Ketenvorming en fusies nemen hand over hand toe in zorgaanbiedersland. Wij kennen de voorbeelden daarvan. Voor cliënten valt er niet veel meer te kiezen en van vraagsturing kan weinig sprake meer zijn. Contractering buiten de regio van het zorgkantoor moet even goed kunnen, maar is dat ook zo? Ik heb van de gehandicaptensector begrepen dat 23% van hun capaciteit buitenregionaal is. Tijdens de rondetafelbijeenkomst werd echter klip en klaar door een vertegenwoordiger van het zorgkantoor gezegd dat men daar niet op zat te wachten en er ook geen energie in wilde steken. Dat geeft aan dat wij nog wat te verwachten hebben.

Op blz. 28 wordt gesproken over de grensproblematiek: 31 regio's hebben 31 grenzen en in die regio's wonen heel veel mensen die andere wensen kunnen hebben dan die waartoe zij in de nota worden gedwongen. Hetzelfde geldt voor de bovenregionale instellingen met een levensbeschouwelijke grondslag. Ik ga ervan uit dat de collega's Rouvoet en Van der Vlies daar veel over zullen zeggen. Ik ken hun insteek bij dit soort debatten en kan nu al zeggen dat ik hun betoog voor een zeer belangrijk deel ondersteun. Op blz. 28 stelt de staatssecretaris dat de zorgkantoren over de bovenregionale aanspraken afzonderlijke afspraken zullen maken. Ik heb echter andere geluiden gehoord. Bovendien vraag ik mij af wat de rol van de regiovisie daarbij is, want degenen die deze opstellen, staan er natuurlijk helemaal niet om te springen dat er geld uit hun budget verdwijnt naar andere regio's. Zij vinden immers dat dit behoort tot hun budget, waarover zij mogen beslissen, en dat mensen die een bovenregionale aanspraak hebben, ongetwijfeld niet de behandeling zullen krijgen die zij verdienen. In het regeerakkoord is overigens sprake van één à twee experimenten in den lande, maar mijn geluiden gaan eerder in de richting van een stuk of zes. Kan hierover wat duidelijkheid worden verschaft?

Ik hecht zeer aan duidelijkheid over wonen en zorg. Als de overheid niet aan de wensen voldoet, zal er een verschraling van het aanbod optreden omdat mensen dan geen gebruik meer zullen maken van de AWBZ. Er zal dus een versmalling van het draagvlak ontstaan. In de nota zal daar meer aandacht aan moeten worden besteed, zodat er meer helderheid komt.

Op blz. 100 staat een cryptische zin die naar mijn idee een voorschot neemt op de Wet exploitatie zorgverzekeringen. Daarover hoor ik in het veld al heel veel. Er valt ook nog veel over te zeggen. Bij de initiatieven op het gebied van bouwen, wonen en zorg wordt een versmalling aangebracht in de keuzevrijheid die ik onacceptabel vind. Als de staatssecretaris zegt dat dit niet de bedoeling is, wil ik dat dit helder in het verslag komt, zodat er later geen misverstand over kan ontstaan.

De conclusie van de VVD-fractie is dat de Algemene wet bijzondere ziektekosten een centrale wet is en moet blijven. Er moet een nieuwe visie komen op hoe met de recente ontwikkelingen kan worden omgegaan, maar deze nota is daarvoor onvoldoende. Ik wil weten hoe wij in de toekomst met de AWBZ kunnen omgaan, voordat wij daarover een besluit nemen. Wij geven geen groen licht aan deze nota, omdat er te veel onduidelijkheden zijn over de verantwoordelijkheidstoedeling. Er zijn veel te veel vragen overgebleven waar ik graag antwoord op wil hebben.

Er komt nog een notitie van het CTZ over de zorgkantoren en er komt nog een rapport in het kader van het MDW-traject. De RVZ heeft een zeer behartigenswaardig rapport doen verschijnen over Europa, waarin meningen worden geventileerd over de regiovorming die niet sporen met wat hierin staat. Ik denk dat het goed is dat het kabinet een visie geeft op dat advies van de RVZ en kijkt of dat met elkaar spoort. Ik wil daar graag nog eens over spreken.

Hoe je ook over de activiteiten van de Nederlandse mededingingsautoriteit denkt, zij zijn zeer manifest aanwezig bij de zorg. De NMA heeft iets gezegd over regiovorming en over de monopoliepositie van zorgverzekeraars en van zorgaanbieders. Ik wil dit graag over een paar maanden bespreken met de staatssecretaris. Dan kan er een vervolg komen op de bespreking van deze nota.

Mevrouw Arib (PvdA): Het verbaast mij dat mevrouw Van Blerck de conclusie trekt dat zij geen groen licht geeft aan deze nota, terwijl zij de antwoorden van de staatssecretaris op haar vragen nog niet eens heeft gehoord.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik heb niet het groene licht gegeven, maar ik heb ook niet het rode licht gegeven. Deze nuancering breng ik gaarne even aan. De staatssecretaris kan op een aantal vragen helemaal geen antwoord geven, want die notities komen er pas in de komende maanden aan. Ik vind het van groot belang om een gedegen afweging te maken over de AWBZ, waarin bijna 30 mld. omgaat, maar waarin mensen nog steeds niet worden geholpen zoals dat moet. Ik neem graag nog een paar maanden extra om mijn definitieve oordeel te baseren op een aantal notities die noodzakelijk zijn om dit de nodige body te geven. Ik ga ervan uit dat de Partij van de Arbeid dat eigenlijk ook wel nodig vindt.

Mevrouw Arib (PvdA): U zei dat u toch wel blij bent met het discussiestuk van de PvdA over vergrijzing. Ik zou die valse verwachting weg willen nemen. Er staan een aantal opties in, maar, voor de helderheid, de optie waar wij voor kiezen is een brede basisverzekering.

Nu zijn er een aantal koplopers. Wat zegt u tegen de zorgaanbieders en zorgkantoren die nu aan de slag willen met de modernisering van de AWBZ? Moeten die alles stilzetten tot u eruit bent?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Laat ik eerst reageren op uw eerste opmerking. De discussie over de basisverzekering zal ik nu niet met u voeren. In uw nota las ik dat de PvdA vindt dat ouderen de gelegenheid moeten krijgen om zich voor meer te verzekeren of in te kopen dan wat de overheid aanbiedt. Ik vind het prettig dat ik dit bij de PvdA terugvind; wij zeggen dit immers al langer. Het gaat om een trend in de maatschappij waar je niet tegen moet zijn. Ik las dit niet als een modaliteit, maar als de mening van de opstellers van de nota.

Wat betreft de koplopers: in het regeerakkoord staat dat een à twee experimenten op een aantal terreinen mogen plaatsvinden. Je kunt natuurlijk nooit tegen experimenten zijn. Bepaalde elementen in het verhaal vind ik prima, maar het nu al vastleggen van de regiovisie en het zorgkantoor op een andere manier dan in de discussie aan de orde is geweest, vind ik geen goede zaak. Een pas op de plaats aldaar gaat volgens mij niet ten koste van een experiment. Nogmaals, ik ben ervan overtuigd dat patiënten beter worden van deregulering. Misschien is het goed om de staatssecretaris op te roepen om een aantal van haar ambtenaren te laten nadenken over de manier waarop bestaande wetgeving kan worden afgeschaft in plaats van hen nieuwe wetgeving te laten bedenken. Veel patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars in het land zullen daarmee veel meer zijn gebaat dan met het verder verhogen van de bureaucratiegraad.

Mevrouw Arib (PvdA): De twee experimenten in het regeerakkoord zijn transcompartimentale experimenten, dus tussen het eerste en het tweede compartiment. Het gaat hierbij om experimenten binnen de AWBZ. Ik wil mevrouw Van Blerck uitnodigen om het regeerakkoord nog eens goed te lezen.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Mevrouw Van Blerck bracht in reactie op het eerste punt van mevrouw Arib een kleine nuancering aan. Het is mij echter opgevallen dat zij daarbij wel over slotconclusies sprak. Ook de bewoordingen die zij gebruikte, horen wij vaker in de tweede termijn dan in de eerste termijn. Dit doet vermoeden dat zij niet echt reikhalzend uitkijkt naar het antwoord van de staatssecretaris. Als zij van mening is dat veel vragen niet door de staatssecretaris beantwoord kunnen worden, vindt zij dit dan wel een zinvol debat? Mag ik aannemen dat volgens haar het debat niet had hoeven plaatsvinden en dat wij het in ieder geval niet hoeven af te ronden?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Mijn ervaring is dat dit soort debatten bij VWS niet eens aan een tweede termijn toekomen omdat de tijd altijd tekortschiet. Natuurlijk ben ik benieuwd naar de antwoorden van de staatssecretaris, maar een aantal antwoorden zijn nog niet te geven omdat de benodigde rapporten pas in de komende maanden zullen zijn afgerond. Ik vind het van belang om die rapporten bij deze discussie te betrekken. Dit is dan een discussie met een eerste verkenning, maar niet een discussie waarin het groene licht wordt gegeven. Over bepaalde ontwikkelingen moeten wij nog van gedachten wisselen.

De heer Rouvoet (RPF): Dat is helder, maar het betekent ook dat de concluderende opmerkingen van mevrouw Van Blerck voor vandaag tegelijkertijd haar slotconclusies zijn.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Dat is zeker het geval, als wij niet aan een tweede termijn toekomen, zoals bij overleggen over VWS wel vaker het geval is.

De heer Van der Vlies (SGP): Intussen is er bij mij enige verwarring ontstaan over de vraag wat de VVD-fractie in deze kabinetsperiode veranderd wil zien aan de AWBZ. Kan zij dat misschien eens kort en bondig samenvatten?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): In de komende jaren zal nog een en ander aan de AWBZ kunnen worden veranderd. Dat is echter alleen mogelijk, als er duidelijkheid is over de status van de AWBZ na de rechterlijke uitspraken en over de manier waarop het kabinet met deze uitspraken om wil gaan. Als die duidelijkheid er is, kunnen wij de discussie voortzetten. In de nota komt de term "vraagsturing" zeker honderdmaal voor, zonder dat daaraan een uitwerking wordt toegevoegd. Met het oog hierop vraag ik mij af of deze nota zo had moeten worden geschreven. Als het niet mogelijk is om de term "vraagsturing" in te vullen, ware het wellicht beter geweest om een ander getoonzette notitie te schrijven over de zorgkantoren en de regiovisie. Ik ben te allen tijde bereid om in het licht van onze basisfilosofie op de AWBZ onze eindconclusies te geven. Ik heb er geen enkel bezwaar tegen om dat binnen nu en een paar maanden te doen, maar dan moet wel duidelijk zijn waar wij het over hebben. Het is leuk en aardig om van alles te roepen over vraagsturing en om te beloven dat de patiënt alles zal krijgen wat hij nodig heeft. Ik denk echter dat wij verkeerd bezig zijn als vervolgens blijkt dat wij een en ander niet waar kunnen maken.

De heer Van der Vlies (SGP): Anderhalf jaar geleden zijn wij met de AWBZ op een wissel overgegaan. Toen is immers min of meer besloten om over te gaan van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg. Deze kanteling van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg is fundamenteel voor de discussie van vandaag. Ik hoor graag van mevrouw Van Blerck of zij het eens is met de beleidsrichting die toen is ingeslagen. Nadat wij op deze wissel zijn overgegaan, zijn de rechterlijke uitspraken gekomen en zijn wij geconfronteerd met de problematiek van de wachtlijsten. Ik ben het met haar eens dat deze problemen eerst moeten worden opgelost.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Mijn fractie vindt dat de zorg meer vraaggestuurd zou moeten zijn dan op dit moment het geval is. Verder vinden wij dat het PGB en het PVB, het persoonsvolgend budget, hiervoor de beste instrumenten zijn. Het is voor mij echter een open vraag of je de term "vraaggestuurd" zo vaak in een nota mag laten vallen als er zo weinig uitwerking aan wordt gegeven. De nota is verder geschreven op een moment dat de minister en de staatssecretaris nog vonden dat de AWBZ een gebudgetteerde en aanbodgestuurde wet was. Het is mij niet helemaal duidelijk wat de visie van het kabinet op dit moment is. Ik ben een voorstander van meer vraaggestuurde zorg, maar dan wel in de vorm van PGB en PVB. Mijn oordeel over andere elementen is afhankelijk van de vraag hoe ik het karakter van de wet moet interpreteren.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ik kom terug op een vraag die ik ook aan mevrouw Arib gesteld heb. Een van uw laatste opmerkingen was dat u voorstander was van deregulering en vraaggestuurde zorg. Daar ben ik het helemaal mee eens. Nu zijn er evenwel vormen van zorg, zoals de palliatieve zorg, die daarbuiten vallen. Wij kregen onlangs een brief van ouders van een verstandelijk gehandicapt kindje dat de adequate zorg slechts kon ontvangen na anderhalf uur onderweg te zijn geweest met een taxi. Dichtbij huis was er een mogelijkheid voor die zorg in een kinderdagverblijf met ondersteuning. Financiering is echter niet mogelijk, omdat het geen AWBZ-erkende instellingen betreft. Bent u er een voorstander van dat deze vormen van zorg wél gehonoreerd kunnen worden?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ik vind dat je even iets verder moet kijken en dat is het karakter van deze zorgvraag. Dat moet zeker een plek in de AWBZ kunnen krijgen. Dat moet gebeuren via een heroriëntatie op het pakket en de manier waarop daarmee wordt omgegaan. Dit kan mijns inziens vooral via een functiegerichte beschrijving een plek krijgen. Ik denk overigens ook dat er nog wel een en ander is te zeggen over het systeem van toegelaten en erkende instellingen. Zo heb ik zojuist aangegeven dat het mogelijk moet zijn om een CVA-patiënt te verplegen in een instelling voor gehandicaptenzorg, als dat toevallig gewenst is. Daar zou dit punt van mevrouw Hermann ook een plek kunnen krijgen. Dit dient echter wel in een breder kader geplaatst te worden. Als alleen maar losse wensen benoemd worden, tast dat de overzichtelijkheid van de AWBZ aan. Daaraan is die ook bijna ten onder gegaan.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ik doel op geïndiceerde zorg.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Het is zeer bespreekbaar om geïndiceerde zorg op dit terrein in een breder kader een plek in de AWBZ te geven.

De vergadering wordt van 12.26 uur tot 13.10 uur geschorst.

Mevrouw Dankers (CDA): Voorzitter! In de nota Zicht op zorg wordt de richting geschetst waarin de modernisering van de AWBZ vorm zou kunnen krijgen. Een journalist schreef: "Een voor buitenstaanders onleesbaar stuk". Die ene zin zegt al veel. Hoe kun je nu aan Nederland duidelijk maken hoe we de AWBZ voor iedereen bereikbaar houden, als een normaal mens niet kan snappen hoe het zal gaan werken? Wie wel tot de ingewijden behoort, heeft flink wat kritiek.

Wat mij betreft is door de nota het zicht op zorg vertroebeld geraakt. De nota voldoet niet aan het doel, want als je de AWBZ in een meerjarig proces toekomstbestendig wilt maken, moet éérst helder worden wat de visie op de toekomst is in het licht van de vergrijzing en de Europese liberalisering; moet vervolgens vastgesteld worden welk goed en solidair systeem van zorg we overeind willen houden, en moet ten slotte aangegeven worden langs welke weg we daar terecht kunnen komen. Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat in Zicht op zorg eigenlijk een beetje in de omgekeerde volgorde is gewerkt.

Vrijwel iedereen deelt de analyse van de huidige problemen -- daar is nauwelijks verschil van mening over -- en voelt zich ook goed bij begrippen als "meer flexibiliteit, meer zorg op maat, de cliënt centraal". Maar verder lezend in de nota raakt die herkenning zoek en groeit de bezorgdheid over de effecten ervan. Vraagsturing wordt vaak genoemd en voorgespiegeld, maar de aanbodregulering blijft volstrekt in stand. Onduidelijkheid blijft over wie waarvoor verantwoordelijk en aanspreekbaar is. Bestaande instituten, procedures en instrumenten worden allemaal gehandhaafd en er worden een aantal nieuwe "bijgebouwd". Dat kan alleen maar leiden tot nóg meer bureaucratie. Daarbij wordt de deur wagenwijd opengezet voor allerlei monopolies in de regio. Slechter kan het voor de cliënt haast niet uitpakken. Deze zal verloren rondlopen, mét of zonder persoonsgebonden budget.

Voorzitter! Het moge duidelijk zijn dat de CDA-fractie de voorgenomen richting niet kan steunen, omdat het te ver af staat van ons ideaal "Naar meer menselijke maat", zoals wij dat in september 1999 hebben neergelegd. Wat de CDA-fractie wil, is helder:


- de AWBZ moet gehandhaafd blijven als een volstrekte volksverzekering voor noodzakelijke langdurige zorg;


- de schaarste moet ten snelste verdwijnen, opdat keuzen voor mensen weer mogelijk worden;


- de AWBZ kan vorm worden gegeven op basis van persoonsgebonden financiering, op grond van genormeerde budgetten, in relatie tot de zorgzwaarte van de cliënt. Je hebt dan een hele hoop bureaucratie niet meer nodig, zoals de zorgkantoren en nog wat van dat soort instituten dat er aan dreigt te komen.

De meerjarige processen die wij graag op gang zouden willen brengen, zijn:


1. versterking van de positie van de cliënt en van de cliëntenorganisaties;


2. het verzelfstandigen van instellingen tot maatschappelijke ondernemingen;


3. het "pinnen" van de verzekeraars op de cliënten in plaats van het aanschurken tegen de overheid;


4. een overheid die niet alles plant en budgetteert, maar toezicht houdt en de beschikbaarheid en betaalbaarheid voor de burgers garandeert.

Op een aantal van deze aspecten wil ik in het vervolg van mijn betoog ingaan: de AWBZ in de context van ons sociaal stelsel; de partijen die bij de AWBZ betrokken zijn; de meerjarige processen die wij graag zouden zien, en de conclusies over het vervolg van het proces naar de modernisering.

"Het ontbreekt aan visie", stelde een van de deelnemers aan het rondetafelgesprek terecht. En het is moeilijk voor anderen, als er geen richting bepaald is naar de toekomst. Hoe past het bij de ontwikkeling van persoonsgebonden budgetten, de enige manier om de klant écht centraal te stellen en te laten sturen? Hoe is de relatie met het tweede of derde compartiment? Wil het kabinet de AWBZ als volksverzekering handhaven? Hoe oordeelt de staatssecretaris over geluiden zoals fiscaliseren -- wat de verzekering weer ondergraaft -- en pakketversmalling? Wat zijn de consequenties van het vrije verkeer van goederen en diensten in Europa? En dan niet benaderd vanuit een defensief denken en verdedigen wat we kunnen, maar vanuit een actief de ontwikkelingen vóór zijn.

In onze ogen hadden deze vragen eerst beantwoord moeten worden, voordat het instrument verder ontwikkeld wordt op allerlei fronten.

De gerechtelijke procedures in verband met de zorgplicht hebben een en ander erg duidelijk gemaakt. De brief van de staatssecretaris van 8 februari jongstleden daarover legt de vinger op de zere plek. De staatssecretaris leek nog opgelucht toen Utrecht uitspraken had gedaan en het zorgkantoor had veroordeeld vanwege de medeverantwoordelijkheid van de verzekeraar. De uitspraak in Zwolle luidde geheel anders. Daar werd de verzekeraar vrijgesproken en werd naar de overheid verwezen.

Voorzitter! Ik vind het heel goed dat de oudervereniging onmiddellijk de Staat voor de rechter daagde, maar ik herhaal wat ik daarover de afgelopen week tijdens het vragenuurtje heb gezegd: ik vind het gênant voor het kabinet en voor de volksvertegenwoordiging. Hier ligt het politieke primaat en wij laten voortdurend weten wat wij willen. Het is schokkend maar waar, dat we moeten constateren dat het niet meer vanzelfsprekend is dat mensen de zorg krijgen waarvoor zij zijn geïndiceerd, terwijl we rijker zijn dan ooit. Nog steeds weegt het budgettaire kader zwaarder dan de in de Grondwet vastgelegde zorgplicht jegens zieke mensen en mensen met beperkingen. De wachtlijsten worden langer en er doen zich steeds meer schrijnende situaties voor. Daarom schaam ik mij. Ik erger mij eraan, dat er zo nu en dan wat geld bij geplempt wordt en dat dit gebeurt nadat de media weer eens een individueel geval onder het vergrootglas hebben gelegd, mensen op het Plein protesteren of een rechter een uitspraak doet. Dan komt er snel wat geld uit de plooien van de jas.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Ik kan mevrouw Dankers goed volgen. Zij schetst de situatie overigens heel beeldend. Wel roept hetgeen zij zegt bij mij een vraag op. Is het CDA ervan overtuigd, dat als wij louter en alleen meer geld voor de zorg uitgeven -- op zichzelf ben ik daarvoor -- de problemen die nu worden geschetst zijn opgelost? Daar geloof ik niet in.

Mevrouw Dankers (CDA): De problemen zouden wel voor een heel groot gedeelte zijn opgelost als men vanaf het begin de groei van de vraag had bijgehouden. Nu is het bijna zover dat veel werkers in de zorg weglopen omdat het vak niet meer aantrekkelijk is en kun je misschien al zeggen -- en u heeft dat al wel eens gezegd -- dat het geen zin meer heeft om veel geld extra uit te trekken, omdat de werknemers er toch niet meer zijn. Als wij echter vanaf het begin het individuele recht op zorg hadden erkend en dat niet voortdurend ondergeschikt hadden gemaakt aan het totale budgettaire kader, was de situatie lang niet zo erg uit de hand gelopen als nu is gebeurd. Dat ergert mij. Ik zit sinds 1994 in de Kamer. Ik vraag mevrouw Van Vliet eens na te gaan op welke moment de Kamer extra geld voor de gehandicapten- of ouderenzorg heeft uitgetrokken. Ik hoor de staatssecretaris iets zeggen, maar ik wijs haar erop, dat Nova en Netwerk eraan te pas moesten komen om ervoor te zorgen dat er soms iets gebeurde.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Bij het opstellen van het regeerakkoord zijn gelden uitgetrokken. Men kan stellen dat een betere inschatting gemaakt had moeten worden. Misschien heeft mevrouw Dankers daar gelijk in. Het wordt wel steeds meer onderkend. Prima! Echter, ook met de extra gelden die zijn uitgetrokken ontstaan knelpunten. Eén ervan noemde mevrouw Dankers: personeel. Daarvoor is wel degelijk geld uitgetrokken. Het ligt op de plank. Maar hoe denkt mevrouw Dankers het probleem op te lossen? Hoe komen we aan personeel? Moeten we nog een zak geld vrijmaken? Als zoiets werkt, wil ik die zak met geld graag geven, maar kennelijk lukt het daarmee niet.

Mevrouw Dankers (CDA): Nee, u krijgt dat extra personeel pas als er in het veld weer vertrouwen is dat de politiek echt bereid is extra geld uit te trekken en ervoor te zorgen dat het in de gezondheidszorg goed werken is en dat iedereen die zorg nodig heeft die ook krijgt. Zolang wij het vertrouwen niet herstellen, zal het onmogelijk zijn voldoende personeel aan te trekken.

Mevrouw Van Vliet (D66): Maar ik vraag u hoe wij het vertrouwen kunnen herstellen als hetgeen wij tot nu toe hebben geprobeerd kennelijk niet de uitwerking heeft die wij wensen.

Mevrouw Dankers (CDA): In ieder geval moeten we het geld niet achterhouden en zeggen: zolang er in een of andere instelling in dit land inefficiënt gewerkt wordt, trekken we niet extra geld uit. Als wij ons zo blijven opstellen, komen we er nooit. Dan fietsen wij alleen maar verder achteruit.

Voorzitter! De kern van het probleem wordt met punt 3 op blz. 5 van de brief van de staatssecretaris geschetst. Daar staat: "De overheid stelt het verzekerd pakket aan aanspraken vast. De overheid bepaalt het macro budgettair kader voor de AWBZ." Dit is innerlijk tegenstrijdig, want de optelsom van individuele rechten verdraagt zich niet met een van tevoren met een ander proces vastgestelde uitkomst. Iedereen die heeft leren rekenen weet dat. Dit kan gewoon niet. Dit moet fout lopen en de schade hebben wij in de afgelopen jaren in de praktijk zien ontstaan met groeiende wachtlijsten en zorgverschraling. Het rare is dat de AWBZ kennelijk de enige verzekering is in ons socialezekerheidsstelsel waarbij dat gebeurt. In de overige sociale verzekeringen wordt dat individuele recht altijd erkend door de overheid: elk kind van vier jaar gaat naar school; ik noem de WAO, WW, ANW, AOW, etc. Daar wordt het recht toegekend vanaf het moment dat men aan de criteria voldoet. Alleen bij de AWBZ doen wij dat niet. Wij hebben een budgettair kader uit de hoed getoverd waar alles onderdoor moet. Daardoor ontstaan de huidige discrepanties. De volstrekte budgettering, het plannen van de capaciteit, de ellendig lange bouwprocedure, het knijpen in de opleidingen en ga zo maar door; de overheid plant, regelt en budgetteert en wij raken hoe langer hoe verder van huis. Daarin moet een omkering worden gemaakt. Als wij dat niet doen, raken wij nooit voorbereid op de vergrijzing die er aankomt. Wij hebben het nu al over die problemen, terwijl de vergrijzing nog niet eens is begonnen. Om te beginnen aan herstel van vertrouwen is het van wezenlijk belang dat de politiek die individuele rechten erkent en de optelsom daarvan maakt.

Ik kom bij de relatie met het tweede compartiment, de omvang van het pakket en het plan van de PvdA. In onze ogen kan de toekomst van de AWBZ niet worden vastgesteld als de relatie met het tweede compartiment niet aan de orde is geweest. De ziekenhuizen en de GGZ zeiden het al: hoe zal dat straks voor ons uitpakken? Je kunt niet alleen maar naar de AWBZ kijken, want er wordt transmuraal samengewerkt. Je moet ook naar de compartimenten kijken, omdat in de loop van de jaren is gebleken dat bijna altijd kosten vanuit het tweede naar het eerste compartiment worden verhuisd. Dat is een slechte zaak. Daarom heb ik altijd mededogen met de staatssecretaris die deze portefeuille moet beheren, want je hangt altijd achteraan. De gezondheidszorg heeft in het totaal van beleidsvelden van de overheid sowieso al geen hoge status en komt ver achterop. Binnen de gezondheidszorg wint de geneeskunde dankzij de technologie en doordat iedereen wil genezen het altijd van de verzorging. Daardoor raken de problemen allemaal opgestapeld in de AWBZ. Wij moeten wegen zoeken waarin dat wordt omgekeerd en in elk geval de rechten binnen de AWBZ niet door anderen kunnen worden ondergraven. Een toekomstbestendige AWBZ moet het wat ons betreft mogelijk maken dat er over de compartimenten heen kan worden samengewerkt door de instellingen. Voorkomen moet worden dat almaar kosten vanuit de private sector worden afgewenteld op de publieke regelingen. Ik vind het jammer dat hierop niet uitvoerig wordt ingegaan in de nota. Ik vraag de staatssecretaris dit alsnog doen.

De CDA-fractie heeft in haar discussienota voorgesteld om eens te kijken naar de 365-dagengrens als een heldere scheiding waardoor afwentelgedrag kan worden voorkomen. Wij willen niet snijden in het pakket van de cliënt binnen de AWBZ, maar de kosten leggen waar ze thuishoren: in het eerste compartiment de onverzekerbare risico's via een publieke regeling, in het tweede compartiment de verzekerbare risico's via de ziektekostenverzekeringen, waarbij de overheid het basispakket hoort vast te stellen.

De PvdA heeft met haar notitie "De kleur van grijs" verwarring gebracht over het AWBZ-pakket. Het is goed dat de PvdA eindelijk erkent, wat in onze ogen al toenemende praktijk is, dat doorgaan op de huidige weg betekent dat het rijkere deel van de natie de AWBZ links zal laten liggen, wat slecht is voor het draagvlak. Ik vind het goed dat de PvdA een stap voorwaarts maakt in de richting van persoonsgebonden financiering. Het verbaast en verdriet ons echter dat er wordt geschreven, ook al is het een discussienota, dat het pakket zou kunnen worden beperkt tot het medisch noodzakelijke. Ik vraag mij af wat daarmee wordt bedoeld. Ik las dat vorige week maandag in de Volkskrant en vervolgens in de nota van de PvdA zelf. Dinsdag begint de heer Oudkerk onmiddellijk te roepen dat er niet in het ziekenfondspakket wordt gesneden. Als er van de schrijvers van die discussienota mag worden gesneden in pakketten, komt dat dus neer op het AWBZ-pakket. Ik vind het heel jammer dat mevrouw Arib niet heeft aangegeven wat het standpunt van de PvdA-fractie in dezen is. Dat moet een pijnpunt zijn voor de staatssecretaris.

Mevrouw Arib (PvdA): Ik word nu uitgedaagd. Het gaat om een discussiestuk met een aantal opties. Een van de opties die ik heel belangrijk vind, is een brede basisverzekering. Afgelopen zaterdag hebben wij in de PvdA een kennisfestival gehad met 2000 mensen. Bij die gelegenheid is dit onderwerp ook aan de orde geweest. De uitkomst van de discussie is dat het AWBZ-pakket gehandhaafd wordt. Ik ben blij om te horen dat ook de CDA-fractie daarvoor pleit.

Mevrouw Dankers (CDA): Dat is twee jaar geleden ook al gebeurd. Ik wilde in herinnering roepen dat de staatssecretaris onze opmerking dat wij de voormalige gezinszorg in het pakket wilden houden, omarmde. Nu dreigde haar eigen partij haar in de steek te laten. Ik ben blij dat mevrouw Arib haar opmerking nu maakt, want dat houdt in dat dat gedeelte van de notitie van de PvdA waarschijnlijk alweer is geschrapt, inclusief de handreiking aan de VVD.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Geen beter vermaak dan leedvermaak.

Mevrouw Arib (PvdA): Het is goed om te constateren dat de CDA-fractie behoorlijk van mening verschilt met de VVD-fractie.

De heer Van der Vlies (SGP): Het is al lang de misère dat jullie het niet met elkaar eens kunnen worden.

Mevrouw Dankers (CDA): Voorzitter! Van de staatssecretaris hoor ik graag of de AWBZ in de ogen van het kabinet een volksverzekering zal blijven. Verder ben ik benieuwd of het kabinet overweegt de gezinszorg of liever de huishoudelijke hulp uit het pakket te gooien. Het moge duidelijk zijn dat de CDA-fractie dit niet wil, omdat zij dat strijdig acht met het zojuist in gang gezette beleid om mensen zolang mogelijk zelfstandig te laten wonen. Wij schenden het vertrouwen als wij meteen aan aanspraken beginnen te knabbelen.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Mevrouw Dankers spreekt over het AWBZ-pakket dat volgens de CDA-fractie intact moet blijven. Zij spreekt echter ook over wat wij de eenjaarsgrens noemen. Als wij alles tot een jaar uit het AWBZ-pakket halen en overhevelen naar de andere compartimenten, dan doen wij toch ook aan een beperking van het pakket?

Mevrouw Dankers (CDA): Nee, zeker niet. Het hoort sowieso in het basispakket. Onze nota van vorig jaar is duidelijk: wij halen niets uit het pakket. De financiering hoort echter in het juiste compartiment thuis. Wat onverzekerbaar is, zit in het eerste compartiment. Wat verzekerbaar is, zit in het tweede compartiment. Het moet niet gaan op de manier van "haal de huishoudelijke hulp er maar uit en doe dat maar naar de WVG of naar het derde compartiment".

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Als je iets uit de AWBZ haalt, ook al is het een jaargrens of een financieringsgrens, dan verklein je toch het pakket?

Mevrouw Dankers (CDA): Dat is nu juist waarom ik niet wil dat wij over die twee compartimenten los van elkaar praten. Dan zie ik de bui al hangen: dan ga je het uit de AWBZ gooien en niet opnemen in het tweede compartiment. Dat kan natuurlijk niet. In de basisgarantie die de overheid dient te geven, hoort naar mijn mening de gezinszorg, de huishoudelijke hulp thuis.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Ongelimiteerd in het tweede compartiment?

Mevrouw Dankers (CDA): Geïndiceerd, ja zeker.

Staatssecretaris Vliegenthart: Betekent dit dat de CDA-fractie voor het tweede compartiment kiest voor een wettelijke basisverzekering voor ziektekosten die nu in het ziekenfonds zitten, plus alle vormen van AWBZ-zorg korter dan 365 dagen? Wat gebeurt er dan met een verpleeghuisopname in de eerste 365 dagen? Wordt dat volgens het CDA uit het tweede compartiment betaald?

Mevrouw Dankers (CDA): Ja.

Staatssecretaris Vliegenthart: Dat wordt dan ook bindend in de richting van particuliere verzekeraars? Wordt het gewoon een basisverzekering?

Mevrouw Dankers (CDA): Ja.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Dat is toch even iets anders dan ik in de nota van het CDA heb gelezen. Het CDA blijkt nu te kiezen voor een wettelijk verplichte verzekering in het tweede compartiment. Dat betekent dus ook een acceptatieplicht voor de verzekeraar. Anders heb je er als verzekerde niets aan. Dat heb ik niet gelezen in de nota van het CDA.

Mevrouw Dankers (CDA): Zeker, in de nota staat dat de overheid zal blijven vaststellen, ook in het tweede compartiment, wat het verplichte basispakket voor iedereen is.

Voorzitter! Wij hebben enige suggesties aangereikt gekregen, ook uit het veld. Eén ervan luidt dat de huishoudelijke hulp uit het pakket moet worden gehaald en dat die moet worden verplaatst naar bijvoorbeeld een regeling als de WVG. Dat vinden wij heel slecht, want dan verschuif je de problemen alleen maar, terwijl de kosten even hoog blijven. Dat willen wij niet. Wij zien wel graag dat de systematiek van de eigen bijdragen in de thuiszorg en de PGB-regeling wordt veranderd. Eigenlijk willen wij helemaal geen eigen bijdragen, maar als die er moeten zijn, dan mogen ze voor de mensen met de lage inkomens geen belemmering vormen. Het is ook niet de bedoeling dat mensen met hoge inkomens de huishoudelijke hulp die ze altijd al hadden voortaan door de AWBZ laten betalen. In onze ogen kunnen beide doelen worden gediend door een inkomensafhankelijke drempel van een aantal uren per week te gebruiken, in plaats van het berekenen van de eigen bijdrage over alle uren.

Dan de relatie met de persoonsgebonden financiering. Ook dat element hoort structureel in de nota aan de orde te zijn. Dit hoort immers een aanspraak te zijn in het kader van de AWBZ van de toekomst. Dit kan ook. Dat is wel gebleken uit de ervaringen met de persoonsgebonden budgetten, zoals die tot nu toe zijn gehanteerd. Wel moet de bureaucratische rimram eraf. Het is jammer dat een en ander zo wordt vertraagd. De verbreding is uitgesteld. Ik wijs dan op de psychiatrie en de verpleeg- en verzorgingshuiszorg. De vrijheid van de PGB-houders wordt steeds meer ingeperkt. De omzetting van de subsidieregeling in een volwaardige aanspraak is nog niet in zicht. Ik vind dat vreemd in een tijd dat het begrip "het primaat aan de politiek" zo vaak in de mond wordt genomen. De politiek heeft hierover regelmatig een uitspraak gedaan, maar kennelijk moet elke vervolgstap op de een of andere manier worden afgedwongen.

Deze drie structurele elementen, de toekomstvisie, de relatie met de overige compartimenten en sociale verzekeringen en het persoonsgebonden budget, hadden naar onze mening nadrukkelijk aan de orde moeten komen. Dat dient alsnog te gebeuren, tenminste als je de uitwerking van een en ander op een goede manier wilt laten landen. Geen verplaatsing van de onmacht naar de regio. De AWBZ is en blijft een rijksverantwoordelijkheid. Deze bestaat uit individuele functionele aanspraken en dat is strijdig met een regionaal ordeningskader vol monopolieposities.

Tijdens de rondetafelgesprekken met de deelnemers van al die partijen werd duidelijk dat ook zij het eens zijn over een juiste analyse van de problemen en de goede doelstellingen voor de inleiding, maar de uitwerking brengt die doelen niet dichterbij. Ik loop de partijen even langs.

De patiënten- en cliëntenorganisaties zijn erg bezorgd over hun positie. Waar is de vraagsturing in dit model, dat vol zit met bureaucratie en aanbodregulering en vol onduidelijke verhoudingen in de diverse verantwoordelijkheden en bevoegdheden? Waar is de positieversterking van de patiënten- en cliëntenorganisaties? Waarom ontbreekt het persoonsgebonden budget als aanspraak? Waar blijven de keuzevrijheid en de zelfbeschikking? Wie heeft nog zicht op het woud van instituten? De Federatie van ouderverenigingen heeft een alternatief uitgewerkt. Dat ziet er heel wat overzichtelijker uit, alhoewel de CDA-fractie de zorgkantoren het liefst helemaal weg wil gummen uit het organisatieschema.

De cliëntenorganisaties begonnen terecht over de mantelzorgers. Zij die vrijwillig zorgen voor familie, vrienden of buren, hebben door de lange wachtlijsten een veel zwaardere last dan verantwoord is. De meest rare situaties doen zich in de praktijk voor, niet alleen omdat het geld constant heen en weer gaat van instelling naar cliënt, zorgkantoor en centraal administratiekantoor, zodanig dat bijna niemand de administratie kan doen, maar ook omdat er op een gekke manier wordt omgegaan met de mantelzorgers. Neem het voorbeeld van een mevrouw die, terwijl de thuiszorg bij haar was, de buurvrouw op bezoek kreeg om de ramen op het balkon te lappen. De volgende dag kreeg die mevrouw een brief, waarin stond dat ze zou worden gekort in het aantal uren, omdat er mantelzorg aanwezig bleek. Dezelfde dag belde de buurvrouw snel op naar de instelling met de belofte dat ze de ramen van haar buurvrouw nooit meer zou lappen. Het kwam weer goed, maar zo zot gaat het eraan toe. Als je praat met cliënten en mantelzorgers dan regent het van zulke verhalen. In het kader van de modernisering van de AWBZ moeten wij ervoor zorgen dat dergelijke situaties niet meer voorkomen.

Mevrouw Arib (PvdA): In de modernisering van de AWBZ wordt het persoonsgebonden budget als een volwaardige keuzeoptie voorgesteld naast zorg in natura. Waar ligt dan precies uw bezwaar?

Mevrouw Dankers (CDA): Ten eerste bij het bedrag dat voor de persoonsgebonden budgetten wordt uitgetrokken. In het huidige groeitempo hebben wij in 2050 die volwaardige keuze nog niet. Verder is er in dit model geen sprake van een volwaardige keuze, aangezien het zorgkantoor daarin een monopoliepositie heeft. Als men wil kiezen voor zorg in natura, maar dan net in een andere regio, wordt er gezegd: kies dan maar voor het persoonsgebonden budget. Daarmee is die volwaardigheid weer ondergraven.

Mevrouw Van Vliet (D66): Ik proef uit het verhaal van mevrouw Dankers dat de regionalisering wat haar betreft niet zo hoeft. Waar ze de analyse in het rapport deelt, zegt zij impliciet dat zoals het nu gaat, het ook niet werkt. Er moet dus een derde optie zijn. Als ik het goed inschat, is dat in haar visie het persoonsgebonden budget. Als je het persoonsgebonden budget centraal stelt, kom je uiteindelijk wel uit bij een vorm van regionalisering. Het zou namelijk wel heel ver gaan mensen een PGB te geven om ze vervolgens op bijna landelijk niveau zelf te laten uitzoeken waar ze hun zorg vandaan kunnen halen.

Mevrouw Dankers (CDA): Om bij dat laatste beginnen: ik wil ze daartoe niet dwingen, maar als ze dat zouden willen, moeten ze dat kunnen. De regio als ordeningskader waarbinnen alles gemonopoliseerd uitgevoerd moet worden, daar ben ik zwaar op tegen. De rechten die u en ik als individu hebben, passen daar namelijk niet in. Sommige zaken moeten op lager niveau worden geregeld en andere zaken moeten bovenregionaal geregeld worden. Dan mag die regio niet een korset worden waar niemand meer uit kan. De praktijk van vandaag de dag laat heel veel voorbeelden hiervan zien. Dat is mijn bezwaar tegen de regio als ordeningskader. Het is prima dat in verband met de regiovisie regiobesturen proberen duidelijk te krijgen hoe de ontwikkelingen, de demografische gegevens etc. in de eigen regio zijn, maar dat is wat anders dan het verdelen van het schaarse budget dat schaars wordt gehouden.

Mevrouw Van Vliet (D66): Als wij hier voor elkaar kunnen krijgen dat de regio niet een bindend korset is maar een uitgangspunt waarbinnen gewerkt wordt en waarmee je flexibel om kunt gaan, dan heeft u, als ik het goed begrijp, er geen principieel bezwaar tegen.

Mevrouw Dankers (CDA): Wel als u het woord uitgangspunt gebruikt. Dan gaat u in mijn ogen al te ver. In de AWBZ gaat het om de patiënt, de zorgaanbieder en de verzekeraar. Het draait in feite om die driehoek, terwijl er in werkelijkheid wel acht partijen om de tafel zitten. Daardoor wordt de driehoek helemaal uit elkaar getrokken.

Voorzitter! De aanbieders van zorg voorspellen een nog veel grotere bureaucratie dan dat ze nu al gebukt gaan onder een veel te grote administratieve lastendruk. Zij hebben kennelijk de ontwerpwet exploitatie zorginstellingen al gezien. Zij vrezen in ieder geval het ergste: volstrekt onder centraal gestuurde curatele onder gelijktijdige afhankelijkheid van het regionaal zorgkantoor. De CDA-fractie ziet het graag anders. Zij ziet graag zelfstandigheid van de instellingen -- die daarvoor professioneel genoeg zijn -- opdat zij een gedifferentieerd aanbod kunnen ontwikkelen, vrij zijn in de manier waarop zij willen samenwerken met andere partners zoals woningbouwcorporaties, woonzorgcomplexen kunnen realiseren, appartementen kunnen aanbieden voor partners van wie slechts een persoon voor opname geïndiceerd is etc. Alleen dan kunnen wij veel beter aansluiten bij de wensen van de mensen om wie het gaat. Ik had een aantal voorbeelden opgenomen van de idioterie waarin je terechtkomt bij het bouwen of verbouwen van tehuizen, maar dit is al voldoende door mevrouw Van Blerck aangehaald.

De sector van de verstandelijk gehandicaptenzorg vreest dat de plannen in Zicht op zorg eerder een belemmering dan een stimulans zullen zijn voor de gewenste vermaatschappelijking van de zorg. Dit mag niet gebeuren. Wij willen juist dat de mensen gewoon in de wijk gaan wonen en dat er samengewerkt wordt met allerlei organisaties, zodat mensen met een verstandelijke handicap normaal in het hart van de samenleving kunnen leven. Ik vond het overigens een opvallende vooruitgang dat ook binnen die sector steeds meer aanbieders van zorg van mening zijn dat een persoonsgebonden financiering toch beter zal werken voor de community care en vermaatschappelijking dan de aanbodregulering. Ik vind dat winst.

De instellingen met een bijzondere functie op levensbeschouwelijk gebied zien zichzelf geheel weggeorganiseerd, ondanks alle mooie woorden. Hoe kun je veiligstellen dat dat aanbod zich vrijelijk kan blijven ontwikkelen, wanneer de monopolieposities in de regio verder ingevuld worden? Het gaat hierbij ook om categorale voorzieningen. Hoe blij waren de doofstommen niet dat er voor hen een verzorgingshuis geopend werd met personeel dat allemaal de gebarentaal sprak! Datzelfde geldt voor blinde mensen, voor Indische mensen en ga maar door. Dit zal binnen het regionale ordeningskader allemaal verloren gaan. Dit mag in onze ogen niet gebeuren. Langdurige zorg hoort aan te sluiten bij de persoonlijke levenssfeer van mensen en hun eigen voorkeur. Dat mag geen eenheidsworst worden.

De zorgkantoren moeten de spil worden van de uitvoering van de AWBZ. Dat is de grootste doorn in de ogen van mijn fractie om de volgende redenen. Waarom moet er nog een uitvoeringsinstituut bij komen, terwijl er al zoveel zijn? En waarom geeft het kabinet op deze wijze de verzekeraars de kans om gezellig achterover te leunen? Het zorgkantoor dreigt zich te ontwikkelen tot een machtig instituut. Het krijgt een monopoliepositie. Monopolies zijn altijd slecht. Het zorgkantoor heeft geen enkele prikkel om buiten de eigen regio te contracteren. Zoals ik in het interruptiedebat al opmerkte, mag het niet zo worden dat mensen alleen maar uit de eigen regio kunnen ontsnappen door te kiezen voor een persoonsgebonden budget. Er is dan nog geen echte keuzevrijheid tussen zorg in natura en het zelf regelen van het aanbod. Het is ook nog onduidelijk hoe het contracteerbeleid eruit komt te zien. Ik hoor allerlei mensen zeggen dat het zorgkantoor geprikkeld moet worden en eigen risico moeten dragen. Gaat het zorgkantoor de aanbieders van zorg dan alleen maar op de prijs nakijken? Wat blijft er dan over van de kwaliteit?

Staatssecretaris Vliegenthart: Hoe vindt in uw ogen de planning van de landelijke voorzieningen dan plaats? Als vele verzekeraars de AWBZ uitvoeren ten behoeve van hun verzekerden, hoe kan er in dat systeem dan voor gezorgd worden dat de voorzieningen met een bovenregionale of landelijke functie in stand blijven? Natuurlijk zijn wij het er hartgrondig over eens dat die voorzieningen er moeten zijn.

Mevrouw Dankers (CDA): Er zijn al landelijke organisaties van aanbieders van zorg die met 26 verschillende zorgkantoren contracten maken. Als deze organisaties op dit moment met alle verschillende verzekeraars in ons land contracten zouden moeten sluiten, komen ze misschien niet eens meer aan 26. Wanneer wordt besloten om het in de verschillende regio's te doen, wordt het dubbelop. Het wordt dan beperkt tot de regio waarin de mensen wonen.

Staatssecretaris Vliegenthart: Op dit moment is de erkenning van de instellingen, zoals mevrouw Van Blerck heel duidelijk heeft gezegd, bepalend voor het kunnen functioneren van zo'n landelijke voorziening. Stel dat je af wilt van de landelijke planningskaders en een omslag wilt maken naar vraagsturing, hoe moet de planning van de landelijke voorzieningen dan tot stand komen?

Mevrouw Dankers (CDA): Die voorzieningen worden dan toch niet gepland door een overheid of een zorgkantoor? Die worden aangeboden door de instellingen, die aan de mensen in ons land de keuze willen bieden om in een verzorgingstehuis of verpleeghuis naar eigen keuze te komen.

De verzekeraars zien natuurlijk wel iets in de zorgkantoren. Zij vroegen in het rondetafelgesprek zelfs nog meer bevoegdheden. Een van de vertegenwoordigers zei: "heb maar vertrouwen in ons". 's Middags hoorde ik een meneer van een zorgkantoor zeggen: "eigenlijk zouden wij ook nog wat te zeggen moeten hebben over de welzijnsvoorzieningen, de WVG en de woningbouw". Als verzekeraars de zorgkantoren graag zien ontstaan, is dat op zichzelf al reden tot wantrouwen, want verzekeraars horen niet tegen de overheid aan te schurken of een uitvoeringsorganisatie te zijn. Zij horen hun verzekeringsbedrijf uit te oefenen. Dat betekent dat zij de cliënten helpen zoals dat in de polis is geregeld. Als dat helder is, kan een cliënt de eigen verzekeraar aansprakelijk stellen als er geen zorg wordt geleverd waarvoor hij of zij verzekerd is. Dat is de enige manier om er een einde aan te maken dat men zich achter elkaar verschuilt, nu verschuilen de verzekeraars zich achter de overheid en morgen is het weer omgekeerd.

De AWBZ hoeft niet geregeld te worden via een anoniem zorgkantoor dat van niemand is en dat bovendien een monopoliepositie heeft. De directe verantwoordelijkheidsrelatie verzekeraar-verzekerde kan zich uitstrekken tot het pakket van de AWBZ wanneer deze is gestoeld op genormeerde bedragen die zijn afgestemd op de geïndiceerde zorgzwaarte. Verzekeraars hebben dan de vrijheid om pakketten aan te bieden die een aanvulling zijn op het AWBZ-pakket en de cliënt heeft het voordeel dat hij alleen met de eigen verzekeraar te maken heeft. Het zorgkantoor is dan overbodig als apart instituut.

De RIO's staan nog in de kinderschoenen. Wij halen graag een maximum aan bureaucratie weg, maar de RIO's blijven nodig om onafhankelijk een indicatie te stellen voor de langdurige zorgbehoefte.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Mevrouw Dankers schetst de overbodigheid van het zorgkantoor. Vindt zij dat ook als het zorgkantoor louter verbindingskantoor blijft, dus uitvoerend min of meer namens de verzekeraars bezig is? Of vindt zij dit alleen omdat het zorgkantoor, als alles doorgaat, veel meer taken krijgt?

Mevrouw Dankers (CDA): Ik wil het woord "zorgkantoor" helemaal weg gummen. Het hele instituut is niet nodig. Als verzekeraars het zelf prettig vinden om een steunpunt te hebben, is dat hun verantwoordelijkheid. Het gaat erom dat de klant zijn verzekering kan aanspreken. Hij wil niet door zijn verzekeraar naar zo'n anoniem zorgkantoor gestuurd worden.

Er moet nog enorm veel gebeuren om ten aanzien van de RIO's van kwaliteit te kunnen spreken, niet alleen ten aanzien van de wachtlijsten. Regelmatig voldoen beschikkingen absoluut niet aan de eisen van de Algemene wet bestuursrecht, bijvoorbeeld door het ontbreken van een motivatie. Waartegen moeten mensen in beroep gaan? Op welke wijze wordt er rekening gehouden met de mogelijkheden of onmogelijkheden van de mantelzorg? Ook bij de RIO's gebeurt veel wat in onze ogen niet nodig is. Verwijzingen uit het tweede compartiment hoeven niet opnieuw geïndiceerd te worden binnen het eerste compartiment. Als een ziekenhuis een patiënt ontslaat die nog thuiszorg nodig heeft, moet het ziekenhuis dat zelf regelen en in zijn eigen factuur opnemen. De kosten blijven dan in het compartiment waar zij thuishoren.

Wij vonden het verontrustend dat de vertegenwoordiger van de landelijke koepel van RIO's aan ons voorlegde dat er een onafhankelijk instituut nodig is dat registreert welke indicaties zijn gesteld en welke zorg is toegewezen. Dat is zorgelijk, want dat is het zoveelste instituut erbij.

Het gaat er verdacht veel op lijken dat de driehoek waarover de staatssecretaris in een vorig overleg sprak -- het in een regio moeten kloppen van de indicatie, de zorgtoewijzing en wat uiteindelijk aan zorg wordt geleverd -- een boekhoudkundige driehoek wordt, waar, alles keurig bij elkaar opgeteld, hetzelfde uitkomt. Als alleen de cijfers er nog toe doen, zie je vaak dat het doel, in de nota Zicht op zorg de mens centraal, vermorzeld wordt.

De provincies willen graag de regiovisie wettelijk verankerd zien. De CDA-fractie heeft waardering voor de wijze waarop men in de regio's probeert, samenwerking tot stand te brengen. Maar wij zien niet goed hoe de stimulerende rol van de overheid in een wet kan worden opgenomen. Moeten wij dan denken aan een systeem van straffen en belonen, zodat alle partijen worden gedwongen om aan tafel te komen voor het overleg?

Tijdens het rondetafelgesprek zei de vertegenwoordiger van het IPO dat men absoluut geen planningsfunctie wil. Toch heeft de staatssecretaris in het verleden het woord "planningscyclus" gebruikt. Daar zou ik graag meer helderheid over hebben. Ik blijf vinden dat het bij functionele decentralisatie absoluut niet mogelijk is om de regio als ordeningkader te hanteren. Het risico bestaat ook altijd dat in de regiovisie, zeker als die uitgangspunt zou moeten worden, gesproken wordt óver de behoefte van mensen in plaats van mét de behoefte van mensen. Dan moet onmiddellijk geregeld worden hoe een klant de zorgverlening anders zou kunnen willen dan staat beschreven, want er moet altijd gekozen kunnen worden. Was dat maar zo: eerst de schaarste weg, want anders is er niets te kiezen.

Voorzitter! Ik zal nu overgaan tot de conclusies. Het moge duidelijk zijn dat de rondetafelgesprekken onze opvatting hebben bevestigd dat Zicht op zorg nog onvoldoende zicht geeft op de AWBZ in de toekomst, want geen enkele partij aan tafel was enthousiast over de richting die wordt ingegaan. Telkens werd gezegd dat iets zou kunnen, mits er nog een heleboel veranderde. Vóór de middag zeiden de vertegenwoordigers van de koepels het allemaal in mooiere woorden en wat genuanceerder, gewend als zij zijn om tegen de landelijke politiek aan te praten. 's Middags waren er de mensen uit het veld, die echt vanuit hun hart spraken. In ieder geval is mij bijgebleven dat er bereidheid is om door te praten over de weg die juist zou zijn voor de AWBZ en over de wijze waarop die vormgegeven zou kunnen worden. Dat vond ik winst, want de landelijke politiek wordt steeds benaderd door allerlei organisaties die heel wat belangen te verdedigen hebben. Ook daarbij is te zien dat de klant steeds verder achter in de rij komt te staan omdat hij een vrij zwakke positie in het stelsel heeft. De CDA-fractie is van mening dat er inderdaad nog een aantal gespreksronden moet plaatsvinden en dat daarbij kan worden betrokken wat nog op stapel staat, zoals een rapportage over de deregulering, het SER-advies en het advies van het College van zorgverzekeringen.

Ik heb al een aantal voorbeelden genoemd, dus ik zal niet het rijtje opsommen van instituten waarmee een klant te maken heeft. Het zijn er zeven en dan heb ik nog niet eens toezichtorganen en overheden meegerekend. Als ik dat wel zou doen, zouden het er twaalf of dertien zijn en dat wijst niet op een goede toekomst. Vraagsturing kan in onze ogen alleen maar gerealiseerd worden als de vrager ook echt zelf kan sturen. De mens kan alleen maar centraal staan wanneer hij zelf zeggenschap heeft over de wijze waarop zijn of haar leven vorm moet krijgen, ook als hij of zij van zorg afhankelijk is. Bovendien moeten wij zoveel bureaucratie wegsnijden als maar enigszins mogelijk is. Laten wij de zegeningen van de afgelopen decennia tellen. De gezondheidszorg is geprofessionaliseerd, er wordt heel knap werk geleverd en men kan erg veel. Daarnaast zijn cliënten mondig geworden en weten zij heel goed hoe zij hun leven willen en kunnen inrichten. Voor het relatief kleine gedeelte van de cliënten dat dit niet zou kunnen, is een hulpstructuur mogelijk via bijvoorbeeld zorgconsulenten. Laten wij ook rekening houden met de Europese liberalisering, met de globalisering en met het Internet, dat ook nieuwe ontwikkelingen oproept.

De CDA-fractie ziet het liefste dat wordt begonnen met de versterking van de positie van de cliënten zelf, via persoonsgebonden financiering en via versterking van het zelforganiserend vermogen van patiënten- en cliëntenorganisaties. Mensen moeten kunnen kiezen voor hun eigen budget, ontdaan van werkgeversvoorschriften, of voor zorg in natura, die ik nog altijd erg belangrijk vind. Ik trek wel eens de vergelijking met een uitvaartverzekering, die vaak de mogelijkheid biedt om te kiezen voor een aantal diensten of voor een budget. Bij de langdurige zorg en de AWBZ moet dat ook mogelijk zijn.

De instellingen kunnen best zelfstandig hun organisatie runnen en daar veel meer vrijheden in krijgen bij bijvoorbeeld de bouw, de manier waarop men het aanbod tot stand wil brengen en de keuze van partijen waarmee men wil samenwerken, ongeacht het compartiment waartoe een zorginstelling behoort. De tegenhanger hiervan is dat zij ook voor hun eigen financiële continuïteit verantwoordelijk zijn. Dat lijkt ons het minst grote probleem. Niet voor niets is twee jaar geleden door dit kabinet het waarborgfonds opgericht als achtervanger. Dat is in ieder geval een goede voorbereiding. Nogmaals, verzekeraars moeten niet tegen de overheid aanleunen. Zij zijn geen uitvoeringsorganisatie, maar direct aansprakelijk voor de rechten van hun cliënten en de aanspraken die daaruit voortvloeien.

De overheid hoort te erkennen dat de persoonlijke rechten van iedereen voorgaan boven een macro budgettair kader. Anders blijven wij in de toekomst, zeker nu de vraag stijgt, zitten met het probleem dat de wachtlijsten of de zorgverschraling het overloopvat worden van de minister van Financiën. Dat is niet terecht, want dat doen wij bij geen enkele andere sociale verzekering.

Voordat er onomkeerbare besluiten worden genomen, hopen wij dat de staatssecretaris bereid is tot een nieuwe ronde om de zaken die sinds medio vorig jaar tot ons zijn gekomen en die in de komende maanden nog komen, te betrekken bij de uitgangspunten voor de diverse onderdelen en de uitwerking daarvan voor de toekomst. Wij willen allemaal naar een stelsel waar de Nederlandse bevolking in de toekomst van op aan kan. Dan is het beter om nu goed te kijken naar die verdere toekomst dan dat wij doorhollen op een weg die geen perspectief heeft. Is de staatssecretaris daartoe bereid?

Wij hebben ook signalen uit het veld gehad dat de implementatie als ware Zicht op zorg al wetgeving, ondanks alle reserves en ondanks Kameruitspraken, onverdroten wordt voortgezet. Als dat zo is, zouden wij ons redelijk bedrogen voelen wat betreft de deelname aan dit overleg.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! De nota Zicht op zorg wordt door de fractie van D66 vooral beschouwd als een hoofdlijnennotitie. Na een eerste overleg kan een verdere uitwerking van diverse vragen en knelpunten volgen en daarna nog nadere discussie. Een belangrijk onderdeel van deze hoofdlijnennotitie is een uitgebreide analyse van de problematiek. In onze ogen is deze een zeer gedegen en juiste analyse van de knelpunten, waar iedereen die betrokken is bij de uitvoering van de AWBZ, mee te maken heeft, of het nu zorgvrager, zorgaanbieder, zorgkantoor of de overheid is.

Wij delen de visie dat de cliënt door vermaatschappelijking, zorg op maat en vraaggestuurde zorg centraal moet worden gesteld. De analyse leidt weliswaar tot een aantal oplossingsrichtingen, maar in onze ogen ontbreken goed uitgewerkte voorstellen. Het debat van vandaag moet leiden tot een vervolgnotitie, waarin de door de Tweede Kamer gestelde vragen over de oplossingsrichtingen worden uitgewerkt tot voorstellen. Daaraan kan worden gekoppeld dat er nog adviezen binnenkomen, zoals de rapporten van de ADW-werkgroep over de zorgkantoren en het PGB binnen de gemoderniseerde AWBZ, een tweede uitvoeringsnotitie van het college voor zorgverzekeraars over de positie van de zorgkantoren en andere rapporten die nog voor de zomer verschijnen.

De vervolgnotitie met het standpunt van het kabinet over de rapporten kan wederom tot een debat in de Tweede Kamer leiden. Als het aan de D66-fractie ligt, kunnen wij dan tot definitieve besluitvorming komen. Voor ons is het niet acceptabel om te zeggen: dat zien wij tijdens het proces wel. Dan dreigen wij de ene bureaucratie in te ruilen voor een andere, zodat er op wezenlijke onderdelen grote verschillen tussen regio's ontstaat, waarbij ik het niet heb over details. Het gevolg hiervan is dat de cliënt de dupe wordt en het was ons nu juist om de cliënt te doen. Wij wensen een kortstondige pas op de plaats. Wij vragen de staatssecretaris om ons hierbij te volgen. Wat is haar reactie hierop?

Mevrouw Arib (PvdA): Kan mevrouw Van Vliet expliciet maken op welke onderdelen van de nota Zicht op zorg men verder kan gaan en op welke onderdelen men een pas op de plaats moet maken?

Mevrouw Van Vliet (D66): Eigenlijk vind ik dat voor de hele notitie een pas op de plaats moet worden gemaakt: bij allerlei onderdelen van de notitie ziet mijn fractie vragen en knelpunten en over de meeste onderdelen moeten nog uitvoeringstoetsen, notities en dergelijke komen. U zult ons niet horen over hetgeen reeds is ingezet, zoals bij de flexibele aanspraken en de experimenten. Dat was al duidelijk bij de begroting en ook in de motie die destijds namens het CDA is ingediend. Het gaat ons louter om hetgeen nu aan de orde is en niet over details; natuurlijk moet de uitvoering daarvan in de regio plaatsvinden en daar moeten de problemen worden opgelost. Het gaat om een landelijke volksverzekering en als over de hoofdpunten daarvan nog zoveel vragen bestaan, dan moet de politiek haar verantwoordelijkheid nemen. Wij verwachten van het kabinet dus nog een aantal uitwerkingen van voorstellen. Ik zie daarin overigens geen probleem: volgens het planningskader in Zicht op zorg hoeft dat voor het jaar regering 2000 geen moeilijkheden op te leveren. In 2001 misschien wel, maar dan is alles al lang bediscussieerd.

Mevrouw Arib (PvdA): Dit is allemaal uw goed recht, maar ik heb er behoefte aan om te weten wat u precies bedoelt. U wilt een pas op de plaats maken bij de hele notitie, maar daarin staan zaken waarover al eerder besluiten zijn genomen en die al in gang zijn gezet, zoals de flexibele aanspraken, het persoonsgebonden budget en de onafhankelijke indicatiestelling. Waar moet volgens u precies een pas op de plaats worden gemaakt?

Mevrouw Van Vliet (D66): Ik heb duidelijk gemaakt dat voor mij een pas op de plaats moet worden gemaakt bij de hele notitie. In de loop van mijn verhaal zal ik aangeven van welke punten nog een uitwerking moet komen. Ik ben, om met de heer Rouvoet te spreken, andersom begonnen: ik wilde in het begin al duidelijk maken dat ik bij het rondetafelgesprek het gevoel had dat het veld dacht dat de Kamer Zicht op zorg al in zijn geheel had goedgekeurd. Dat beeld is onterecht. Ik hoop dat wij in september akkoord kunnen gaan, maar op dit moment staan er te veel onduidelijkheden in. Nogmaals, wat al is ingezet hoeft voor ons niet te worden stopgezet. Er gaan dus absoluut geen grote rampen gebeuren die eventueel terugtrekkende bewegingen van aanbieders zullen veroorzaken. Nee, wij willen het proces zorgvuldig ingaan en niet gedurende het proces de problemen op hoofdpunten oplossen.

Ik ga verder met mijn betoog. Op welke punten dienen in de ogen van de D66-fractie dan nog nadere uitwerkingen te komen? Mijn eerste punt heeft een algemeen karakter en heeft te maken met de stelseldiscussie in relatie tot Zicht op zorg. Ten tijde van de vaststelling van het regeerakkoord is gekozen voor modernisering van de uitvoering van de AWBZ; de AWBZ als verzekering stond niet ter discussie. Inmiddels heeft minister Borst een notitie aangekondigd die een aanzet geeft tot een stelseldiscussie. Zo is het regeerakkoord op dit punt enigszins ingehaald. En terecht, want het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen loopt tegen zijn grenzen aan. In onze ogen betreft dat zowel het eerste als het tweede compartiment. Het kan dus niet anders of er zullen uitspraken gedaan moeten worden over de AWBZ; de discussies tussen de vorige sprekers maken dit duidelijk. Wij zijn daar zelf ook al enigszins op vooruitgelopen bij de laatste behandeling van de Zorgnota, zoals bij de discussie over de termijn van 365 dagen. Het kan dan ook niet anders of de eerste aanzet tot een discussie over het stelsel gaat parallel lopen aan de uitvoering van Zicht op zorg. Ik zeg dus niet dat wij de stelseldiscussie in haar geheel moeten afwachten voordat Zicht op zorg tot uitvoering moet komen, maar het is duidelijk dat deze elkaar onvermijdelijk gaan raken. Daar ben ik blij om. Het verbaast mij dat de staatssecretaris tot nu toe, in ieder geval tijdens de behandeling van de Zorgnota, terughoudend op dit gegeven heeft gereageerd. Kan zij toelichten waarom? Waarom deelt zij kennelijk niet onze mening dat een en ander, door de tijd ingehaald, onlosmakelijk met elkaar zal worden verbonden? Hoe gaat zij straks met de stelselnotitie om?

Mijn volgende punt, de discussie over de vraagsturing, ligt in het verlengde van de vragen die ik zojuist stelde. Als één ding duidelijk is geworden in het vorige week maandag gehouden rondetafelgesprek, is het wel dat niemand een precieze omschrijving kan geven van het begrip "vraagsturing". Woorden als "zorg op maat" en "de cliënt centraal" vlogen over tafel. Ik denk dat niemand op deze suggesties tegen is. De meerderheid van de aanwezigen was het er echter wel over eens dat in de nota Zicht op zorg vraagsturing nog steeds is gekoppeld aan aanbod- of kostenbeheersing en dat dit kennelijk beperkingen aan de vraagsturing zal opleggen. Als hierbij de uitspraken van de rechter in enkele recente proefprocessen over het plaatsen van een aantal gehandicapte kinderen worden betrokken, kunnen wij niet om de conclusie heen dat de overheid eindverantwoordelijk is en dat iedere burger het recht heeft, aanspraak te maken op de zorg.

Een en ander dwingt de staatssecretaris in onze ogen, de nota op het punt van de vraagsturing te verhelderen. Dat is ook van belang voor het wegwerken van de wachtlijsten. Verder hoor ik graag wat in de ogen van de staatssecretaris een goede definitie van het begrip "vraagsturing" is. Ik kan dat niet uit het rapport opmaken. Het lijkt mij dat een advies van de landsadvocaat -- de VVD-fractie wees op deze mogelijkheid -- op een aantal onderdelen en zeker op een aantal technische onderdelen helderheid kan verschaffen. De conclusie van vandaag zal waarschijnlijk moeten zijn dat wij als overheid de beslissing zullen moeten nemen om of het budgettaire kader weg te halen of over de inhoud van het pakket te discussiëren of de premies te verhogen. Die conclusie moet getrokken worden als wij het erover eens zijn dat het een openeinderegeling is waarop iedereen, op grond van artikel 6 van de AWBZ, aanspraak kan maken. De D66-fractie is overigens geen voorstander van het weghalen van het budgettaire kader. Ik denk dat wij er niet omheen kunnen om over de drie door mij genoemde opties een discussie te voeren. Dat is ook van belang als wij het veld helderheid willen verschaffen over de uitvoering.

Mevrouw Dankers (CDA): Mevrouw Van Vliet geeft aan dat de D66-fractie geen voorstander is van het loslaten van het budgettaire kader voor de AWBZ. Overweegt de D66-fractie soms ook om een budgettair kader in te voeren bij de WAO, de AOW of bij andere sociale grondrechten die in specifieke wetgeving zijn weggelegd?

Mevrouw Van Vliet (D66): Ik zie het punt van mevrouw Dankers. Ik vind het echter vooralsnog te gevaarlijk om het budgettaire kader om die reden af te breken. Ik heb duidelijk aangegeven dat ik mij ervan bewust ben dat het een openeinderegeling is en dat men aanspraak kan maken op deze regeling op grond van de AWBZ. Wat ons betreft, zal er moeten worden gediscussieerd over de inhoud van het pakket of over het verhogen van de premies. Een budgettair kader, in welke vorm dan ook, zal noodzakelijk blijven, maar wellicht moet het wel worden verruimd.

Mevrouw Dankers (CDA): Mevrouw Van Vliet geeft geen argument waarom in de zorg met een budgettair kader moet worden gewerkt bij mensen die ziek zijn of beperkingen hebben. Dat is bij geen van de andere sociale grondrechten het geval. Ik begrijp niet waarom zij deze keuze maakt, want ook de WAO, de AOW en het onderwijs kosten veel geld.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voor het onderwijs geldt natuurlijk ook een budgettair kader. Om tot een realistische afweging te komen, is het wellicht beter, de vraag om te draaien. Ik vraag mij dan ook af of wij het ons nog langer kunnen permitteren om overal de budgettaire kaders weg te laten.

Mevrouw Dankers (CDA): Overal?

Mevrouw Van Vliet (D66): Mevrouw Dankers noemt het onderwijs, maar daar geldt ook een budgettair kader en niemand vindt dat een vreemde zaak. Een en ander neemt natuurlijk niet weg dat er wordt gediscussieerd over de vraag of deze kaders moeten worden verruimd. In die discussie moet kwaliteit het uitgangspunt zijn. Ik zie in het argument van mevrouw Dankers dat elders geen budgettair kader wordt opgelegd, geen reden om dit kader bij de zorg weg te halen. De vraag naar zorg is immers in principe eindeloos. Wij zullen daarom met elkaar moeten beslissen of wij een beperking willen opleggen. Als wij dat niet doen, zal of het pakket moeten worden verkleind of zullen de premies moeten worden verhoogd. Beide mogelijkheden roepen de vraag op of daarmee het draagvlak onder de AWBZ niet in gevaar wordt gebracht. In de notitie van de PvdA is daarop terecht gewezen. Ik wil voorlopig vasthouden aan het budgettaire kader en mij bij eventuele beslissingen over de AWBZ niet laten leiden door de wijze waarop het bij andere verzekeringen is geregeld.

De heer Van der Vlies (SGP): Eigenlijk is volgens mij nu de stellingname dat niet zozeer de budgetten verruimd moeten worden als wel de vragen beperkt. Dat is toch niet mogelijk, als je ten principale kiest voor een vraaggestuurde zorg? Ik begrijp het verhaal van de beheersbaarheid van de budgetten. Dat landt wel bij de SGP-fractie. Toch gaat het om een principiële keus: als je binnen een bepaald bestel een vraag om zorg legitiem acht, zul je de consequenties daarvan moeten aanvaarden, inclusief elk prijskaartje. Dit is natuurlijk de ene kant van het verhaal; de andere kant is de macrobudgettering.

Mevrouw Van Vliet (D66): Ik had het over de macrobudgettering. Daarom verwees ik naar de zorgnota en het budgettaire kader van de zorg. Ik begrijp best de argumenten voor de kostenbeheersing, maar ik voeg daaraan toe dat wij in principe altijd aan de aanspraken tegemoet moeten komen. Dit blijkt ook uit de uitspraken van de rechter, wat wij overigens zonder hem ook wel hadden kunnen weten, gezien de Wet AWBZ. Dat is deels mogelijk door efficiënt onderhandelen, maar dat heeft een grens. Vervolgens komt de overheid in zicht en die moet uiteindelijk nagaan of verruiming nodig is. Ik zeg dus niet op voorhand dat wij dit volledig moeten loslaten, maar ik ben wel bereid om te bekijken op welke manier die verruiming vorm moet krijgen. Dat kan jaarlijks gebeuren. Als wij nu qua budgetten op de verkeerde weg zitten, moeten wij daarover dus discussiëren. Ik wil dit niet volkomen loslaten. Ik draai het liever om: ik ga uit van een budgettair kader en als dat kader te krap is, moeten wij daar wat aan doen.

De heer Van der Vlies (SGP): Het zou toch heel frustrerend zijn, als wij een debat hebben over de modernisering van de AWBZ, de kanteling van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg, en wij zouden door een onderliggende problematiek van tekortschietende budgetten het beeld neerzetten dat de vraaggestuurde zorg grenzen kent op grond van de beschikbaar gestelde budgetten? Dan maak je die kanteling toch niet principieel?

Mevrouw Van Vliet (D66): Dat leg ik nu ook exact aan de staatssecretaris voor. Ik lees dat namelijk in haar notitie. Ik ben ook heel benieuwd naar haar standpunt. In het rondetafelgesprek is mij al duidelijk geworden dat daarover een groot verschil van inzicht bestaat. Het uitgangspunt van de notitie is dat de cliënt centraal staat: zorg op maat. In principe komt dat neer op: u wenst, wij draaien. Ik meen evenwel oprecht dat daaraan grenzen zijn. Volgens mij laat de staatssecretaris dat tussen de regels ook in haar notitie weten. Anders had zij de aanbodbeheersing eraf gehaald. Ik vraag haar dan ook of mijn stelling klopt en of zij dat helder wil uitspreken. Zo niet, dan is mijn vraag aan haar of zij helder wil maken wat wél haar definitie van vraagsturing is.

De heer Van der Vlies (SGP): Het is toch niet ten principale "u vraagt en wij draaien"? Dat zou heel erg open zijn. Er zit nog iets tussen, namelijk een helder gedefinieerde indicatiestelling over onder andere zorgaanspraken.

Mevrouw Van Vliet (D66): Daar zijn wij het ook volledig over eens. Maar mijn interpretatie van het rondetafelgesprek van verleden week is dat bij velen het beeld bestond van "u wenst en wij draaien", waarbij de indicatie natuurlijk een rol speelt. Toch bestond er ook het beeld dat het helemaal geen echte vraagsturing is vanwege de aanbodbeheersing. Dit is zo essentieel dat wij daar een open debat over moeten hebben. Ik heb in dit verband de insteek van de D66-fractie verwoord, maar dit punt moet hier absoluut helder worden. Dit leg ik dus aan de staatssecretaris voor.

Mevrouw Kant (SP): Als een deskundige bepaalt dat iemand zorg nodig heeft -- dit is geïndiceerde zorg -- moet volgens D66 in al die gevallen de zorg ook geleverd kunnen worden? Deze cruciale vraag beantwoordt mevrouw Van Vliet nu niet.

Mevrouw Van Vliet (D66): Dit is een terechte vraag. Ik denk dat dit moet gebeuren, maar dit is het theoretische verhaal. In de praktijk gebeurt dat niet. Dat kun je deels oplossen door het budget te verruimen, maar zelfs dan zul je nog tegen grenzen aan lopen. Je ziet ook dat in de notitie wordt gezegd: we moeten nog met voorstellen komen over hoe we de schaarste gaan verdelen. Daar zit ook al weer zo'n punt in. Ik leg hier neer hoe mijn beeld nu is van die notitie en hoe we daar misschien mee om zouden moeten gaan, en ik geef aan dat je dit ook in het kader van de stelseldiscussie moet bekijken. Maar ik vind het in eerste instantie een taak van het kabinet om helder te maken wat er nu precies in de notitie wordt bedoeld, want dat vind ik absoluut niet helder. Ik vind het onhelder naar het veld toe. Ik vind ook dat je niet enerzijds cliënten iets mag voorspiegelen wat je niet lukt -- dat zou ik heel slecht vinden -- en anderzijds aanbieders het beeld geven dat zij eindeloos alles moeten kunnen organiseren. Dat zou wel mijn uitgangspunt zijn, maar ik ben een realist en ik denk dat daar grenzen aan zitten. Dat moeten we eerlijk met elkaar bespreken.

Voorzitter! Ik denk dat ik dit punt helder heb gemaakt. Ik weet wel dat er twee antwoorden in de notitie worden gegeven over hoe je hier nu mee om moet gaan. Immers, er wordt gezegd: het is een openeinderegeling, maar er is wel een budgettair kader en dat kan ook heel goed, want we hebben een opheffing van de contracteerverplichting en we gaan maximumtarieven stellen waaronder gewerkt kan worden; dan kan het zorgkantoor het daarbinnen wel regelen. Ik moet zeggen dat ik dat nog niet zo zie gebeuren en ik kan het ook onderbouwen. Zo werkt de opheffing van de contracteerverplichting toch wat minder sterk uit dan ik in het begin dacht, als je ziet hoe groot de fusies zijn in de regio, waardoor je bijvoorbeeld van een GGZ maar één instelling hebt. Wat valt er dan nog te contracteren? En kijkende naar het tweede compartiment zien we dat er maar heel beperkt onder het maximumtarief wordt gecontracteerd. Ik vind dat dus eigenlijk niet twee sterke argumenten om te zeggen: je kunt best enerzijds een openeinderegeling hebben en anderzijds een budgettair kader. Graag verkrijg ik hierover helderheid van de staatssecretaris.

Ik ga nog naar een derde punt en dat is het persoongebonden budget, naast het naturastelsel. Uitermate teleurgesteld zijn mijn fractie en ik over hetgeen over het persoongebonden budget wordt gezegd in Zicht op zorg. Ik vond het trouwens ook uitermate onhelder wat er wordt gezegd. Er wordt gesteld dat verruiming plaatsvindt binnen de huidige subsidiesystematiek. Juist hier, bij het persoonsgebonden budget, zou nu echt een stap op weg naar modernisering van de uitvoering gezet kunnen worden, want juist dit zal de positie van de cliënt versterken. Vooral hiermee kan de zorgvrager gaan shoppen om zijn of haar zorg op maat te krijgen. De D66-fractie is dan ook van mening dat in Zicht op zorg opgenomen dient te worden dat het persoonsgebonden budget een aanspraak moet zijn krachtens de AWBZ. Alleen op die wijze krijgt het PGB een gelijkwaardige positie naast het naturastelsel en die uitspraak mag je ook verwachten in een notitie die naar de toekomst kijkt en die wil moderniseren.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Ik proef een soort dubbelsignaal in de woorden van mevrouw Van Vliet. Aan de ene kant, in de discussie met de heer Van Der Vlies, twijfelt D66: vraaggericht werken kan ook extra kosten met zich brengen. D66 is er dus niet helmaal uit. Ik denk dat het PGB juist het instrument is om de vraaggestuurde zorg op gang te brengen. Ik voel dat mevrouw Van Vliet eigenlijk op twee gedachten hinkt: aan de ene kant vraaggestuurde zorg en PGB, maar aan de andere kant ook weer de aanbodsturing. Ik wil dan graag even duidelijkheid.

Mevrouw Van Vliet (D66): Deze uitdaging neem ik graag aan! Ik heb niet gezegd dat ik vraaggestuurde zorg niet een ideaal uitgangspunt vind. Ik heb aangegeven dat de definiëring me niet helder is en dat me niet helder is uit de notitie hoever die vraagsturing nu eigenlijk gaat, als er ook aanbodbeheersing tegenover staat. Ik vind dat we helder moeten maken waar het kabinet, dus deze staatssecretaris, staat. Ik vind dat de PvdA-fractie zich met de vraag van mevrouw Arib een beetje positioneert, qua standpunt, ten opzichte van het persoonsgebonden budget. Immers, je kunt de discussie die ik net voerde over de vraagsturing, net zo goed hebben over de aanspraken in natura als je hem hebt over de aanspraken in het persoonsgebonden budget. Dat kun je naast elkaar zetten. Als het ene een openeinderegeling is, dan zijn ze het allebei. Op de een of andere manier proef ik uit de notitie een bepaald gevoel van deze staatssecretaris -- kennelijk deelt mevrouw Arib dat; misschien is het een gevoel van de PvdA-fractie -- dat een PGB een grotere mate van aanzuigende werking zou hebben dan een naturastelsel. Dat is mijn vraag: vanwaar de zorg, dat bij het toekennen van een PGB grotere "problemen" ontstaan dan bij het voldoen aan een aanspraak in natura? Voor mij zijn de aanspraken gelijk. Je kiest voor een vorm waarin je de zorg krijgt. Dit heeft met de vraag hoe je moet omgaan met het financieel kader niets te maken. Van de staatssecretaris hoor ik graag waarom zij niet toekomstgericht inzet en zegt dat men aanspraak op een PGB kan doen gelden. Over de invulling kan nog worden gesproken.

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Ik heb de woorden "aanzuigende werking" niet in de mond genomen. In de nota Zicht op zorg wordt het PGB als een volwaardige keuzeoptie gezien. Men kan dus kiezen. Ik vind dat prima. Als mensen dus worden geïndiceerd moet men kunnen kiezen tussen een PGB en zorg in natura. Meer kan ik er niet over zeggen.

Mevrouw Van Vliet (D66): Daar ben ik dan blij mee. U bent er dus ook voor, dat krachtens de AWBZ aanspraak op een PGB mogelijk moet zijn. Nu staat dat hierbij alleen maar in het kader van de subsidieregeling kan worden gewerkt. Als aanspraak op grond van de AWBZ mogelijk is, moet er een wettelijke verankering komen. Dat wenst mevrouw Arib dus ook.

Voorzitter! Mijn volgend punt betreft de functionele aanspraken en het opheffen van de contracteerverplichting versus concentraties, fusies en schaalvergroting. Mijn hoofdpunt is dat wij het omzetten van de aanbod- en instellingsgebonden omschrijving van de aanspraken in functiegerichte omschrijvingen zeer toejuichen, zeker omdat dit, als de contracteerverplichting wordt afgeschaft, zorgkantoren de mogelijkheid biedt gerichte contracten af te sluiten. Een betere benadering van zorg op maat kun je je bijna niet voorstellen. Maar nu ik dit in theorie toejuich, stel ik ook de praktische vraag of het ook echt zo gaat werken. Op dit moment vinden immers fusies, concentraties en andere schaalvergrotingen plaats en vaak gebeurt dat op verzoek van de landelijke overheid. Laten we daar geen doekjes om winden. Dit beperkt de keuzevrijheid van het zorgkantoor om deeltjes zorg bij verschillende instellingen in te kopen. Daarmee wordt de cliënt benadeeld die zelf of via het zorgkantoor de zorg op maat wil samenstellen. Het zorgkantoor krijgt op deze manier ook minder mogelijkheden om scherp te onderhandelen. Als er maar één instelling is, kun je niet zeggen dat je naar een ander zult gaan als niet een lagere prijs of een betere vorm wordt geboden. Die ander is er namelijk niet. Uit de antwoorden op de schriftelijke vragen maakt mijn fractie op, dat de staatssecretaris hier ook niet goed raad mee weet, want zij verwijst naar het IBO-traject marktconcentraties. Ik had daar nog niet van gehoord, maar dat zal ongetwijfeld aan mij liggen. Ik vraag de staatssecretaris nu een nadere toelichting op dit punt te geven en aan te geven wat het "nader onderzoeken van marktconcentraties" eraan kan bijdragen, dat dit probleem wordt opgelost. Misschien gaat het verhaal over de functionele aanspraken en het afschaffen van contracteerbeleid uiteindelijk niet veel verder dan de mogelijkheid om met slechts één instelling te onderhandelen. Dan blijft er eigenlijk van de basis van Zicht op zorg op dit punt weinig over.

Als het gaat om de functionele aanspraken in relatie tot de landelijk en regionaal werkende instellingen, verwijs ik naar de inbreng van de kleine christelijke partijen en naar die van een middelgrote partij. Uit een brief van het kabinet van 20 december 1999 blijkt duidelijk, dat het de problematiek onderkent. Er wordt om overleg gevraagd. Ik wil graag weten wat de stand van zaken is en op welke manier met de verschillende problemen die door vorige sprekers zijn geschetst wordt omgegaan. Als het bijvoorbeeld gaat om levensbeschouwing is het heel belangrijk dat je de zorg op maat goed kunt invullen.

Voorzitter! Dan kom ik te spreken over het regionaal indiceren. Wij vinden nog steeds dat een onafhankelijke indicatie een goed uitgangspunt is. Ik breng in herinnering hoe wij indertijd de RIO's hebben opgezet. Dat gebeurde met een goed uitgangspunt. Wij zijn er wel van uitgegaan, dat een landelijke uniformiteit zou gelden en dat niet veel bureaucratie zou ontstaan. We ontvangen echter aan de lopende band brieven van mensen met slechte ervaringen. Dat zie je zeer gericht door het hele land. Ik heb uitgezocht welke punten dat waren. Je merkt aan de brieven van cliënten dat zij heel ver afstaan van het RIO, vaak doordat de regioschaal veel te groot is. Het is niet echt bekend wat zo'n RIO doet. Ook vinden zij dat het allemaal veel te lang duurt. Er is sprake van veel tijdverspilling door bureaucratie. Formulieren moeten worden aangevraagd en ingevuld. Tussen het indiceren van iemand die op bezoek komt en het zorgaanbod gaat veel tijd zitten. Vaak moeten cliënten bovendien zelf bellen om te vernemen wat het resultaat is. Verder lijken veel indiceerders nog niet geheel los te zijn gekomen van het indiceren op aanbod in plaats van op vraag. Kennelijk heeft scholing hier nog niet haar doel bereikt. Een van de belangrijkste punten is dat de mandatering in verband met de
80-20-regeling slechts heel mondjesmaat wordt toegepast, terwijl juist daarmee aan de cliënt tegemoet kan worden gekomen.

Aangezien het onafhankelijk indiceren zo'n grote plaats krijgt in de modernisering van de uitvoering van de AWBZ, op zichzelf terecht, willen wij dat een nieuw onderzoek, zoals in 1999 door PriceWaterhouseCoopers uitgevoerd, om te checken of het beeld dat ik nu schets met feiten kan worden onderbouwd. In dat geval zal de landelijke overheid een aantal stappen moeten zetten, bijvoorbeeld om een aantal punten wettelijk te verankeren of nog meer voorlichting te geven. Ik kan nog niet inschatten hoe dat moet gebeuren, maar in ieder geval moet ervoor worden gezorgd dat het onafhankelijk indiceren goed loopt. Als dat niet goed loopt en er zoveel problemen blijven ontstaan, is er weer een essentieel punt in Zicht op zorg dat het rapport onderuit haalt. Kan de staatssecretaris zo'n onderzoek toezeggen en tevens aangeven hoe zij het toezicht op de RIO's ziet? Dat vindt nu via de zorgkantoren plaats, maar die kunnen er een zekere mate van belang bij hebben dat er zuinig wordt geïndiceerd. Het lijkt mij logischer dat de inspectie het toezicht uitoefent.

Ik kom bij het zorgkantoor: van administratiekantoor naar belangenbehartiger, zoals ik in de notitie lees. Wij hebben vooralsnog geen problemen met de rol van het zorgkantoor. Het is goed dat een organisatie in de regio de belangen van de cliënten behartigt en tegelijkertijd onderhandelt met de aanbieder. Als het uiteindelijk neerkomt op een rechtstreekse relatie
verzekerde-verzekering-aanbieder, is dat wat mij betreft ook prima. Vooralsnog zie ik het zorgkantoor evenwel in het verlengde van de verzekeraar. Bedoelt de staatssecretaris dat ook in de notitie? Een aantal punten valt mij op bij dit traject van modernisering van de AWBZ. Er komt nog een aantal notities die waarschijnlijk antwoorden kunnen geven, maar dan nog leven er bij ons vragen over de monopoliepositie die het zorgkantoor krijgt. Daar wordt bewust voor gekozen; in Zicht op zorg wordt dat onderbouwd. Ik vind de redenering echter wat mager dat, als een zorgkantoor in een regio niet functioneert, de aanwijzing na vier jaar wordt afgepakt. Dat moet de verzekeraar beslissen, maar vaak is dat zorgkantoor van die verzekeraar. Stel dat je die aanwijzing afpakt, wat dan? Dan sta je. Als een zorgkantoor in een regio niet functioneert en na vier jaar wordt besloten dat het niet zo kan doorgaan, kan dan bijvoorbeeld het zorgkantoor in de aanpalende regio die functie niet overnemen? Dat lijkt mij een mogelijkheid om druk op de ketel te zetten, maar dan moet je dat wel vastleggen. Dat kom ik echter absoluut niet tegen. Benchmarking, verzekerdenpanels en visitatiesystemen zijn allemaal prachtig, maar uiteindelijk niet daadkrachtig genoeg.

Wij zijn zeer bezorgd dat het traject van toezicht op het zorgkantoor en op het proces in de regio tot verregaande bureaucratie leidt. Er is een raad van advies bij het zorgkantoor, waarin de cliënten, de provincie en de gemeenten vertegenwoordigd zijn. Er moet een regiovisie worden opgesteld door de provincie, die deels gaat over lokale aangelegenheden zoals wonen, werken en welzijn. Ik zie de relatie met de provincie ook niet. Alle steden, behalve de grote vier, zouden het zelf kunnen doen. Het college van zorgverzekering komt in zicht, dat in algemene zin aanstuurt en controleert. De CTU komt in zicht in verband met de organisatie en de taakuitoefening van zorgkantoren. Uiteindelijk is er de landelijke overheid. Nu zie ik best wel dat al die losse elementen waardevolle dingen in zich hebben, maar als je ze achter elkaar zet in het geheel van het traject, kan ik mij niet aan de indruk onttrekken dat er dubbelingen in zitten en dat er heel veel vergaderingen en papier gaan komen. En dat mag nooit het gevolg zijn van een traject van modernisering. Voordat wij hieraan definitief invulling geven, willen wij een nader advies over een effectief traject van toezicht en controle, in evenwicht met efficiënt werken. Helder moet zijn dat de rol van de cliënten en de democratische legitimatie heel belangrijk zijn. Het moet mogelijk zijn om elementen uit het traject te halen en nog steeds goed toezicht en een goede controle te hebben.

Wij waren aangenaam verrast door de suggestie die tijdens het rondetafelgesprek werd gedaan of zorgkantoren niet onder de Wet medezeggenschap cliënten zorgsector zouden kunnen vallen of onder het klachtrecht. Ik vraag mij af of dit praktisch haalbaar is. Immers, het is geen zorginstelling. De gedachte is echter dat de cliënten een betere positie krijgen. Ik zou graag horen of de staatssecretaris hier alternatieven voor heeft.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Voorzitter! Wij zitten hier voor een aantal stukken gegroepeerd rondom de nota Zicht op zorg. Wat is nu zo jammer? Dat wij de verkeerde nota hebben. Ik heb een column gelezen van een van onze vooraanstaande sociologen, waarin over de titel Zicht op zorg het volgende wordt opgemerkt: mensen staan met hun neus voor de etalageruit, zien iets moois, maar kunnen het niet krijgen. De nota zou moeten heten: recht op zorg. Dat is namelijk de teneur van de nota. Wij hebben dat steeds gehoord. De AWBZ is een verzekering die recht op zorg geeft. Tijdens het rondetafelgesprek versprak de voorzitter zich een moment toen zij sprak van "zorg op zicht". Toen herkenden wij allemaal iets.

Wat willen wij? Wij willen een verduidelijking van het recht op zorg. Ik complimenteer de staatssecretaris ermee dat zij met de nota een voorzet doet om doel en middelen van de nationale prestatie waarin de helft van ons volksgezondheidsbudget omgaat, beter op elkaar af te stemmen. Maar wij zijn er nog niet.

De cliënt komt centraal te staan. Het gaat om zorg op maat. Er komt een vermaatschappelijking van de zorg. Er wordt gestreefd naar meer doelmatigheid. Dit alles klinkt ons als muziek in de oren, maar de eerste dissonant zit er al in. Kostenbeheersing is de randvoorwaarde. De nota is van vorige zomer. Wij hebben de rechter een aantal malen gehoord. Het wordt er niet makkelijker op. In de nota raken wij de thema's van de centraal gestelde cliënt en de zorg op maat geleidelijk aan kwijt. Wij krijgen de dissonant van een complex beheersings- en besturingssysteem gepresenteerd. Er is een rondetafelgesprek geweest. Er zijn allerlei contacten in het land. Iedereen vindt de analyse prima en prijst de probleembeschrijving. Ook met de doelstellingen wordt algemeen ingestemd. Maar wordt de positie van de cliënt echt versterkt? Potentiële partners in de vermaatschappelijking voelen zich wat opzij geschoven. Kunnen die zorgaanbieders dat nou echt: hun aanbod zo verruimen, dat het aan de geïndiceerde vraag tegemoet komt? Wat wordt dat met dat zorgkantoor? Kan er met hetzelfde geld meer?

GroenLinks kijkt dan maar weer eens even naar de eigen uitgangspunten: mondigheid van de burger, integratie van zorg, wonen en welzijn, landelijk bepaalde rechten op grond van de AWBZ en een lokaal, dichtbij de burger georganiseerde uitvoering. Hoe kijken wij dan tegen Zicht op zorg aan?

Wij constateren dat alom de discussie over de toekomst van ons stelsel van gezondheidszorg wordt gevoerd. Wij kiezen voor één basisverzekering voor iedereen, waarin alle essentiële zorg voor de gezondheid is ondergebracht, dus het eerste en het tweede compartiment. Wij studeren echter nog op de vraag of het huidige AWBZ-pakket in totaliteit een plaats moet krijgen in die basisverzekering. Wij zien en horen dat anderen daar ook mee worstelen. Wij vinden het prematuur nu een complete en veeljarige renovatie van alleen de AWBZ in te zetten. Als wij er al mee verder gaan -- vanmorgen zijn daar kritische vragen over gesteld -- dan beperken wij ons in ieder geval tot een programmering tot 2002, want in twee jaar kan de positie van de cliënt met zijn zorgvraag aanzienlijk worden versterkt met het bestaande instrumentarium. Dat is de kern van onze reactie.

Voor de AWBZ zijn er vanaf 1996 regionale indicatieorganen, die objectief, integraal en onafhankelijk indiceren. Er moet functioneel worden geïndiceerd, volgens het landelijk protocol. De registratiegegevens moeten jaarlijks bij het ministerie worden ingeleverd. Dat staat in het Zorgindicatiebesluit. Toen ik daar bij ons eerste contact in september 1998 naar vroeg, zei deze staatssecretaris dat er nog een lange weg te gaan was. Sindsdien hebben wij het millenniumprobleem getackeld. Wij hebben het begrotingstekort ingelopen. Wij sturen elkaar dagelijks alle mogelijke berichten op manieren die ik volstrekt niet kan begrijpen. Toch krijgen wij nog steeds te horen dat er onvoldoende zicht is op de functionele zorgbehoeften en wachtlijsten. Via het Zorgindicatiebesluit heeft het ministerie de bevoegdheid om eenduidige richtlijnen voor de indicatiestelling te hanteren en om de gegevens centraal in beeld te brengen. Wij verwachten dus dat Volksgezondheid, Welzijn en Sport die gecumuleerde zorgbehoeften aan de Kamer meldt, zodat wij zicht krijgen op de zorgvraag. De route via de aparte zorgkantoren is veel te lang en te onoverzichtelijk. Mijn collega van D66 vroeg om daadkracht. Ik vraag de staatssecretaris of zij bereid is vast te houden aan de landelijk geldende richtlijnen van het Bio-indicatieprotocol en de registratie van gegevens, zodat wij er ook over kunnen beschikken.

Is er sprake van indicatie, dan kom je terecht bij zorgtoewijzing en zorglevering. Wij vinden dat dit allereerst een taak is van de gezamenlijke zorgaanbieders, of ze nu in een ketenorganisatie zitten of in samenwerkingsverbanden. Ze moeten samen garant staan voor het leveren van alle geïndiceerde zorg, met inachtneming van de voorkeur van de cliënt en uiteraard met inachtneming van de urgentie. Als zij dat doen -- dat is hun taak en daar verdienen ze hun boterham mee -- dan heeft het zorgkantoor slechts een achtervangfunctie. Matchingsystemen, zoals die in Amsterdam en vele andere plaatsen in het land worden gehanteerd, geven aan dat dit kan. Productieafspraken binnen de regio mogen de voorkeuren van cliënten niet frustreren. Productieafspraken mogen geen plafond zijn. Dat bleek vorig jaar augustus, toen ouders die onverwachts een drieling kregen, geen thuiszorg konden krijgen, omdat het zorgkantoor al door de thuiszorgbudgetten heen was. Wij menen dat zorgaanbieders de ruimte hebben om in zorg-op-maatconstructies een eventuele overvraag van cliënten, een grotere vraag dan is overeengekomen via de productieafspraken, te honoreren. Wellicht kunnen de productieafspraken volgend jaar worden opgehoogd. Als er zorgaanbieders zijn die weinig klandizie krijgen, dan zou hun capaciteit kunnen worden gereduceerd. Het opheffen van de contracteerplicht en de toetsing van rechtmatige en doelmatige besteding van premiegelden kunnen het zorgkantoor sturingsmogelijkheden bieden. Wij stemmen daarmee in.

Vervolgens kom ik te spreken over het persoonsgebonden budget. Ondanks alle politieke druk wordt dit middel nog veel te beperkt ingezet als uiting van cliëntenkeuze. Voor 2000 is een bedrag van 340 mln. beschikbaar. Dat lijkt veel, maar het is slechts 1,2% van het gehele AWBZ-budget. Bovendien is het nog steeds een subsidieregeling. In artikel 6 van de AWBZ staat dat uitvoerders zorg verstrekken dan wel uitkeringen in geld doen als verzekerden hun zorg zelf geregeld hebben. Waarom wordt deze mogelijkheid niet veel vaker gebruikt? Ik memoreer de motie-Van Vliet over een geldelijk bedrag voor eenvoudige huishoudelijke hulp. Die kon niet uitgevoerd worden, omdat de AWBZ een naturaverstrekking inhoudt. Is de staatssecretaris bereid om ons uit te leggen hoe cliënten en verzekeraars met dit artikel kunnen werken?

Integratie van zorg met wonen, welzijn en deelname aan het maatschappelijk verkeer is de echte meerwaarde voor de cliënt. Het is tevens een zaak die binnen de gemeente of de samenwerkende gemeenten tot stand moet komen. In de nota Zicht op zorg wordt de positie van de gemeente voorgesteld als medeverantwoordelijk voor het RIO en als deelnemer in het opstellen van de regiovisie. Mijns inziens is dit geen acceptabele rol voor een gemeente. Er staat verder in de nota dat de staatssecretaris per 1 januari 2000 de indicatiestelling verpleging en verzorging wil verbreden met WVG, wonen, welzijn en gehandicaptenzorg. Dat is prima, moet hoe dat allemaal moet, staat er helemaal niet bij. In Binnenlands Bestuur werd onlangs het woord patstelling genoemd voor de houdgreep waarin gemeente en zorgkantoor elkaar dreigen de verlammen. Deze staatssecretaris, verantwoordelijk voor én de welzijnsnota én deze nota, is toch bij uitstek degene die deze handschoen op zou moeten kunnen nemen: hoe slagen wij erin de integratie van zorg met wonen, welzijn en deelname aan het maatschappelijk verkeer op gemeentelijk niveau van de grond te krijgen? Naar mijn mening is het zorgkantoor binnen zijn beperkte taakstelling van afgeleide van zorgverzekeraars, daar helemaal niet de eerstaangewezen route voor.

Geen voorbijganger kan antwoord geven op de vraag in welke regio hij woont. Mensen in de tram weten al niet eens wanneer ze naar de volgende zone gaan, laat staan dat ze weten wanneer ze een volgende regio ingaan. In overheidsland zijn er trouwens allerlei verschillende regiogrenzen, zoals voor politie, brandweer, zorg en openbaar bestuur. Een regiovisie waaraan consequenties verbonden worden met zo'n schimmig begrip kan nooit wat worden. Regionaal overleg met betrokkenen is op zichzelf prima, maar, naar ik aanneem, herinnert men zich nog wel dat de Provinciale raad voor de volksgezondheid is opgeheven. Die raad was een provinciaal overlegforum dat met alle betrokkenen visies tot stand moest brengen die richtinggevend moesten zijn voor het provinciaal bestuur bij de inrichting van de zorg. Omdat het allemaal niet van de grond kwam, is die raad geschrapt in het kader van de Gezondheidswet. En nu maken wij een regiovisie. Ik denk dat daarop een nadere toelichting nodig is. De vraag hoe je daar rechtsgevolgen aan wilt verbinden, in de zin van het vaststellen van financiële kaders, is al door vorige sprekers gesteld en ik ben dan ook benieuwd naar het antwoord erop van de staatssecretaris. Wat betreft de zorg buiten de regio, de landelijke voorzieningen, gaat het natuurlijk niet alleen om religieus geïnspireerde landelijke voorzieningen. Het gaat ook om een Rosa Spier Huis, waar musici samen willen musiceren. Het gaat ook om een homovoorziening waar mensen het gezellig vinden om met de mensen waar ze graag tussen zitten, hun oude dag te slijten. Het gaat om tal van specifieke voorzieningen, waarvoor meer ruimte moet zijn. Wij denken dat het helemaal niet lukt om dat allemaal in de regionale kaders te wringen. Wij zien die regiovisie niet als een geweldige oplossing.

Mevrouw Van Vliet (D66): Ook mevrouw Hermann is kritisch over de regionale benadering. Zij schetst dat heel beeldend. Maar er dient uiteindelijk wel iets van een ordeningsprincipe te zijn, hoezeer het ook vanuit de cliënt bekeken moet worden en hoezeer de cliënt ook zelf moet kunnen sturen. Er moet ergens een ordeningsprincipe zijn om de cliënt duidelijk te maken binnen welke kaders hij moet opereren. Mevrouw Hermann heeft gezegd dat zij de regio niet de goede schaal vindt en dat de regio vage grenzen met zich meebrengt. Welk ordeningsprincipe wil zij dan hebben? Of is dat louter het persoonsgebonden budget? In dat geval is de vraag die ik ook aan mevrouw Dankers heb gesteld, weer van toepassing.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): De AWBZ is een landelijke verzekering, die rechten geeft. Je zult natuurlijk vaak dichtbij huis kunnen vinden wat je wilt vinden. Maar dat is iets heel anders dan dat het binnen de regio gecontracteerde zorg moet zijn en je allerlei kronkelwegen in moet slaan, als je iets anders wilt.

Mevrouw Van Vliet (D66): We doen het nu min of meer landelijk en we constateren met zijn allen dat dat niet goed werkt. Er moet dus een ander principe komen. U geeft aan dat dat niet de regio is. Wat is de derde optie die u in gedachten heeft? Of moet het uiteindelijk toch maar landelijk blijven, zoals het nu ook is?

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ik heb gezegd dat er binnen de bestaande wetgeving aanzienlijk meer mogelijkheden zijn om de vraag te realiseren dan nu worden benut. Ik houd daar even aan vast. Ik lees op blz. 18 in de notitie: "Maar uiteindelijk wordt in deze aanpak de beheersing verlegd naar het zorgkantoor." Ik denk dan: daar schiet ik niets mee op.

Voorzitter! Het meest omstreden begrip is het zorgkantoor. Het zorgkantoor voor de klassieke administratieve verbindingskantoortaken: ja, maar voor belangrijke beleidsbeslissingen: nee. Echte vraaggerichtheid vraagt een heel andere aanpak.

Mevrouw Kant (SP): Voorzitter! Zicht op zorg is een mooie titel, maar velen in Nederland hebben helaas nog geen enkel uitzicht op zorg. Zij wachten en wachten lang. Ik ga hier niet alle cijfers opsommen. U kent ze allemaal. Toch wil ik de gelegenheid vandaag aangrijpen om een specifieke groep opnieuw onder de aandacht te brengen. Mevrouw Van Blerck refereerde ook al aan de uitzending van Nova van afgelopen zaterdag. Het gaat om de demente ouderen die zonder zorg thuiszitten of in een verzorgingshuis zitten en te weinig zorg hebben. Een op de zeven dementen in Nederland wacht op opname in een verpleeghuis volgens de uitzending. Ik vind dat schrikbarend. Ik heb een half jaar geleden voorgesteld om speciaal voor deze groep te komen met onorthodoxe maatregelen, met een deltaplan, een noodplan. Ik kan en wil niet begrijpen dat we, los van de algemene zaken die in de zorg om een oplossing vragen, dit probleem niet snel oplossen. Graag ontvang ik een reactie van de staatssecretaris hoe het op dit moment met deze groep staat, waarvan ook zij indertijd heeft gezegd dat deze de hoogste prioriteit heeft.

Voorzitter! Hoe staat het met de wachtlijstbrigade van de heer Van Dam? Dit is indertijd met veel bombarie in het nieuws geweest. Ik hoor er helemaal niets meer van. Ik ben heel benieuwd.

We hebben verschillende rechtszaken gehad, waaraan iedereen al heeft gerefereerd, over de ouderen en gehandicapten op wachtlijsten die recht hebben op AWBZ-zorg. Ik heb naar aanleiding daarvan een brief gevraagd aan de staatssecretaris, waarin zij duidelijk uiteenzet hoe zij daar op dit moment tegenaankijkt. De cruciale vraag is wie verantwoordelijk is voor het leveren van de zorg waar mensen recht op hebben. In de brief zegt de staatssecretaris dat de zorgverzekeraars de aanspraak op zorg van de verzekerden dienen te waarborgen. In de laatste uitspraak in het kort geding van de gehandicapte kinderen zegt de rechter echter heel duidelijk dat niet de verzekeraar maar de overheid zorgplichtig is. Dat lijkt mij ook juist. Velen hebben dit vandaag gezegd. Ik vraag de staatssecretaris om een reactie op die uitspraak.

Ik ben nog steeds verbaasd door de inbreng van de VVD-fractie. Mevrouw Van Blerck zegt eigenlijk dat de uitspraken van de rechter duidelijk zijn, dat wij dat allemaal ook wel wisten en dat mensen, als het om de AWBZ gaat, gewoon recht op zorg hebben. Dit betekent dus het einde van de budgetfinanciering. Het maakt dus niet uit hoeveel er in het potje zit, want mensen die zorg nodig hebben, hebben daar gewoon recht op. Bij interruptie bleek echter al dat het spreekwoord van toepassing is
-- ik heb dit nagevraagd bij de heer Van der Vlies, zodat ik het juist zeg -- "als de vos de passie preekt, boer pas op uw ganzen (kippen)". Het is mooi dat de VVD-fractie van mening is dat men recht heeft op zorg, maar dat is wel erg gemakkelijk, als zij eerst het pakket wil uitkleden. Gevolg is dat men de benodigde zorg niet krijgt, omdat deze niet in het pakket zit.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Men heeft recht op de zorg waarvoor men verzekerd is. Niemand doet daar iets aan af. Het is vervolgens zinnig om te discussiëren over de vraag of dat moet gelden voor alles wat nu in het pakket is opgenomen. In het kader van de bouwkaders worden honderden miljoenen niet gebruikt. Is mevrouw Kant met mij van mening dat meer energie moet worden gestoken in het aanbieden van hetgeen terecht wordt gewenst? Het gaat niet zozeer om een gebrek aan geld maar om het wegnemen van het surplus aan bureaucratie. Er moet meer stroomlijning plaatsvinden.

Mevrouw Kant (SP): Als het niet om gebrek aan geld gaat, waarom zou je dan het pakket uitkleden?

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Er ligt nog voldoende in de kast om het aanbod waarop wij nu wachten, te realiseren. Wat er daarna gebeurt, is vers twee, maar voordat de uitspraken van de rechter aan de orde waren, waren wij al van mening dat het AWBZ-pakket moet worden gescreend op langdurig onverzekerbare elementen.

Mevrouw Kant (SP): Voorzitter! Ook ik vind het een probleem dat er geld op de plank ligt dat niet wordt gebruikt omdat er niet gebouwd kan worden. In een tv-uitzending van afgelopen zaterdag werd duidelijk gemaakt dat zoiets stoms zoals een welstandscommissie, de bouw van een verpleeghuis kan tegenhouden, waardoor mensen geen zorg kunnen krijgen. Ik steun de opmerking van mevrouw Van Blerck op dat punt. Geld dat op de plank blijft liggen, moet ingezet worden. Maar ik stel niet voor, het AWBZ-pakket te beperken. Dat doet de VVD-fractie bij herhaling. Mijn opmerking was dan ook dat je wel kunt zeggen dat er recht op zorg is, maar de vraag is vervolgens op welke zorg mensen recht hebben. Ik ben bang dat weinigen de definitie die de VVD-fractie hanteert van een fatsoenlijk niveau vinden.

Voorzitter! Wie is verantwoordelijk? In mijn ogen de overheid. Zij moet dat naar mijn mening ook blijven. De staatssecretaris heeft in haar brief geschreven dat de zorgverzekeraars dat zijn. Hoe gaat dat dan in de toekomst? In de nota wordt de verantwoordelijkheid bij het zorgkantoor gelegd. Is er geen sprake van afschuiving van verantwoordelijkheid?

De zorgkantoren krijgen een budgettair kader waarbinnen zij het moeten zien te rooien. In essentie, zo zegt de staatssecretaris, wijkt dit niet af van de huidige beheersing van kosten, maar het zorgkantoor krijgt vervolgens wel een zorgplicht opgelegd, te weten het aanbieden van zorg of, ter overbrugging, het aanbieden van een alternatief. Als dat niet kan, staat dan de overheid garant? Wordt de rekening alsnog aan de landelijke overheid gepresenteerd? Is de overheid bereid om die alsnog te betalen?

Het is niet bedoeld als instrument voor kostenbeheersing, maar ik heb de indruk dat het op de langere termijn wel degelijk de bedoeling is dat zorgkantoren zelf uiteindelijk risicodragend worden. Het is mij niet helemaal duidelijk of dit het einddoel is. Ik hoor hierop graag een reactie. Als dit het einddoel is, komt het neer op een vorm van decentralisatie die verdergaat dan alleen de uitvoering van zorg, zoals wij bijvoorbeeld hebben gezien bij de WVG en de decentralisatie naar de gemeenten, die ook opgescheept zijn met budgetten die te krap zijn om deze vorm van voorziening te leveren. Die kant moeten wij met de zorgkantoren niet op.

Wie controleert het zorgkantoor? Hoe ziet het toezicht hierop eruit? Moeten wij binnen het zorgstelsel een heel nieuwe bestuurslaag optuigen waar alle bijbehorende toeters en bellen van toezicht en controle aan moeten hangen? Als dat al mogelijk is, vraag ik mij af of dit wel wenselijk is. Ik ben daar zeer terughoudend in. De vergelijking gaat natuurlijk altijd mank, maar ook bij de reorganisatie van de politie hebben wij politieregio's ingesteld en daarbij de nodige democratische gaten gecreëerd. Een andere PvdA-minister heb ik vorige week horen zeggen dat dit achteraf gezien helemaal niet zo verstandig was. Ik vind dus dat wij hier terughoudend mee moeten zijn.

Een aantal doelstellingen in Zicht op zorg is zeker goed, maar ik vraag mij echt af of ze wel worden bereikt met dit plan. Bovendien kan het, hoe je het ook wendt of keert, niet los worden gezien van twee andere belangrijke zaken: in de eerste plaats de vraag of mensen recht hebben op zorg en of de financiën op een andere manier moeten worden geregeld, maar in de tweede plaats ook de discussie over de toekomst van het verzekeringsstelsel. Wij kunnen wel proberen om dit er los van te zien, maar volgens mij is dat niet mogelijk. Momenteel gaat het vaak fout op een aantal punten en daarvan maken de schotten tussen de verschillende verzekeringen onderdeel uit. Het schot tussen de AWBZ en andere ziektekostenverzekeringen is een van de onderliggende problemen. Volgens mij hoort de discussie daarover hier gewoon bij, maar stel je toch eens voor dat wij daarover zouden praten.

Wie is het niet eens met doelstellingen als centraal stellen van de cliënt, zorg op maat, stimulering van de vermaatschappelijking en bevordering van de doelmatigheid, zeker als het gaat om de opheffing van belemmeringen in de regelgeving die ertoe leiden dat niet op het juiste moment de juiste zorg kan worden gegeven of de juiste beslissing kan worden genomen. Natuurlijk ben ik het ook eens met het streven naar ontschotting. Ik ben er echter niet gerust op dat het met deze plannen gaat lukken. Ik ben er ook niet zeker van of deze plannen voor dat doel wel nodig zijn. Ik hoor hierop graag een reactie. Kunnen die schotten bijvoorbeeld landelijk ook niet worden weggenomen?

In het kader van de doelmatigheidswinst moeten de zorgkantoren in de toekomst scherp onderhandelen bij het aanbieden van zorg, maar daar kleven volgens mij bepaalde risico's aan. Het betekent immers dat aanbieders moeten concurreren en daar hebben wij niet zulke goede ervaringen mee. Concurreren op kwaliteit is natuurlijk goed, maar als er scherp moet worden onderhandeld, zal er vooral ook geconcurreerd moeten worden op de prijs en dat gaat al gauw ten koste van het personeel of van cliënten. Bovendien staat concurreren haaks op samenwerken.

Natuurlijk zijn wij erg voor de inspraak van cliënten en patiënten en als het zover komt, moet het allemaal goed geregeld worden en gebeuren, maar volgens mij leidt inspraak via panels of via de raad van advies vooral tot meer vergaderen. Dat laatste bedoelen wij volgens mij niet als wij het hebben over inspraak van cliënten en patiënten en bedoelen wij allemaal vooral dat de individuele patiënt die hulp nodig heeft, wat te zeggen krijgt over welke vorm van hulp dan ook en hoe die er precies uitziet. Hoe wordt dat met dit voorstel verbeterd? Ik kan het niet helemaal zien. De mensen zijn met het huidige voorstel toch volkomen afhankelijk van de indicatie van het zorgkantoor?

Voorzitter! Ik zie niet hoe Zicht op zorg uitzicht moet bieden aan de mensen die zorg nodig hebben. Ik vrees dat dit niet ligt aan mijn gezichtsvermogen, maar opnieuw aan de paarse mist. In mist rijden is moeilijk en in mist kom je niet ver. Ik heb vandaag het gevoel dat wij wederom geen enkele stap verder zijn. Er moeten echte oplossingen voor de problemen worden gevonden en er moet meer geld voor komen. Wij zullen een principiële discussie over het zorgstelsel moeten houden en wij moeten kunnen waarmaken dat mensen recht hebben op zorg. Zicht op zorg, was het maar waar bij paars.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Ik spreek vandaag mede namens het GPV. Wij bespreken een plan van aanpak en dat is bijna per definitie nogal globaal. Bij het tijdsschema en bij de prestatiegegevens gaat het erom hoe wij achteraf kunnen meten of dit project succes heeft opgeleverd, maar wat dit betreft vind ik het weinig informatief. Dat is niet helemaal te vermijden bij een plan van aanpak, maar toch zal ik een aantal vragen en opmerkingen maken over de uitwerking. Je kunt geen oordeel geven over de hoofdlijnen, als niet is ingevuld waar het precies naartoe moet.

Dan kom ik tot een globale beoordeling. Wij aarzelen niet om steun uit te spreken voor de doelstellingen de cliënt centraal, zorg op maat en vermaatschappelijking van de zorg. Wij zijn het ook eens met de intentie van omvorming van een aanbodgestuurd naar een vraaggestuurd systeem. Dat is weinig verrassend. De kernvraag is of de geschetste route van modernisering tot die doelstelling leidt, met een andere verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de bij de uitvoering betrokkenen en een aanpassing van het instrumentarium, en of deze route noodzakelijk is om dat te realiseren.

Zicht op zorg wordt vaak afgekort tot Z.O.Z. Zoals iedere medaille heeft ook deze een keerzijde. Daarover lees ik heel weinig in het plan van aanpak. Ik ben de woorden bureaucratisering en juridisering tegengekomen, maar ik denk ook aan de sterke positie van het zorgkantoor. Ik deel de beduchtheid van een aantal collega's dat er vooral sprake is van zicht op zorgkantoren. Die kant moeten wij niet opgaan.

De staatssecretaris schetst een somber beeld van de problemen van het huidige stelsel. Er worden maar liefst elf problemen opgesomd, soms in zware bewoordingen. De vraag rijst of dit plan van aanpak de Haarlemmer olie is die al deze knelpunten zal oplossen. Opvallend genoeg wordt het oplossend vermogen van deze benadering in de nota gerelativeerd. Ik lees dat de modernisering is gericht op het oplossen van een aantal knelpunten in de uitvoering van de AWBZ. Dat is bescheiden en dat siert de staatssecretaris.

Belangrijker is dat af en toe de suggestie wordt gewekt dat de problemen die wij in het huidige bestel kennen, in een meer vraaggestuurd bestel niet meer zullen voorkomen, zoals de wachtlijsten, die vandaag een hoofdpunt blijken te zijn. Dat brengt mij automatisch bij de zorgplicht, die actueel is in verband met rechterlijke uitspraken. Ik lees in het plan van aanpak dat de zorgplicht ten principale niet aan financiële grenzen onderhevig is. Dat is mooi gezegd, maar wat houdt dat in, als wij lezen wat er volgt over kloof, schaarste en op wie de zorgplicht rust? De vraag ligt voor de hand wat de uitspraak van de rechter betekent voor het beleid van kostenbeheersing in de AWBZ. Een omvattende reactie van het kabinet lijkt mij essentieel voor deze discussie.

Het probleem van de zorgplicht wordt niet opgelost door met regionale kaders of budgetten te werken. Dat is een verplaatsing van de machteloosheid. Zoals bekend hebben onze fracties sowieso aarzelingen over die sterk regionale aanpak. Ook wij zijn beducht voor een nieuw soort bestuurslaag. Wat ons betreft wordt in het plan van aanpak iets te makkelijk uitgegaan van de behoefte aan regionalisering in de zorg (pagina 3). Bij wie leeft die behoefte en waaruit blijkt dat? Ik proef deze niet zo pregnant in de Kamer.

Er zijn wel de nodige raakvlakken tussen de voorgestelde modernisering en de discussie over de financiering van de zorg en het basisstelsel. Er is een zekere samenhang, hoewel zij onderscheiden kunnen worden. Het heeft mij verbaasd dat in het plan van aanpak met geen woord over deze discussie wordt gerept.

Ik zal de actoren even kort langslopen die in het plan van aanpak de revue passeren. Een kernpunt is of de cliënt, de zorgvrager, even centraal staat als wordt geclaimd. Krijgt hij meer keuzevrijheid? Als ik het goed zie, moet dat vooral via PGB en PVB, maar daarover is het plan van aanpak zeer summier. De invloed van cliënten wordt zoveel mogelijk vormgegeven door collectieve belangenbehartiging bij de regiovisie, indicatiestelling en zorgkantoor. Daarbij is bijna steeds het zorgkantoor de regisseur en niet de cliënt.

Er zijn nogal wat reacties binnengekomen dat de positie van de cliënt of de patiënt zwak is ontwikkeld en onvoldoende is uitgewerkt, waardoor een bepaalde positie wordt gecreëerd voor zorgkantoren en zorgaanbieders. Kunnen wij dat veranderen door informatievoorziening, een betere positie van de consumenten- en patiëntenplatforms en bijvoorbeeld ook bij de bestuurlijke vormgeving van het zorgkantoor? De staatssecretaris schrijft dat dit voor de hand ligt. Waarom schrijft zij niet dat wettelijk voorgeschreven moet worden dat dit het geval zal zijn? Het PGB kan natuurlijk geen verstrekking met een open einde zijn, aldus de staatssecretaris. Ik ga niet de discussie over de aanzuigende werking ervan overdoen, maar ik ben wel benieuwd of de staatssecretaris hiervan een indicatie kan geven. Bij een goedwerkend indicatiesysteem zou het wel rechtvaardig zijn om iedere cliënt of in natura of via het PGB te bedienen; anders leggen wij ons te snel neer bij het zorgtekort en zou er ook sprake van een relativering van de zorgplicht. Kortom, voldoende reden voor een alomvattende reactie van het kabinet. Het PVB wordt in de nota genoemd, maar niet verder uitgewerkt. Graag krijg ik hierover wat meer informatie. Hoe verhoudt dit zich met de regiovisie en met de tussen de instellingen en zorgkantoor gesloten overeenkomsten, wanneer mensen hun budget mee kunnen nemen?

De nieuwe indicatiestelling moet onafhankelijk, objectief en integraal zijn en kan niet door het zorgkantoor worden ingeperkt. Het zorgkantoor kan wel in eigen verantwoordelijkheid nadere keuzes maken op grond van de urgentie, van zorgzwaarte, de mate van uitstelbaarheid van zorg en dergelijke, in verband met de schaarste. Dat kan natuurlijk wrijving opleveren omdat men in de bevoegdheden van het indicatieorgaan treedt. Over de 80-20-regel lees ik dat de indicatie voor eenvoudige zorgvragen ook door de zorgaanbieder kan worden uitgevoerd. Ook dat staat volgens mij op gespannen voet met de nagestreefde onafhankelijkheid en objectiviteit. Ook hierop hoor ik graag een toelichting. Ik sluit mij aan bij de vraag over het toezicht op het functioneren van de RIO's. Ook ik ben van mening dat de inspectie hiervoor het voor de hand liggende orgaan is. Is er verder iets te zeggen over de knelpunten bij de RIO's, inclusief de huidige wachtlijsten? Ik weet dat wij later een evaluatie zullen krijgen, maar ik ben wel erg benieuwd. Graag hoor ik een meer specifieke toelichting op de opmerking op blz. 26, namelijk dat zal worden bezien of de ingevolge de AWB voor besluiten geldende eisen voor bepaalde categorieën zorgvragen kunnen worden beperkt. Als ik dat lees, word ik altijd wat achterdochtig. Ik hoor graag wat hiervan de bedoeling is; de AWB is er natuurlijk niet voor niets. Van gemeenten krijg ik bezorgde signalen over fors stijgende lasten van steeds omvangrijkere en ingewikkelde indicatiebureaus. Ik vraag de staatssecretaris hoe het met de financiering hiervan zit.

Ik zal niet ingaan op de kwestie van rivaliteit tussen zorgaanbieders, daarover is genoeg gezegd. Het is de vraag hoe de toenemende ketenvorming en fusering zullen uitwerken op de mogelijkheden van een reële prijs-kwaliteitsconcurrentie. Ik lees dat een zorgkantoor in het geval van kwaliteitsverlies bij de zorgaanbieder maatregelen moet kunnen nemen. Zoiets roept vragen op over de zekerheden van zorgaanbieders bij het verlies van de huidige budgetzekerheid en de overgang naar het nieuwe systeem van overeenkomsten met zorgkantoren. Kan een overeenkomst zomaar worden beëindigd en wat betekent dat voor meerjarenafspraken? Wij hebben het daarbij niet eens over de financiering van investeringen, waarvoor natuurlijk hoge rentes zullen gelden. Ook hierin ligt een hoop onzekerheid voor zorgaanbieders.

Een groot deel van de AWBZ betreft ook de bovenregionale landelijke instellingen, zowel de identiteitsgebonden als de categorale organisaties. Het plan van aanpak volstaat hiervoor met één weinig concrete zin. In de brieven van 20 en 27 december komt naar voren dat het regionale zorgkantoor ook voor de landelijke instellingen als contractpartij wordt gezien en dat sturing vanuit regionaal niveau voldoet. Het lijkt mij twijfelachtig of het zorgkantoor werkelijk over de regiogrenzen zal willen heen kijken. Landelijke instellingen blijven in dat opzicht lastig inpasbaar in een regionaliserend bestel en dreigen als zodanig te worden behandeld. Welke garanties hebben deze instellingen dat regionale kantoren zich inzetten voor instellingen met een landelijk opnamebeleid? Je mag verwachten dat regionale zorgkantoren prioriteit geven aan regionale wachtlijsten en dus druk op de landelijke instellingen zullen uitoefenen om zo weinig mogelijk cliënten van buiten de eigen regio op te nemen. Bij de landelijke instellingen bestaat dus weinig zekerheid. Het lijkt mij beter om een landelijk bureau bij een van de zorgkantoren onder te brengen om een duidelijke positionering van de landelijke instellingen mogelijk te maken. Wij vinden dit een belangrijk punt.

Hiermee heb ik impliciet al veel gezegd over zorgkantoren. In de benadering van velen staan die centraal. Een aantal vragen die ik omtrent andere actoren heb gesteld, slaan terug op de positie van de zorgkantoren, maar ik zal daar nu niet op ingaan. Ik heb al een vraag gesteld over het MDW-project AWBZ. Ik vind het van groot belang dat het kabinetsstandpunt terzake op korte termijn na afronding van het project verschijnt, gezien het belang hiervan voor eventuele wetgeving.

Het regionale kader is een rekenkundig kader. Het regiobudget wordt namelijk niet aan het zorgkantoor beschikbaar gesteld. Een en ander roept bij mij de vraag op waarom dit budget in de eindfase van een gemoderniseerde AWBZ niet aan de zorgkantoren beschikbaar kan worden gesteld. Wat gebeurt er overigens als de overeenkomsten het regionaal kader te boven gaan? Is hier een rol weggelegd voor het COTG?

Voorzitter! Ik maak een korte opmerking over de overheden. Hoe verhoudt de regiefunctie van de rijksoverheid bij de afstemming met aanpalende beleidsterreinen zich tot de regiefunctie van de provincie ten aanzien van de regiovisie? Op pagina 9 van de nota wordt gesteld dat het sturen door de overheid in het huidige stelsel kan worden vergeleken met het tegen de wind in trappen van een tweede fietser op een tandem. Dat is prachtige beeldspraak, maar kan de staatssecretaris de positie van de overheid in de gemoderniseerde AWBZ even treffend weergeven?

De voorzitter: Mijnheer Rouvoet, ik wijs u erop dat u door uw spreektijd heen bent.


**

De heer Van der Vlies (SGP): Mevrouw de voorzitter! De discussie van vandaag kent een lange voorgeschiedenis. De politieke context is dat er al jarenlang geen brede en consistente meerderheid in de Kamer is te vinden voor één samenhangend stelsel voor de volksgezondheid met een beheersbaar en doelmatig financieel kader. Voor dit dilemma is tot en met de dag van vandaag geen oplossing gevonden. Daarbij komt dat het zorgaanbod achterblijft bij de zorgvraag, waardoor er allerlei wachtlijstproblematieken zijn ontstaan. Deze problematieken worden mede veroorzaakt door een gebrek aan voorzieningen en menskracht. Wij zouden hiervoor intussen een geloofwaardige oplossing hebben moeten kunnen vinden.

Er zijn dus problemen te over. Deze worden vergroot door onze keuze de AWBZ te gebruiken als "carrier" voor ontkokering en ontschotting. Dit heeft de problemen -- zie het spanningsveld AWBZ, verpleeghuiszorg, zorgcentra -- alleen nog maar doen toenemen.

De AWBZ is vanouds een volksverzekering voor langdurige zorg, gebaseerd op algemene toegankelijkheid, rechtsgelijkheid, solidariteit en betaalbaarheid. De achterliggende reden hiervoor is het opeisbare recht op zorg. Verder spelen maatschappelijke ontwikkelingen, als de emancipatie van de zorgdrager, vermaatschappelijking van de zorg en een toenemende behoefte aan flexibiliteit en differentiatie, een rol. Dit dwingt ons, linksom of rechtsom, tot een herijking van het stelsel en dus ook van de AWBZ.

De SGP-fractie wil in dit geheel de zorgvrager een centrale rol toebedelen, gezien de vraag naar zorg op maat, de vermaatschappelijking van de zorg en het streven naar doelmatigheid. Dit zijn de doelen en die leiden vanzelfsprekend tot een discussie over de middelen. De SGP-fractie heeft twijfels over hetgeen aan de Kamer is voorgelegd, te weten de nota Zicht op zorg met daarin de vraagsturing als scharnier. In deze nota wordt voorgesteld, de instrumentering dan wel de operationalisering via de regionalisering te regelen. Dat is op zichzelf niet verboden, maar het is de vraag of het niet zal leiden tot een nieuwe autonome bestuurslaag in het bestel. Wij vinden dat dit moet worden voorkomen. In de voorliggende stukken lijkt het echter toch hierop uit te draaien.

De kernvraag is of in de vernieuwde AWBZ het principe van de vraaggestuurde zorg zal prevaleren boven de beoogde regionalisering en alles wat daarmee samenhangt. Ik stel die vraag, omdat het de bedoeling was om aan de persoonlijke voorkeur van de zorgvrager tegemoet te komen. Het is onwenselijk dat op het niveau van de regio, in het zorgkantoor, allerlei factoren een rol gaan spelen die niet wezenlijk raken aan deze doelstelling. Ik maak hierbij de kanttekening dat het macrobudget ook mijn fractie een grote zorg is.

Ook ik heb de reputatie dat ik let op de bovenregionale en de landelijke voorzieningen. De tegen het eind van de afgelopen jaarwisseling toegezegde brief daarover hebben wij ontvangen. Daarvoor spreek ik mijn dank uit; dat was precies volgens afspraak. Maar als je die brief tegen het licht houdt, heb je daarover nog wel vragen met als kern welke garantie er is dat het straks via die structuur goed met de voorzieningen gaat. Welnu, die garantie is er niet; dat is een kwestie van goed vertrouwen. Vertrouwen moet je ook hebben totdat het tegendeel blijkt. Maar bij deze majeure operatie wil je iets meer zekerheid hebben. Dus klip en klaar: als de staatssecretaris de modernisering van de AWBZ verder uitwerkt, wil zij dan nadenken over de suggestie die is vervat in een rapport van de Erasmusuniversiteit over een studie, mede op instigatie van mijn fractie verricht? De staatssecretaris en de andere woordvoerders hebben inmiddels een exemplaar van dat rapport ontvangen. Ik doel op de suggestie om voor alle bovenregionale en landelijke voorzieningen het alternatief van de eigen of één gemandateerd zorgkantoor in ons land mogelijk te maken. Mijns inziens is daarmee voor heel veel van die instellingen de kou wat uit de lucht. Dat zou mijn fractie ook bijzonder plezieren.

Na indicatie zou het in principe vrij zijn te kiezen tussen zorg in natura en PGB. Dat is echter nog niet verwerkt; dat zou moeten gebeuren via het bewuste model B. De staatssecretaris heeft daar ook een voorkeur voor uitgesproken. Evenals mijn collega's vraag ik haar hoe het daarmee staat.

Verleden jaar heeft de staatssecretaris aangegeven te zullen bekijken of de subsidieregeling voor ondersteuning en coördinatie van de mantelzorg en de vrijwillige terminale thuiszorg in de modernisering van de AWBZ meegenomen kan worden. Ook dat is volgens mij nog niet gebeurd. Hoe wil de staatssecretaris dit inkaderen en welke impulsen geeft zij daaraan? Hoe ziet dat er precies uit?

Ik ben de hekkensluiter van de woordvoerders van de Kamer. Het is goed om nu even de "mind op te maken". Welnu, mijn perceptie van het debat tot nu toe is dat de staatssecretaris bij lange na geen meerderheid in de Kamer heeft voor de onderhavige beleidsontwikkeling. Eigenlijk is alleen de PvdA-fractie haar in de armen gevallen. Alle andere fracties hebben kritiek, genuanceerd ten opzichte van elkaar: de een wil pas op de plaats maken en de ander wil er niet aan beginnen en de volgende wil weer wat anders.

Dat brengt mij tot de vaststelling dat we nog niet erg zijn opgeschoten. Als je let op de debatten die we tot nu toe hierover hebben gehad gedurende twintig jaar -- zo lang loopt het in wezen al; ik heb het dan niet over de AWBZ sec, maar over de financiering van de zorg -- is dat eigenlijk verontrustend. Hoe doorbreek je die impasse nu? Ik zou de staatssecretaris het volgende willen voorhouden. Ten aanzien van de problematiek uit hoofde van de gerechtelijke uitspraken heb ik begrepen dat zij zich sterk zal gaan maken om 0,5 mld. via de Voorjaarsnota beschikbaar te krijgen voor het resterende deel van deze kabinetsperiode, met het uitzicht op groei naar 1 mld. Dat zou nodig zijn om tegemoet te komen aan die gerechtelijke uitspraken. Welnu, daartoe moet een helder beeld ontstaan en een goed plaatje aan de Kamer worden voorgelegd, over hoe dat wordt aangepakt.

Als mevrouw Van Blerck voorstelt om juridisch te toetsen of het allemaal wel zo moet en zo snel moet en of het niet anders kan, dan ben ik daar best voor, maar wat ik niet zou accepteren, is dat rechters uitspraken doen en mensen eindelijk hun recht halen, maar dat zij dan toch nog weer een hele tijd moeten wachten op een overheid die dit, linksom of rechtsom, niet weet te regelen. Dat is geen verwijt aan de staatssecretaris, want ik vind dat deze problematiek niet aan dit kabinet is toe te rekenen maar een erfenis is van diverse kabinetten. Wat dat betreft heeft de SGP-fractie zich altijd helder uitgedrukt over de taakstelling op het terrein van de zorgsectoren of zorgcompartimenten waar we het nu over hebben.

Kortom, er zijn, denk ik, twee actiepunten voor de staatssecretaris. Zij heeft, in de eerste plaats, nog geen meerderheid voor de nota zoals deze er nu ligt, zodat zij daar iets aan zal moeten doen. Dat betekent op z'n minst zicht geven op de uitwerkingskanten ten aanzien van de majeure thema's zoals die van de zijde van de Kamer bij meerderheid zijn geformuleerd. In de tweede plaats zal de staatssecretaris met een helder plan van aanpak dienen te komen terzake van de implicaties van de opeisbare en intussen via de rechter opgeëiste zorg.

De vergadering wordt van 15.25 uur tot 15.55 uur geschorst.

Staatssecretaris Vliegenthart: Voorzitter! Ik wil de Kamer bedanken voor haar inbreng in eerste termijn. Door alle woordvoerders is terecht gezegd, dat Zicht op zorg een plan van aanpak op hoofdlijnen is. Zo is het ook bedoeld. Er is reeds aangekondigd, dat voor een groot aantal aspecten nog een nadere uitwerking moet volgen. Het feit dat het stuk dit karakter heeft, heeft de Kamer ertoe gebracht veel vragen te stellen. Het is ook goed hierover te discussiëren en na te gaan of wij voldoende draagvlak kunnen creëren voor een beleid gericht op de toekomst van de AWBZ. Wij zullen het er namelijk over eens zijn, dat de problemen die zich thans bij de uitvoering van de AWBZ voordoen
-- denk aan de wachtlijsten -- erop wijzen, dat er echt iets moet gebeuren. Die notie klinkt door in de inbreng van de Kamer, zij het dat zij zich afvraagt of met datgene wat nu voor ons ligt voldoende perspectief wordt geboden.

Als ik alle opmerkingen op mij laat inwerken moet ik constateren, dat ondanks het feit dat er verschil lijkt te zijn tussen de teneur van een aantal inbrengen, zij op veel punten gemeenschappelijkheid vertonen. Dat geldt ook voor de inbrengen over de noties die aan Zicht op zorg ten grondslag liggen. Ik meen dat er één echt wezenlijk punt in de discussie valt te onderscheiden. Dat betreft de uitvoering van de verzekering, de rol van het zorgkantoor, de vraag: moet er überhaupt een zorgkantoor zijn, en de wijze van inbedding: wel of niet regionaal. Dat is het echte punt. De andere noties, die ten aanzien van de vraagsturing, het ontschotten van geldstromen, flexibilisering van aanspraken, PGB, PVB, integrale indicatiestelling enz. hebben de woordvoerders gemeenschappelijk. Alle woordvoerders hebben gezegd, dat de analyse van het probleem goed is. Als het gaat om de doelstellingen, is de Kamer het ook met mij eens. De vraag van de Kamer is eigenlijk of de aangereikte instrumenten voldoende oplossing bieden voor de geschetste problemen. Op dat punt bestaat twijfel.

Voorzitter! Ik zal eerst de algemene lijn schetsen en een beetje historie. Verder zal ik iets zeggen over de rol van de AWBZ, ook in relatie tot het tweede compartiment, waarbij ik denk aan de opmerkingen met betrekking tot Europa. Daarna zal ik ingaan op de vraagsturing, de zorgplicht en de kostenbeheersing, vervolgens op de rol van het zorgkantoor, het PGB, het PVB, wonen en zorg en de indicatiestelling en alles wat er mee samenhangt.

Voorzitter! Ik zei al dat er iets moet veranderen bij de uitvoering van de AWBZ. Burgers die zorg nodig hebben moeten thans namelijk veel te lang op een wachtlijst staan en daardoor veel te lang op de zorg wachten. Het feit dat er wachtlijsten zijn, lokt het ontstaan van nieuwe wachtlijsten uit. Burgers zijn onzeker en zij melden zich vaak van tevoren aan, zodat zij allang op de wachtlijst staan als zij zorg nodig hebben. Op de wachtlijsten staan heel schrijnende gevallen. Er zijn mensen bij die in plaats van vandaag al gisteren geholpen hadden moeten worden. Er staan ook mensen op de wachtlijst uit voorzorg.

Ook zien wij dat er in het land leegstand is. Dat is dan lastig uit te leggen. Wat zien we nu? De totale keten van zorg is verstopt geraakt. Mevrouw Van Blerck sprak over de 7000 à 8000 mensen die op de wachtlijst staan voor een plaats in een verpleeghuis. Wij weten allemaal dat die mensen vaak dement zijn en dan ook heel veel zorg nodig hebben in hun thuissituatie. Daarmee slokken zij een groot deel op van het budget dat voor thuiszorg beschikbaar is. Wat begint met de wachtlijst voor het verpleeg- en verzorgingshuis, leidt aan het eind van de keten tot een enorme wachtlijst voor de mensen die huishoudelijke hulp nodig hebben. Degene met de meest intensieve zorgvraag wordt nog via "second best"-oplossingen geholpen, maar degene die huishoudelijke hulp of thuiszorg nodig heeft, maar minder urgent is dan de verpleeghuisgeïndiceerde cliënt, staat uiteindelijk heel lang op de wachtlijst. Het systeem is totaal verstopt.

Wij zien ook dat de uitvoering buitengewoon inefficiënt is. Mevrouw Van Blerck heeft gelijk. Jaar na jaar blijkt dat geld dat beschikbaar is niet wordt uitgegeven. Het grote deel van de onderuitputting bij de bouw zit vooral bij de meldingsregeling, dus bij renovatie en verbouw en niet bij de uitbreidingsbouw. Ook bij de uitbreidingsbouw zien wij evenwel dat er in de procedure veel tijd verloren gaat. Een beetje verpleeghuisbouw kost al gauw vijf à zeven jaar. Er is gigantisch veel tijd nodig voor uitbreiding van capaciteit.

Wij zien voorts een enorme verkokering tussen de geldstromen. Wij hebben heel veel bedacht in de afgelopen jaren om zorgvernieuwing in aparte regelingen onder te brengen. Ook binnen die potjes treedt onderbesteding op. Als gevolg daarvan zie je dat mensen met een heel specifieke zorgvraag, bijvoorbeeld mensen met een handicap en een gedragsstoornis of andere meervoudige problemen, niet in al die potjes passen. Als je er niet in past, sta je in feite op de wachtlijst. De wijze waarop wij in de afgelopen jaren met het systeem bezig zijn geweest, heeft tot een oerwoud van regelingen geleid die buitengewoon ondoorzichtig is voor de burger, terwijl zelfs de mensen die in de uitvoering werkzaam zijn vaak door de bomen het bos niet meer zien. Er moet dus echt iets gebeuren om de beschikbare middelen zo goed mogelijk te kunnen inzetten. Het zicht op zorg ontbreekt dus in heel veel gevallen letterlijk. Het is de hoogste tijd om daarin verandering aan te brengen. Het gaat er natuurlijk niet om dat wij een discussie voeren over de structuur om de structuur of het stelsel om het stelsel. Wij moeten met elkaar verder, omdat het huidige systeem is vastgelopen. De burgers die op deze zorg zijn aangewezen, betalen daarvoor een heel hoge prijs.

De urgentie van de modernisering van de AWBZ is in feite onderstreept door de uitspraken van de rechter eind vorig jaar en dit jaar. Daarin is de verantwoordelijkheid van de verzekeraar c.q. het zorgkantoor heel duidelijk aangegeven: de AWBZ leidt tot een wettelijke zorgplicht. Tegelijkertijd hebben de zorgverzekeraars c.q. de zorgkantoren te weinig instrumenten om invulling te geven aan die zorgplicht. Natuurlijk gaat het deels om geld, maar het gaat ook om al die verschillende regelingen, waardoor het niet mogelijk is om op een goede manier invulling te geven aan de zorgplicht, aan het contracteren van zorg waarop burgers recht hebben. Het gaat om geld, om regels, om een betere organisatie en uiteindelijk om voldoende personeel om die zorg te leveren. Wij kunnen de discussie over de wachtlijsten en dergelijke niet verengen tot uitsluitend een zak met geld. Alle andere aspecten zijn daarbij van belang. Als wij niet goed bekijken hoe de AWBZ moet worden uitgevoerd, zal het veel meer geld kosten dan wanneer wij randvoorwaarden scheppen voor een doelmatige uitvoering daarvan. Wat mij betreft, moeten de voorstellen van Zicht op zorg zo worden gezien dat wij proberen de instrumenten te creëren waarmee een doelmatige uitvoering van de AWBZ mogelijk is. Daarmee kunnen wij niet alle problemen oplossen. Ik heb steeds gezegd dat het gaat om een evenwicht tussen de sporen van het geld en van de voorwaarden in de zin van organisatie. Dat betekent dat je langs beide sporen moet werken.

Een aantal leden heeft erop gewezen dat in Zicht op zorg het woord "inspanningsverplichting" staat, dat binnen de randvoorwaarden het maximale zal worden gedaan. De kern van de zaak is de verhouding van de AWBZ als volksverzekering, waarin het recht van burgers op zorg geformuleerd is, indien zij daartoe althans geïndiceerd zijn, tot het macrobudgettair kader. Mevrouw Dankers ging heel ver. Zij vond die verhouding ten principale niet aan de orde. Anderen waren voorzichtiger. Kostenbeheersing is de enige doelstelling die niet vrijwel unaniem door de Kamer wordt onderschreven.

Ik ben het met eenieder eens die zegt dat de totale beschikbare middelen toereikend moeten zijn om eenieder die daartoe geïndiceerd is, binnen aanvaardbare termijnen zorg te bieden. Ik ben het niet eens met degenen die zeggen dat er geen enkele beheersing van de kosten meer behoeft te zijn. Dan wordt iedere prikkel tot doelmatige uitvoering uit het stelsel gehaald. Daarmee zal het systeem uiteindelijk onhoudbaar worden. Wij kennen de geschiedenis van de WAO. Als dat gebeurt, betaalt de samenleving c.q. de burger een hoge prijs. Wij zullen er met elkaar voor moeten zorgen dat wij het goed regelen. Mevrouw Dankers zei het als volgt. Als de taart te klein is, kun je niet alle gasten een passend stuk taart geven. Dat is waar. De taart moet groot genoeg zijn. Bij de zorg weten wij echter niet altijd van tevoren hoe groot passend precies is. Daarin verschilt de zorg van de WAO en de AOW. Wij richten het systeem echter ook weer niet zo in dat iedere gast een hele taart krijgt. Op welke manier kunnen wij in de uitvoering van de verzekering een verantwoordelijkheid leggen die leidt tot een doelmatige uitvoering?

Mevrouw Dankers (CDA): De staatssecretaris wil mij in de mond leggen dat ik een oneindig grote taart probeer te bakken. Dat is zeker niet de bedoeling. Kostenbeheersing is wat mij betreft wel een doelstelling bij de modernisering, maar efficiënte zorgverlening kan niet gerealiseerd worden met nog meer bureaucratie dan wij op dit moment al hebben. Er worden vier instituten gebouwd bij de zes die er al zijn en dat kan dus gewoon niet.

Staatssecretaris Vliegenthart: Dat ben ik hartgrondig met mevrouw Dankers eens. Ik zou dan ook graag de gelegenheid krijgen om een aantal van onze voorstellen nader toe te lichten. Met mevrouw Dankers ben ik van mening dat niemand zit te wachten op bureaucratie. Mensen zitten te wachten op een efficiënte uitvoering. Daar moet je soms dingen voor doen. De zaken moeten ook goed geregeld worden om de rechten van burgers te waarborgen. Dat kan soms leiden tot geformaliseerde beschikkingen om een rechtsgang mogelijk te maken. Dat zijn zaken die ten dienste staan van de cliënt. In essentie gaat het erom dat wij proberen het zo efficiënt mogelijk te organiseren. De manier waarop het nu gaat, leidt in ieder geval niet tot de realisatie van de doelstellingen waarover wij het hebben. Ik proefde bij de Kamer dat zij het ermee eens is dat wij de omslag maken van centrale aanbodsturing naar meer vraagsturing. Daarmee benadrukken wij het verzekeringskarakter van de AWBZ als volksverzekering. Dat moet weer voorop komen te staan. Als je die omslag wilt maken, dan moet je veel instrumenten en reguleringen afbouwen, maar daarnaast moet er een actor zijn die de verantwoordelijkheid voor die verzekering vorm geeft.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Ik begrijp hoe de staatssecretaris tot deze positie komt. Mijn vraag in eerste termijn richtte zich op de specifieke opmerking in het plan van aanpak dat de zorgplicht ten principale niet aan financiële grenzen onderhevig is. Wat betekent dit? Het lijkt erop dat de staatssecretaris met de ene hand iets geeft dat zij vervolgens met de andere weer terugneemt, overigens om begrijpelijke redenen. Wat is dan de betekenis van zo'n statement?

Staatssecretaris Vliegenthart: Dit heeft betrekking op het individuele recht op zorg van een burger die geïndiceerd is voor zorg. Dat heeft de rechter ook uitgesproken. Het zorgkantoor heeft een zorgplicht ten aanzien van de geïndiceerde burger. Gelet op de budgettaire kaders is het zorgkantoor, c.q. de verzekeraar gehouden zijn verantwoordelijkheid zo doelmatig mogelijk na te komen. Wij weten allemaal dat sommige instellingen een stuk doelmatiger zijn dan andere en dat sommige instellingen met hetzelfde budget meer zorg leveren dan andere. Dus moet je proberen in dat systeem een zodanig evenwicht te creëren dat het zorgkantoor, c.q. de zorgverzekeraar de AWBZ zo doelmatig mogelijk uitvoert. Mevrouw Dankers sprak over genormeerde budgetten, in die zin dat je daar macro gezien uiteindelijk kostenbeheersing mee realiseert. De prijs per geïndiceerd product is vastgesteld. Mensen hebben daar vervolgens recht op. Ik begrijp dat mevrouw Dankers op die manier grenzen aan het geheel wil stellen. Daar komt bij dat de toegang tot de zorg wordt bepaald door de indicatiestelling en het protocol dat wij hebben vastgesteld. Niet iedereen die zich bij een instelling meldt, krijgt zorg. Daartoe moet je geïndiceerd zijn. Dat is een tweede afgrenzing.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Ik vroeg niet naar de grenzen van mevrouw Dankers, maar naar een stelling in het plan van aanpak. De staatssecretaris kan niet zeggen dat een zorgplicht ten principale niet aan financiële grenzen onderhevig is, terwijl zij even verder zegt dat het zorgkantoor wel aan het regiokader is gehouden en dat een openeindregeling van het PGB onaanvaardbaar is. Ik begrijp dat wel, maar dit kan niet naast elkaar worden gezet in het plan van aanpak. Met zoveel woorden zeg je dan dat de zorgplicht als het gaat om de geïndiceerde zorg wel degelijk aan financiële grenzen onderhevig is.

Staatssecretaris Vliegenthart: Voorzitter! De discussie op dat vlak heeft niet stilgestaan. In Zicht op zorg wordt daartoe de term "inspanningsverplichting" gebruikt. Datgene wat ik zojuist zei, gaat een stapje verder. Individuele burgers die zijn geïndiceerd voor zorg, hebben recht op zorg. Dat is de kern van het verzekeringsstelsel. De vraag is of dit per definitie leidt tot een volledige openeindregeling. Ik denk dat dit niet het geval hoeft te zijn. Wel moet de overheid toereikende middelen ter beschikking stellen aan de verzekeraar om de zorgplicht waar te maken. Je kunt van de verzekeraar vragen om te proberen de verzekering zo goed en doelmatig mogelijk uit te voeren. Daarin zit dus enige marge. Er is dus niet sprake van een "u vraagt, wij draaien en wij betalen alles wat er uit komt". In dat opzicht blijf ik erbij dat er wel degelijk sprake kan zijn van budgettaire kaders, zij het dat die in redelijkheid voldoende moeten zijn voor de zorgverzekeraar om zijn zorgplicht waar te kunnen maken.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): De staatssecretaris heeft gezegd dat wij het allemaal eens waren over de analyse. Welnu, dan heeft zij mij in ieder geval niet goed begrepen. Ik heb gezegd dat ik de analyse op een paar punten deel. Daar waar de onderdelen echter gelijk overgaan in het vinden van de oplossingen die in Zicht op zorg zijn verwoord, deel ik ze absoluut niet. Ook ten aanzien van de vraagsturing zei de staatssecretaris zo gemakkelijk dat iedereen het daarover eens is. Dat was bij de rondetafelconferentie ook het geval, totdat het over de inhoud ging. Toen was niemand het meer met elkaar eens. Ook op dat punt heb ik behoefte aan een wat nadere onderbouwing van dit begrip.

Staatssecretaris Vliegenthart: Ik heb al aangegeven dat ikzelf denk dat er een systeem van kostenbeheersing verenigbaar is met tegelijkertijd het bestaan van rechten van burgers. De suggestie van mevrouw Van Blerck om aan de landsadvocaat te vragen of dat inderdaad een houdbare redenering is, zal ik graag opvolgen, zodat wij diens uitspraak bij het vervolg van de discussie kunnen betrekken.

Mevrouw Kant (SP): Enerzijds zegt de staatssecretaris dat iedereen die geïndiceerd is, recht heeft op zorg. Anderzijds wil zij wel doen aan kostenbeheersing. Ik kan dat echt niet met elkaar rijmen. Zij zegt dat mensen recht hebben op geïndiceerde zorg waarvoor het zorgkantoor dan moet zorgen, waarbij de overheid moet zorgen voor toereikende middelen. Hoe bepaalt zij dan wat die toereikende middelen zijn? Ze zijn toch geheel afhankelijk van het aantal indicaties van zorg? Die indicaties moeten toch bepalend zijn voor het budget? Als je uitgangspunt is het recht op zorg, dan moet de hoeveelheid zorg die nodig is, toch bepalend zijn voor het budget? Mensen hebben zorg nodig, worden geïndiceerd en die zorg moet gewoon geleverd worden. Het is niet iets van: kijk maar wat er uit komt. Er komt iets uit en voor wat er uit komt, moet de overheid garant staan.

Staatssecretaris Vliegenthart: In de afgelopen jaren hebben wij in de praktijk gezien dat de wijze waarop zorg op maat geboden en georganiseerd wordt, in een aantal gevallen heel wat doelmatiger kan zijn ten opzichte van de oude institutionele vormen van zorg. Het principiële punt, wat de rechter ook heeft bevestigd, is dat iemand die geïndiceerd is voor zorg, recht heeft op zorg. De indicatie bepaalt in feite of je al dan niet rechthebbend bent. Daar doet geen zorgkantoor iets aan af. Er is dus wat dat betreft een onafhankelijke claimbeoordeling.

Tegelijkertijd zie je dat in de wijze van uitvoering, de wijze waarop die zorg vorm krijgt -- of dat nu in de vorm van een persoonsgebonden budget of een andere vorm in de lokale situatie is -- bepaalde vormen van zorg goed aansluiten bij de vraag van de burger en tegelijkertijd doelmatiger zijn dan de klassieke vormen van georganiseerde zorg. Ik wil dat in de uitvoering van het zorgsysteem iets is ingebouwd, dat ertoe leidt dat er in de uitvoering van de zorg geen spiraal ontstaat, waardoor de kosten steeds verder oplopen. Dit zal zich namelijk uiteindelijk tegen onszelf of tegen de burgers gaan keren, omdat het systeem daardoor onhoudbaar wordt. We zoeken met elkaar dus naar een evenwichtige benadering waarin je recht doet aan het verzekerde recht van de burger en tegelijkertijd aan een doelmatige uitvoering.

De heer Van der Vlies (SGP): Voorzitter! Als ik in de gedachte van de staatssecretaris treed, dan kan ik haar naar twee kanten toe volgen. Je zit in het zorgkantoor. Er komt iemand met geïndiceerde zorg aan wie je geen "nee" mag verkopen, omdat het geïndiceerde zorg in de AWBZ is. De andere kant is het daarbinnen beschikbare budget. Doelmatigheid en efficiency zijn doelstellingen die niemand hier betwist. De vraag is wat er gaat gebeuren als het een niet te betalen is met het ander. Er zijn geluiden om dan aan de vraagkant te bekijken of enige inperking mogelijk is. Er wordt vanaf een zeker moment zorg minder indiceerbaar. Dat is niet de lijn die ik voorsta. Een andere lijn is dat er dan iets aan de budgetkant moet gebeuren. Is dat ook de afweging die de staatssecretaris maakt en verdedigt? Uiteindelijk komt het daar toch op aan.

Staatssecretaris Vliegenthart: De heer Van der Vlies heeft volstrekt gelijk met het dilemma dat hij schetst, zij het dat de politieke opvattingen van fracties over wat er moet gebeuren in zo'n situatie verschillend kunnen zijn. Ik heb eerder discussies gehoord, waarbij ervoor gepleit wordt om dan maar over te gaan tot pakketbeperking. Die lijn heeft niet mijn voorkeur. Ik zou willen kijken hoe we voorwaarden kunnen scheppen dat de zorg beschikbaar blijft voor de mensen, waarbij we tegelijkertijd zorgen voor een doelmatige uitvoering. Ik zou voluit op die lijn willen koersen. Ik wil echter niemand het recht ontzeggen om in de komende discussies over het vaststellen van de prioriteiten voor de extra beschikbare middelen de keuzes te maken die men wil. Men kan de keuze maken om meer geld naar de zorg te laten gaan of niet. Fracties kunnen ook de conclusie trekken dat er al geld genoeg naar de zorg gaat en dat zij naar het hele pakket willen kijken. Dit is echter in essentie een politieke discussie, die niet voortvloeit uit het systeem als zodanig. Dit zijn de voorwaarden die je politiek formuleert, waaronder het systeem kan functioneren. Het gaat om de hoogte van de premies die je bereid bent vast te stellen en daarmee de budgetten die beschikbaar zijn voor de zorg.

Mevrouw Van Vliet (D66): Als men ondanks doelmatig werken uiteindelijk uitkomt op de constatering dat het macrokader kennelijk niet toereikend is, moet er een keuze worden gemaakt. Dan kan gekozen worden voor ophoging -- waarbij je je overigens kunt afvragen of er een macrokader nodig is -- of er kan aan pakketbeperking worden gedaan. De staatssecretaris zegt dat dit laatste niet haar voorkeur heeft. Wat heeft wel haar voorkeur? Als dat helder is, kan worden gesproken over de definiëring van de vraagsturing. Het is een politieke afweging. Ik ben benieuwd naar de afweging van het kabinet.

Staatssecretaris Vliegenthart: Het kabinet verbindt twee sporen. Het eerste spoor is dat er op basis van het regeerakkoord extra geld beschikbaar is om het zorgvolume uit te breiden. Het tweede spoor is, ervoor te zorgen dat de extra middelen zo doelmatig mogelijk worden ingezet. In december is daarover al gesproken. Ik ben op onderdelen al tot de conclusie gekomen dat het beschikbare geld ontoereikend is om het recht op zorg ook daadwerkelijk te waarborgen, met name bij de gehandicaptenzorg. Ik heb toen al aangegeven dat ik in het kabinet wil discussiëren over bijstelling van de kaders, zodat de problemen aangepakt kunnen worden. Ik ben niet echt bereid, het pakket te beperken. Het zou een gedachte zijn om de wachtlijstproblematiek op te lossen door te zeggen dat men er niet meer op thuishoort omdat een en ander niet meer onder de verzekering valt, maar dat is niet mijn manier om het probleem op te lossen.

De discussie over de hoeveelheid geld die ter beschikking wordt gesteld en de hoogte van de premies is in essentie een politieke discussie, die van jaar tot jaar gevoerd kan worden. Ook de omvang van het pakket staat niet voor de eeuwigheid vast. Er zullen zich ongetwijfeld weer nieuwe vormen van zorg ontwikkelen. Wat wij nu zien, was er vijf of tien jaar geleden ook niet allemaal. Wat dat betreft, staat de wereld niet stil. In feite worden op basis van de politieke afweging de kaders bepaald waarbinnen de verzekering kan functioneren.

Voorzitter! Ik kom op de relatie tussen de modernisering van de AWBZ, de stelseldiscussie, en "Europa", waarnaar mevrouw Van Vliet, mede gelet op de uitspraken van de minister om een en ander in een breder kader te plaatsen, heeft gevraagd. Kern is dat de modernisering van de AWBZ plaatsvindt binnen het huidige driecompartimentenselsel. Wij proberen voorwaarden te scheppen voor een betere uitvoering van de AWBZ zonder daarmee vooruit te lopen op een stelseldiscussie. Dit was ook de afspraak bij de totstandkoming van het regeerakkoord. Dat neemt niet weg dat de ontwikkeling van de AWBZ en de discussie over het stelsel belangrijke raakvlakken hebben. Mijn stelling is dat wat wij nu doen, stelselneutraal is. De optie meer samenhang tussen eerste en tweede compartiment in de richting van een basisverzekering kan voluit gestalte krijgen. Ook is het mogelijk dat in de stelseldiscussie de politieke conclusie wordt getrokken dat er reden is, een zelfstandige AWBZ als volksverzekering te handhaven, naast de ziektekosten die in het tweede compartiment geregeld zijn. Wij proberen dus om, zowel binnen het tweede compartiment als binnen de AWBZ, de uitvoering zodanig te verbeteren dat een aantal kortetermijnproblemen daadwerkelijk wordt aangepakt, waarbij de keuzes die wij nu maken niet belastend zijn voor de discussie. Wij proberen het stelseldebat ook zorgvuldig voor te bereiden. Daarom zijn er tal van adviezen gevraagd. De discussie over het pakket gaat bijvoorbeeld over de vragen wat waarin komt en of iets wel of niet in de verzekering wordt opgenomen. De meest interessante vraag is natuurlijk of zaken die nu in de verzekering zitten, eruit zouden kunnen, omdat er anders alleen maar lasten worden verplaatst. Deze discussie zal voluit aan bod komen, evenals de vragen of er wel of geen basisverzekering moet zijn en of het compartimentenstelsel moet worden gehandhaafd.

Ik weet niet of ik het goed heb geproefd, maar bij een aantal leden meende ik het gevoel te bespeuren dat zij nu al in een stelseldiscussie beland zijn, dat er althans wordt voorgesorteerd op die discussie. Zij hebben dit niet expliciet gezegd, maar bij een aantal van hen proefde ik dit een beetje. Ik zal proberen, duidelijk te maken dat dit wat mij betreft niet zo is en dat beide opties open zijn. Dit kan duidelijk worden gemaakt door de kern zichtbaar te maken en die betreft de vormgeving van de zorgkantoren. Er is gekozen voor een zodanige vormgeving dat deze aansluit bij de wens van de Nederlandse zorgverzekeraars om te blijven aanhaken bij de formele verantwoordelijkheid die zij in het tweede compartiment hebben voor de uitvoering van de AWBZ. Door de zorgverzekeraars is in 1997 in een notitie over de uitvoering van de AWBZ en de positie van de zorgkantoren heel nadrukkelijk gekozen voor een model waarbij de zorgverzekeraars gezamenlijk de uitvoering van de AWBZ opdragen aan de zorgkantoren. Het is dus geen verzinsel van mij. Dit model houdt de formele verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars in het tweede compartiment in stand. In het eerste advies dat het College van zorgverzekeringen daarover heeft uitgebracht, waren heel nadrukkelijk twee opties onderscheiden: enerzijds een volledig zelfstandig zorgkantoor, waarbij de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgkantoor werd doorgeknipt, en anderzijds het laten bestaan van die band in de vorm van een mandaatsconstructie. Wij hebben heel nadrukkelijk gekozen voor de tweede optie, namelijk de verbinding, om daarmee de optie van een meer samenhangend systeem van eerste en tweede compartiment in de stelseldiscussie open te kunnen houden.

Mevrouw Dankers (CDA): Voorzitter! Ik snap de stelling van mevrouw Vliegenthart niet dat datgene wat in Zicht op zorg staat, stelselneutraal is. Hoe kan dat als de zorgkantoren op deze manier worden gepositioneerd? Hoe kunnen verzekeraars worden aangesproken op hun individuele verantwoordelijkheid en risicodragend hun bedrijf uitoefenen, als zij dit collectief moeten doen via een zorgkantoor?

Staatssecretaris Vliegenthart: De AWBZ is een wettelijk geregelde volksverzekering, waarbij ook de uitvoering wettelijk is geregeld. Dat zal ook zo blijven. In het verleden hebben wij al vastgesteld dat het niet voor de hand ligt om deze verzekering risicodragend en met concurrentie uit te voeren, gezien de onverzekerbare risico's waar het om gaat. Wij bepalen dus met elkaar op welke manier wij de wettelijke uitvoering vormgeven. In de huidige systematiek zijn de zorgverzekeraars uitvoeringsorgaan bij de AWBZ. De kritiek op de AWBZ is niet van vandaag of gisteren. Omdat dit allemaal niet functioneerde, hebben zij in 1997 gezamenlijk besloten om de administratiekantoren die de AWBZ uitvoerden, om te vormen tot zorgkantoren die de verzekeringsfunctie meer invulling moeten geven. Ik herinner mij dat wij in de vorige periode een aantal malen met beide bewindslieden hebben gesproken over zorgvernieuwing in de AWBZ. Dat zagen wij allemaal als een perspectief waardoor de AWBZ beter zou functioneren en waardoor wij van een puur administratieve uitvoering ervan af kwamen.

In 1998 heeft mevrouw Borst de zorgkantoren formeel aangewezen op grond van de opvatting van Zorgverzekeraars Nederland over hoe zij de AWBZ het beste kunnen uitvoeren. Dat is de verantwoordelijkheid waar mevrouw Dankers om vraagt. Er is een uitvoeringstoets gevraagd naar hoe wij dat wettelijk invullen. Dat proces is niet bij Zicht op zorg bedacht, maar al in de vorige periode op gang gebracht. Wij zullen in de toekomst goed naar een wettelijke regeling voor een formeel mandaat moeten kijken. Daarbij moet de vraag worden beantwoord of wij dat überhaupt willen en wat er in dat kader allemaal kan.

Mevrouw Hermann (GroenLinks): Ongeacht wat eerder voortgang heeft gevonden en is besproken, is het zorgkantoor op dit moment niet wettelijk verankerd. Mensen zijn privaatrechtelijk verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar en er is een verzekeringsplicht. Het zorgkantoor is een uitvoeringsconstructie. Wij hebben grote vragen over de juridische positie ervan. De staatssecretaris veronderstelt dat wij het daar allemaal mee eens zijn, maar wij zijn het daar niet mee eens.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): De staatssecretaris zegt dat dit in de vorige periode is afgesproken, maar bij mijn weten is toen niet gezegd dat er één zorgkantoor was voor iedere cliënt, zodat zij niet kunnen kiezen, en ook niet dat er één dominante verzekeraar in zou optreden. Dat is pas van latere datum. Daar heeft de VVD-fractie grote bezwaren tegen.

Staatssecretaris Vliegenthart: Ik probeerde net duidelijk te maken dat essentieel is dat volgens de huidige wetgeving de zorgverzekeraars uitvoeringsorgaan zijn van de AWBZ, dus niet de zorgkantoren. Op grond van hun verantwoordelijkheid om tot een goede uitvoering van de AWBZ te komen en om beter aan hun verplichtingen te kunnen voldoen hebben zij gekozen voor een constructie waarbij de verbindingskantoren worden omgevormd tot zorgkantoren. De verbindingskantoren oude stijl zijn in
1998 omgevormd tot zorgkantoren. Dat heeft de overheid niet gedaan, maar de zorgverzekeraars hebben hiertoe zelf ooit besloten. In 1998 heeft de minister die verbindings- c.q. zorgkantoren in formele zin aangewezen als degenen die de AWBZ op basis van het mandaat uitvoeren. Dat geldt op dit moment. Mevrouw Hermann is ontevreden over het feit dat de verantwoordelijkheden en taakvervulling niet helder zijn en vindt dat die wettelijk moeten zijn geregeld. Ik ben dat hartgrondig met haar eens: als de AWBZ, dus een volksverzekering, goed moet worden uitgevoerd, dan moet de verantwoordelijkheid daarvoor duidelijk zijn, met duidelijke taken, bevoegdheden en instrumenten. Dit moet wettelijk worden geregeld. Deze discussie dient ertoe, evenals de adviesaanvragen aan het college voor zorgverzekeringen, om alle relevante aspecten te inventariseren. Daarna kunnen wij spreken over de manier waarop een en ander op een adequate manier kan worden geregeld. Mevrouw Van Blerck had ook gelijk met haar opmerking: wij wisten toen niet hoe alles zich zou ontwikkelen en daarom moeten wij dit allemaal goed bezien.

Een aantal leden vroegen naar de implicaties voor het zorgkantoor van de Europese regelgeving. Op deze vraag zal schriftelijk worden ingegaan. Inmiddels is hierover een advies van de RVZ ontvangen. Ook in de tweede uitvoeringstoets van het College voor zorgverzekeringen zal hieraan aandacht worden besteed; dat advies is eind maart te verwachten. De NMA zal een uitvoeringstoets presenteren omtrent de mededingingsaspecten. Al deze adviezen zullen bij een definitieve beoordeling worden betrokken.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! De staatssecretaris zegt dat zorgkantoor en zorgverzekeraar formeel één instelling vormen; het gaat alleen om de manier van werken van de laatste. Ik dacht zoiets ook in de notitie te hebben gelezen. Als een cliënt een klacht over het zorgkantoor of de ontvangen zorg heeft, bij welke instelling kan hij dan met zijn klacht terecht? Voor hem ontstaat een nogal onhelder beeld. Het liefst zou ik zien dat hij, net als in het tweede compartiment, direct naar zijn zorgverzekeraar kon gaan. Maar hoe moet hij dat aanpakken als die met het zorgkantoor één instelling vormt?

Staatssecretaris Vliegenthart: De zorgverzekeraar heeft het zorgkantoor gemandateerd om namens hem de AWBZ uit te voeren. De formele verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar bestaat dus nog steeds, maar is gemandateerd. Diens verantwoordelijkheid is daarmee niet verdwenen, maar voor uitvoeringskwesties zal hij inderdaad verwijzen naar het zorgkantoor.

De heer Van der Vlies (SGP): De staatssecretaris suggereert dat alles al is besloten, dat het om een keus van de zorgverzekeraars gaat en dat zij door de minister zijn aangewezen voor de uitvoering van de AWBZ. Zij bagatelliseert de kritiek en vraagt zich eigenlijk af waar wij over praten. Ik chargeer om de zaak scherp neer te kunnen zetten. Dit is de ene kant van het verhaal. De andere kant is dat de Kamer heeft aangegeven de zorgkantoren te bureaucratisch, te veel opgetuigd en te machtig te vinden. De angst bestaat dat zij een monopoliepositie zullen innemen en dat daardoor de stem van de patiënten en de cliënten niet zal worden gehoord. De vraag is nu of aan al deze aspecten in de wetgeving recht kan worden gedaan. Ziet de staatssecretaris hiertoe mogelijkheden? Zijn wij inmiddels gehouden aan eerdere besluitvorming en welke ruimte is er om een en ander zodanig te dimensioneren en te mandateren dat de Kamer er nog mee kan leven? Ik erken natuurlijk dat er een uitvoeringsorganisatie moet zijn.

Staatssecretaris Vliegenthart: Ik ben het hartgrondig met de heer Van der Vlies eens dat er een uitvoeringsinstantie moet zijn. Die organisatie moet ook echt aanspreekbaar zijn. De kern van de discussie is of de zorgkantoren hiertoe in staat zijn. De heer Van der Vlies geeft blijk op dit punt de nodige twijfels te hebben. Ik zal zodadelijk op een aantal aspecten dieper ingaan, maar, voordat ik dat doe, zal ik eerst iets zeggen over de Europese discussie, omdat die verstrekkende gevolgen kan hebben voor wat er in de toekomst wel en niet mogelijk is. Toen wij de stukken voor de nota Zicht op zorg schreven, hadden wij nog niet het complete overzicht. Verder evolueren ook hier de inzichten, want de uitkomsten van deze discussie staan natuurlijk niet van tevoren vast.

Als ik het advies van de RVZ en de bijbehorende stukken op mij laat inwerken, is het mijn indruk dat de gemoderniseerde AWBZ als wettelijk verplichte volksverzekering veel minder kwetsbaar is voor Europese regelgeving dan met name de WTZ in het tweede compartiment. De juristen zullen echter nog wel moeten onderzoeken in hoeverre de mandaatconstructie overeind blijft. Deze constructie bestaat uit een formeel uitvoeringsorgaan dat zijn uitvoeringsbevoegdheden overdraagt. Bij de positionering van het zorgkantoor hebben wij ons aangesloten bij de voorstellen van Zorgverzekeraars Nederland die uitgaan van de huidige bevoegdheidsverdeling en mandaatconstructie.

De Europese discussie spitst zich toe op de raakvlakken tussen privaat en publiek en op de vraag of er al dan niet sprake is van indirecte steun of van het afwentelen van private kosten op het publieke segment. Dat is de essentie van de discussie over oneerlijke concurrentie. Het is daarom essentieel dat met name de mandatering mogelijk is binnen de Europese wetgeving. De juristen zullen zich buigen over de vraag of het mogelijk is die mandatering sluitend te regelen. Zou dat niet kunnen -- let op het woordje "zou" -- dan zal de AWBZ een zelfstandige volksverzekering moeten worden of zal er moeten worden gekozen voor een brede en geïntegreerde wettelijke basisverzekering. Een hybride tussenconstructie wordt dan wel heel ingewikkeld. Nogmaals, de juristen zullen hier eerst eens goed naar moeten kijken. Wij krijgen verder nog de nodige adviezen. Die adviezen zijn dus essentieel voor de toekomstige positionering en natuurlijk zullen wij de Kamer daarover informeren.

De vraag is of men met de zorgkantoren, zoals die nu door de zorgverzekeraars in Nederland op de rails gezet zijn, kan doorgaan, evenals met de mandaatconstructie. Ik denk van wel. Immers, zou je tot de andere conclusie moeten komen, dan leidt dat tot een afweging in het kader van de stelseldiscussie: houd je twee compartimenten en moet je het echt scheiden, omdat die verbinding anders niet meer mogelijk is, of kom je tot een brede basisverzekering. Ik denk dat het Europeesrechtelijke aspect daarbij heel belangrijk zal zijn. Dit neemt niet weg dat men wat mij betreft verder kan met de huidige constructie, zij het dat wij dat voor de verdere toekomst met elkaar goed op een rijtje moeten zetten.

Mevrouw Dankers heeft tamelijk expliciet als haar mening gegeven dat de zorgverzekeraars uit het tweede compartiment de uitvoering van de AWBZ als zelfstandige, wettelijke verzekering ter hand moeten nemen en dat dit helemaal niets met de zorgkantoren van doen moet hebben. Eerlijk gezegd, is die opvatting in het licht van de Europese regelgeving niet houdbaar. Je moet dus werken naar of een brede, wettelijke basisverzekering dan wel een echt zelfstandige AWBZ. De tussenvorm waarin private verzekeraars ook publieke wetten uitvoeren, zal een heel ingewikkelde constructie blijken te zijn. Zoals ik al zei, is de oorzaak de combinatie tussen publiek en privaat, alsook de mogelijkheid van indirecte steun en afwenteling. Nogmaals, wij zullen dat wel heel grondig bekijken, want het is een zeer wezenlijk punt. Als de adviezen beschikbaar zijn, zullen wij de Kamer daarover zo goed mogelijk informeren, opdat wij met elkaar verder van gedachten kunnen wisselen over de conclusies die daaraan verbonden moeten worden. Dit moet klip en klaar zijn, voordat je tot de wettelijke verankering kunt overgaan, waarover mevrouw Hermann heeft gesproken.

Alle woordvoerders hebben gesproken over de belangrijke vraag in hoeverre uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren, die ook in de regio een functie hebben, gewaarborgd is. Allereerst gaat het erom dat bijzondere landelijke of bovenregionale voorzieningen een draagvlak houden. Voorts gaat het om het aspect dat mevrouw Van Blerck nogal nadrukkelijk onder de aandacht heeft gebracht: er wonen heel veel mensen op de regiogrenzen en het is de vraag of zij in de andere regio aan bod kunnen komen. Ik herhaal dat de kern van de AWBZ is dat individuele burgers, als zij geïndiceerd zijn, recht hebben op zorg. Er staat niet dat men alleen maar recht op zorg heeft binnen de eigen regio. Dit betekent ook dat burgers die geïndiceerd zijn, zich moeten kunnen wenden tot de voorziening waar zij graag geholpen willen worden. Als iedereen zich evenwel bij dezelfde voorziening aanmeldt, hebben wij een probleem. De kern is echter dat burgers die vrijheid moeten hebben.

Alle woordvoerders hebben ook het rondetafelgesprek aangehaald. Naar aanleiding daarvan heb ik een afschrift ontvangen van een brief aan de Kamer van de heer Wiegel, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. Ik ben overigens niet bij dat rondetafelgesprek geweest, dus ik weet niet precies wat daar naar voren is gebracht. Ik weet wel dat u allen er hier vragen over stelt, in die zin dat het blijkbaar niet gegarandeerd zou zijn. Blijkbaar heeft men zelf daar ook de conclusie getrokken dat er een beeld ontstaan is dat men recht zou willen zetten. In die brief, die misschien nog in uw postvakjes ligt, schrijft hij letterlijk: wij willen u uitdrukkelijk te kennen geven dat nu -- het geldt in de huidige situatie, maar ook in de gemoderniseerde AWBZ -- een verzekerde die geïndiceerd is voor AWBZ-zorg, vrij is om zich te wenden tot de AWBZ-instelling naar zijn voorkeur. Even verderop gaat het over de instellingen met een landelijke functie en wordt gemeld dat men met elkaar in overleg wil treden over dit onderwerp. Men wil gewoon die problemen ook oplossen. Er zijn een aantal criteria te noemen op grond waarvan een landelijke organisatie van voorzieningen noodzakelijk is; zoals gespecialiseerde zorgfuncties, de aard van de hulpverlening en de levensbeschouwelijkheid. Het kan dan niet zo zijn, als je redeneert vanuit het perspectief van de cliënt, dat gezegd wordt: zoek het maar uit. Dat moet gewoonweg goed geregeld worden. Zorgverzekeraars Nederland verklaart zich in ieder geval bereid om dat op te lossen. Ook op dit moment is er in de AWBZ al sprake van grensoverschrijdend verkeer.

Ik stel het volgende voor, gegeven dat dit de goede bedoelingen zijn waar, zo denk ik, mevrouw Arib op wees in de zin van: we hebben niet zoveel aan goede bedoelingen -- het moet goed geregeld zijn. Welnu, ik zou u willen voorstellen op dit punt dat we er sluitende afspraken over maken met Zorgverzekeraars Nederland hoe we dit probleem kunnen omzeilen. Want ik kan me ook heel veel voorbeelden voorstellen, bijvoorbeeld van mensen die in Limburg wonen en die op het moment dat zij oud zijn en op zorg zijn aangewezen, graag in de buurt van de kinderen, ergens anders in het land, willen wonen. Er zijn allerlei afwegingen denkbaar op het punt van het voorzieningenpatroon, in die zin dat het aan de andere kant van de grens van de regio toch wat aantrekkelijker is. Dan moet daar een adequate oplossing voor zijn.

De heer Rouvoet (RPF): Voorzitter! Ik heb mijn postvakje keurig geleegd, zodat ik de brief hier voor mij heb liggen. Het kan inderdaad om goede bedoelingen gaan, maar ook wijs ik op een conclusie van de heer Wiegel dat de regionalisatie in de uitvoering van de AWBZ geen enkele afbreuk doet aan de positie van de landelijke voorzieningen. Daar kun je nogal van mening over verschillen. Ik ben op zich blij met de opmerking van de staatssecretaris dat daar een adequate oplossing voor gevonden moet worden, maar dat zeggen we al heel lang tegen elkaar. Daar hebben we nu juist de details voor nodig en de uitwerking, voordat je kunt zeggen dat dit een begaanbare route is, ook met het oog op de bovenregionale en landelijke voorzieningen. Een oplossing willen we allemaal al heel lang, maar het zit er in dit systeem nog niet echt in -- althans, dat vindt een aanzienlijk aantal fracties in dit huis.

Staatssecretaris Vliegenthart: Ja, voorzitter, daar ben ik het ook mee eens. Ik heb daar met de heer Van der Vlies al vaker discussies over gevoerd. Ik ben het ermee eens dat dit eens afdoende en goed geregeld moet zijn. Ik zei u net toe dat ik, op basis ook van de toezeggingen en de bereidheid die uit deze brief spreken om de problematiek op te lossen, wil kijken, samen met Zorgverzekeraars Nederland, hoe we het sluitend kunnen regelen, opdat daar geen onduidelijkheid over bestaat en het in de praktijk daadwerkelijk goed kan functioneren.

De heer Van der Vlies deed daar overigens een suggestie voor die met name bij de landelijk functionerende instellingen heel goed zou kunnen uitwerken, namelijk door daar één specifiek zorgkantoor voor aan te wijzen dat dit voor zijn rekening zou moeten nemen. Het probleem inzake de landelijke voorzieningen is eenvoudig op te lossen. Als het gaat over het aspect van het grensoverschrijdende gebruik, zal daar waarschijnlijk gewoon gekeken worden hoe de stromen ongeveer lopen en als de in- en uitstroom in een regio ongeveer gelijk is, gaat het natuurlijk makkelijk op basis van goede afspraken.

Voorzitter! Ik wilde overgaan naar het onderwerp vraagsturing, zorgplicht en kostenbeheersing. We hebben het daar net in algemene zin al even over gehad. In feite is de AWBZ zeer vraaggericht. Daarmee worden namelijk de aanspraken van de burgers vooropgesteld en daarmee wordt geformuleerd waarop mensen na indicatiestelling recht hebben. De aanbodsturing ligt in feite besloten in de planningswetten de WZV en de WTG. Hierbij denk ik ook aan de wijze waarop tot uitvoering wordt gekomen.

Velen vonden vraagsturing een onduidelijk begrip. De essentie is, dat de verzekerde aanspraak van de burger centraal komt te staan en dat dit het aanbod gestuurde systeem vervangt. Bij dat laatste systeem moet de verzekerde zich aan het aanbod aanpassen. Het gaat er dus om, dat het recht voorop komt te staan. Verder gaat het hierbij om de wijze waarop de zorg wordt aangeboden. De huidige AWBZ kent instellingsgebonden aanspraken. Verpleeghuiszorg wordt namelijk door een verpleeghuis geboden; de zorg is dus institutioneel omschreven. Wil je aansluiting bij de werkelijke zorgvraag van de cliënt, dan zul je op dit punt voor meer flexibiliteit moeten zorgen. Niet de koppeling aan het aanbod moet centraal staan, maar de functionele omschrijving van de zorgvraag van de burger. Daarbij wordt dus in functionele termen aangegeven waarop de burger recht heeft en is niet op voorhand bepaald welke instelling die zorg levert.

Uit de opmerkingen van mevrouw Van Blerck en mevrouw Arib, maar ook uit de opmerkingen van andere leden maakte ik op, dat dit de gewenste richting is. We zouden moeten komen tot een systeem waarmee functioneel de brede aanspraken worden omschreven. Weg dus met al die afzonderlijke potjes en regelingen; breed omschrijven. Op basis van de indicatiestelling wordt in feite duidelijk op welke onderdelen men precies recht heeft. Uiteindelijk zou je dan geraken tot de situatie, waarin de aanspraken op thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg komen te vervallen. Dit zijn namelijk institutionele vormen van zorg. De verzorging en verpleging, en eventuele behandeling, worden al dan niet gecombineerd met verblijf. De functionele omschrijving van de aanspraken zal veel meer ruimte bieden voor zorg op maat en heel veel deregulering met zich kunnen brengen. Alle afzonderlijke regelingen komen dan namelijk te vervallen. Met deze omschrijving kan, uitgaande van de geïndiceerde behoefte van de cliënt, ook meer zorg op maat geboden worden. Tegelijkertijd zal er een partij moeten zijn, een verzekeraar of een zorgkantoor, die ervoor zorgt, dat na indicatiestelling de zorg beschikbaar is. Die moet dan gecontracteerd en geleverd kunnen worden. Er zal dus altijd behoefte aan zo'n partij zijn. Sterker, in een situatie waarin meer geflexibiliseerde of functioneel omschreven aanspraken gelden, wordt de rol van de verzekeraar, die moet zorgen voor een aanbod dat past bij de vraag van de cliënt, buitengewoon belangrijk. Alleen als je de verzekeringsfunctie opnieuw inhoud geeft, kun je af van de centrale planningsinstrumenten. Daar willen wij ook van af. We willen niet meer dat op landelijk niveau wordt voorgeschreven dat instelling A honderd bedden heeft en altijd honderd bedden zal hebben. Wij willen dat een instelling die goed functioneert, waar men graag zorg betrekt, de mogelijkheid krijgt om uit te breiden. Sterker, als instellingen het niet goed doen en als blijkt dat er geen behoefte is aan die instellingen, dan moet het mogelijk zijn daarmee minder productieafspraken te maken. Dus het functioneel omschrijven van zorg en het geleidelijk afschaffen van de contracteerplicht vergt een stevige rol van de verzekeraar. Die is nodig om dit systeem mogelijk te maken. Wij kunnen echt niet zonder. Degenen die dat allemaal wel willen en twijfels hebben bij het zorgkantoor als zodanig, zullen vervolgens moeten bekijken hoe aan die functie daadwerkelijk inhoud wordt gegeven. Je kunt niet zonder uitvoerder van de AWBZ. Er moet een instantie zijn die daarop kan worden aangesproken en die de zorgplicht heeft voor de verzekerden.

De omslag van aanbodbeheersing naar vraagsturing zit in feite in alle instrumenten. Een heel belangrijk instrument is de introductie van persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten. Een aantal sprekers heeft gewezen op een terughoudende passage in Zicht op zorg. Ik ben er ook bij de Zorgnota op ingegaan. Het denken staat wat dat betreft niet stil en ook de discussie met de Kamer leidt tot verdergaande gedachtevorming. Als je de omslag maakt naar een meer vraaggestuurd systeem, is het volstrekt logisch dat je de instrumenten van een persoonsgebonden en een persoonsvolgend budget, waarbij je in de financiering rekening houdt met de zorgzwaarte van de bewoner, een plek geeft in het systeem. Na de indicatie, als vaststaat waarop cliënten recht hebben, heeft de cliënt de keuze: wil ik dat in natura krijgen of vraag ik een persoonsgebonden budget en regel ik het zelf? Ik wil toe naar een situatie waarin het persoonsgebonden budget wordt verankerd in het wettelijke systeem en niet blijft voortbestaan als een subsidieregeling. Dat vergt wel dat het zorgkantoor, dat op de zorgplicht wordt aangesproken door de verzekerde, die vraagt om zorg in natura of een budget, ruimte heeft om te kunnen schuiven. Als de vraag bepalend is, zijn de budgetten volgend. Schotjes en potjes, afzonderlijke regelingen, passen daar niet in. Dat betekent dat je over een breed budget moet beschikken om de zorgvraag van de patiënt te kunnen honoreren.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! De staatssecretaris is duidelijk. Zij wil die wettelijke verankering ook. Wordt dat alsnog opgenomen in de notitie Zicht op zorg? Zo'n zinsnede en een tijdpad achterin zijn van essentieel belang. Ik mis die zinsnede nu echt in de notitie.

Staatssecretaris Vliegenthart: Die zinsnede staat inderdaad niet in Zicht op zorg, maar de vragen die de Kamer over dat stuk heeft gesteld, de discussies die wij hier hebben gevoerd over het persoonsgebonden budget en het doordenken over de vraag hoe dat wettelijke systeem moet functioneren hebben geleid tot het uitgangspunt: het past in een bekostigingssysteem waarbij je rekening houdt met de zorgzwaarte; het wordt geïntegreerd in de wettelijke systematiek. Ik heb dat opgeschreven en daarmee is het een belangrijk uitgangspunt. Op het moment dat de modernisering van de AWBZ moet leiden tot wetswijziging, is dat een van de onderwerpen die in de wet moeten worden geregeld. Op dit moment is het een subsidieregeling.

Mevrouw Kant (SP): Men krijgt de keuze tussen geïndiceerde zorg in natura of een persoonsgebonden budget. Als die zorg in natura niet voor handen is, krijgt men dan automatisch dat persoonsgebonden budget? Wordt daardoor de discussie die wij vanmiddag hebben gevoerd niet overruled? Dan kan er niet van bovenaf nog een financieel kader worden gesteld. Als men recht heeft op een van beide, moet dat ook worden geleverd. Dan kunt u er niet nog een financieel kader overheen leggen.

Staatssecretaris Vliegenthart: Mevrouw Kant zegt dit iets te gemakkelijk. Burgers moeten de keuzemogelijkheid hebben om hun zorg in natura geregeld te krijgen of die zorg zelf te regelen via een persoonsgebonden budget. Het PGB is heel geschikt in situaties waarin langdurig zorg nodig is met weinig variatie. Wij weten allemaal dat voor bepaalde groepen ouderen die achteruit gaan en voor wie de zorgsituatie steeds verandert, een systeem van PGB niet zo handig is, want dan moet je bij wijze van spreken iedere week een hoger budget vragen. Het ligt voor de hand dat mensen in een dergelijke situatie zorg in natura willen hebben.

Krijgen mensen die op de wachtlijst staan voor zorg in natura, automatisch een PGB? Dat is alleen maar zinvol als mensen met dat PGB ook daadwerkelijk de zorg kunnen inkopen die tegemoetkomt aan hun behoefte. In veel situaties zal dat bij vervangende zorg mogelijk zijn, net zo goed als men nu thuiszorg krijgt als men voor een verpleeghuis geïndiceerd is. Daarmee wordt een "second best"-oplossing gecreëerd. Het is ook mogelijk dat het ingewikkelder ligt. Het automatisme van een PGB in dit geval gaat mij iets te ver. Als mensen het echter op die manier zelf kunnen regelen, lijkt het mij volstrekt logisch.

Mevrouw Kant (SP): Als je mensen de keuze voorlegt en zij weten dat de zorg in natura, een plek in het verpleeghuis of thuiszorg, niet voorhanden is, dan zullen zij automatisch voor het PGB kiezen. Op basis daarvan ontstaat een heel nieuw circuit van zorg. Ik ben ervoor dat mensen krijgen waar zij recht op hebben, maar of dít de weg is die wij moeten gaan, vraag ik mij af.

Mevrouw Dankers (CDA): De staatssecretaris brengt mij in verwarring. Eerst hoor ik dat het ingebed zal worden en nu zegt zij dat het wordt gebruikt voor een "second best"-oplossing.

Staatssecretaris Vliegenthart: Nee, dat was een vraag van mevrouw Kant. U moet het niet omdraaien.

Mevrouw Dankers (CDA): Nee, die vraag ging over de keuze tussen in natura en PGB. Als iedereen kiest voor het PGB, is het budgettair kader opgeblazen als men recht heeft op de bedragen die bij de indicatie staan. Daarom wilde ik ook die genormeerde bedragen. De staatssecretaris zegt dat zij een volwaardige keuze in de wet wil inbedden. De consequenties daarvan moet zij dan ook accepteren. Het andere verhaal, dat je als wetgever vooruit denkt over wat een cliënt met een PGB wil of zou kunnen, kan dan weer niet.

Staatssecretaris Vliegenthart: Ook daarvoor geldt weer dat de cliënt met het budget wel zorg moet kunnen inkopen. De redenering van mevrouw Kant was: je wilt zorg in natura, maar je komt op een wachtlijst en kiest voor een PGB. Als het PGB in de toekomst in een systeem verankerd is, is er zo'n mogelijkheid. Nogmaals, het PGB moet dan wel gebruikt worden om zorg in te kopen. Daarbij speelt de vraag een rol of de zorg wel in te kopen is. Als er lange wachtlijsten zijn, houdt het op.

Voorzitter! De kern van de redenering is dus dat wij de persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten in het systeem willen verankeren. De MDW-werkgroep AWBZ richt zich behalve op het thema van de zorgkantoren, ook op de systematiek voor persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten in de uitvoering. Ook de mogelijkheid van vouchers wordt hierbij bekeken. De rapportage lijkt mij een belangrijk document dat ons de weg kan wijzen, ook wat betreft de inbedding. Verschillende elementen maken de omslag van aanbodbeheersing naar vraagsturing dus mogelijk. Om die omslag te kunnen maken, moet er ook een verzekeraar zijn die uitvoering geeft aan de verzekerde aanspraken van de burgers.

Wij willen geen risicodragende uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. Wel moeten er prikkels in het systeem komen om te zorgen voor een kwalitatieve en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. Dat kan door de zorgkantoren te onderwerpen aan benchmarking en visitatiesystemen. Daardoor is een vergelijking mogelijk. Daaruit blijkt wie het goed en wie het slecht doet. Ook een sluitend toezicht is belangrijk. Het toezicht in de zorgsector moet steviger worden georganiseerd dan in het verleden het geval was. Mevrouw Arib suggereerde om financiële prikkels te introduceren. Ik weet niet precies hoe zij dat ziet, want de kern van de AWBZ als volksverzekering voor onverzekerbare risico's is dat een risicodragende uitvoering in feite niet tot de mogelijkheden behoort. Je kunt wel een systeem van straffen en belonen opzetten, zonder direct het zwaarst denkbare instrument toe te passen, namelijk het intrekken van de concessie. In die zin kan er worden gedacht aan een middenweg. Deze suggestie zullen wij verder bekijken. In de tweede Uitvoeringstoets van het College voor zorgverzekeraars wordt er ook op ingegaan, net als in het MDW-traject. Het lijkt mij goed dit aspect te betrekken in de nadere stukken die ik heb toegezegd.

De raad van advies is in de vorige periode bedacht. Ik kan mij herinneren dat collega Van Boxtel er in de Kamer over heeft gezegd dat cliënten, zorgaanbieders, gemeenten en provincies in die raad vertegenwoordigd zouden moeten zijn. Op die manier zou een vorm van legitimatie voor het beleid van het zorgkantoor kunnen worden ontwikkeld. Tegelijkertijd klinkt in de inbrengen van vandaag door dat het wellicht te veel van het goede is als iedereen in de besturen van de indicatieorganen zit en in de raad van advies bij het zorgkantoor. Mevrouw Arib was daarin het meest geprononceerd. Zij vroeg zich af of het voor de hand ligt dat een zorgkantoor dat contracten moet sluiten met instellingen, die instellingen vervolgens aanspreekt als er geen goede kwaliteit wordt geleverd of als ze ondoelmatig functioneren. Met andere woorden, ligt het voor de hand dat je de partij waarmee je zaken doet, in je eigen adviesraad zet? Dat is een belangrijk element. Wij willen dat het verzekeringskarakter van de AWBZ meer tot zijn recht komt. Dat betekent in feite dat het zorgkantoor de uitvoeringsfunctie van die verzekering beter tot uitdrukking moet brengen. De belangrijkste partner van het zorgkantoor is in feite de verzekerde, de cliënt die er gebruik van moet maken. Wij stellen de raad van advies overigens niet samen. Dat doen de zorgkantoren. Ik zou het gesprek wel aan willen gaan met Zorgverzekeraars Nederland over de vraag of op korte termijn gekomen kan worden tot het geven van een positie van de verzekerden in die raad van advies. Op het moment dat wij komen tot een verdere verankering van het systeem, zal je dan ook wettelijk moeten regelen wat de taken, functies en instrumenten van die raad zijn.

Mevrouw Dankers (CDA): De staatssecretaris zegt dat de zorgkantoren van, voor en door de verzekeraars zijn. Hoe verhoudt die uitspraak zich dan tot die aangeklede raad van advies die dezelfde verzekeraars zou moeten beïnvloeden?

Staatssecretaris Vliegenthart: Ik zou er naar toe willen dat de positie van de cliënten, zowel individueel als qua organisatie, bij de uitvoering van de AWBZ wordt versterkt. Je moet dus nagaan hoe je die cliënten een plek kunt geven in het systeem. Een van de mogelijkheden is aangedragen door mevrouw Arib, zijnde een suggestie waarmee je daadwerkelijk iets kunt doen aan de versterking van de positie van de cliënten. Zoals gezegd, ben ik graag bereid daarover verder te spreken. Waar hier door u allen wordt gezegd dat er gekeken moet worden naar mogelijkheden om de rol van de cliëntenorganisaties in het gehele krachtenveld wat pregnanter te maken, vind ik dat in ieder geval geen slechte suggestie.

Mevrouw Dankers (CDA): Dan kunt u toch bijvoorbeeld ook voorstellen om de zorgkantoren aan de cliëntenorganisaties te hangen? Waarom zou je dan de verzekeraars nemen?

De heer Van der Vlies (SGP): Ik denk dat de staatssecretaris gelijk heeft waar zij zegt dat er gezocht moet worden naar een vorm van verbetering van de stem van de patiënt/cliënt. Overigens meen ik dat de andere actoren in het veld daarbij ook nodig blijven. Daarom viel ik even over het voorstel van mevrouw Arib om de zorgaanbieders er buiten te houden. Ik behoef maar te wijzen op wat zich op provinciaal gebied voltrekt. Wij hebben ook een stuk aangereikt gekregen van Zuid-Holland. Er is daar een convenant gesloten voor de eerstkomende jaren tussen alle partijen, inclusief zorgvragers, zorgaanbieders, overheid en zorgfinanciers. Als dat in harmonie kan, lijkt mij dat prima. Je kunt daarmee het best regelen dat de stem van de zorgvrager in dat geheel een gewichtige is.

Staatssecretaris Vliegenthart: Op dit punt is inderdaad niet vandaag het laatste woord gesproken. Mede op basis van de suggesties die hier gedaan zijn, moeten wij bezien of wij de positie van de cliënt kunnen verstevigen en deze meer invloed kunnen geven op het systeem als zodanig.

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Het antwoord over de raad van advies is helder. Ik heb echter ook nog een aanvullende vraag gesteld over de relatie tussen de diverse organen, zoals de raad van advies, de regiovisie en de CTU. Ik heb gevraagd of een college van wijze mensen de verhouding daartussen eens kan bekijken, omdat alles samen op erg veel bureaucratie lijkt.

Staatssecretaris Vliegenthart: Voorzitter! Ik kan mij daar wel iets bij voorstellen. Wij hebben in het verleden bij de totstandkoming van de indicatieorganen met elkaar afgesproken dat iedereen in het bestuur moet zitten. We hebben ook met elkaar afgesproken dat alle partijen bij de regiovisie betrokken moeten worden en in de raden van advies moeten zitten. Mevrouw Van Vliet vraagt nu in feite om daar eens kritisch naar te kijken. Ik vond de opmerking van mevrouw Arib dat het voor de hand ligt dat aanbieders geen plaats krijgen in het zorgkantoor omdat het zorgkantoor vooral voor verzekerden van belang is, belangrijk. Ik vind ook dat we bij de evaluatie van de indicatiestelling, waartoe we opdracht hebben gegeven, goed moeten kijken hoe het hele circuit functioneert. Betrokkenheid is belangrijk, maar het is de vraag of iedereen altijd overal over moet vergaderen zonder dat dit concreet iets oplevert. In het begin was dit heel belangrijk om het commitment en het draagvlak te organiseren, maar naar de toekomst toe levert het wellicht te veel tijdverspilling op. Ik zal bij de evaluatie van de indicatiestelling ook deze vraag betrekken. Ik ben graag bereid om alles nog eens op een rijtje te zetten en hier eens kritisch naar te kijken.

Voorzitter! Het wonen en de zorg. Ik heb zojuist gezegd dat de wijziging van de formulering van de aanspraken -- niet meer instellingsgebonden maar functioneel omschreven -- en de grotere flexibiliteit die daardoor mogelijk wordt, de basis legt voor het scheiden van wonen en zorg. Wij vinden dit allen zeer belangrijk. De verblijfsfunctie in het kader van de AWBZ is alleen nog aan de orde wanneer deze onlosmakelijk verbonden is met de zorgverlening of als vanuit een oogpunt van doelmatigheid intramurale zorgverlening noodzakelijk is. Ik denk aan de niet planbare zorg over de dag heen. Dergelijke zaken kun je extramuraal op een gegeven moment niet meer organiseren. In die gevallen is de verblijfsfunctie in de AWBZ meeverzekerd. In alle andere gevallen is er sprake van scheiden van wonen en zorg en is uitsluitend de zorgfunctie onderdeel van de aanspraken AWBZ. Ik ben het eens met de opmerking van mevrouw Van Blerck. Wij moeten ernaar streven dat binnen de voor de AWBZ beschikbare middelen zo min mogelijk geld uitgeven wordt aan bouw en zoveel mogelijk aan zorg en dat er alleen in die situaties waarin het echt noodzakelijk is, sprake kan zijn van bouwen in het kader van de AWBZ. Ik ben het ook met haar eens dat er in de bouwwetgeving ontzettend veel deregulering mogelijk is. We willen van de maximaal zes beslismomenten die er op dit moment zijn in de WZV-procedures ook terug naar maximaal twee beslismomenten. De lijn moet zijn dat uitsluitend de zorg via de AWBZ de voorkeur heeft. Bouwen dient alleen in het kader van de AWBZ te gebeuren als het onlosmakelijk verbonden is met de zorgverlening of in het kader van de doelmatigheid. Op die manier willen wij het doen. De functionele omschrijving van de aanspraken, de flexibilisering, biedt dus alle ruimte voor de zorgkantoren om meer te doen dan in het verleden tot de mogelijkheden behoorde.

Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD): Mijn vraag over de alinea op blz.
100 had hiermee te maken, omdat het ernaar uitziet dat particulieren die wonen en zorg aanbieden straks onder de Wet exploitatie zorgvoorzieningen zullen vallen, omdat er sprake is van een combinatie. Straks moeten de aanbieders van zorg aan degenen die dit zelf betalen, een vergunning aan de overheid vragen. Daarbij mogen zij dan ook alleen een door de overheid vastgesteld tarief hanteren. Dat is niet mijn bedoeling.

Staatssecretaris Vliegenthart: Het is nu niet het moment om de discussie over de WEZ te voeren. Kern van de nieuwe WEZ moet een aanzienlijke vereenvoudiging van de bouwprocedures zijn. In de toekomst zal de WEZ veel minder van toepassing zijn op de AWBZ. Er zullen forse beperkingen worden aangebracht. In veel gevallen zal het bouwregime niet relevant zijn.

Daarnaast hebben wij te maken met het vraagstuk van de toelating. Wie mogen collectief gefinancierde zorg aanbieden? In de nieuwe AWBZ hanteren wij een toelatingssysteem, maar niet conform het oude systeem. In die situatie was er een erkenning c.q. toelating voor een x-aantal bedden op basis waarvan financiering plaatsvond. In de toekomst willen wij een aantal criteria hanteren op het punt van kwaliteit, organisatie, bestuur en financiën op grond waarvan een instelling al dan niet collectief gefinancierde zorg kan leveren, op basis van het ziekenfonds of van de AWBZ. Toelating als zodanig betekent niet een contracteerverplichting ten opzichte van de instelling. De toelating is bedoeld om ervoor te zorgen dat er waarborgen zijn. Als instellingen er een potje van maken, kwalitatief of financieel, kan de toelating worden ingetrokken. Zij mogen dan geen AWBZ-gefinancierde zorg meer leveren. Eenieder die de collectief gefinancierde zorg biedt, moet over een toelating beschikken. Als men over een toelating beschikt, wil dat nog niet zeggen dat men een in volle omvang vastgestelde productie levert. Er wordt onderhandeld tussen het zorgkantoor en de instellingen over de omvang van de zorg.

De heer Van der Vlies (SGP): Enkele collega's spreken over het wetsvoorstel in conceptvorm. Dat is mij niet bekend. Dat zal wel per ongeluk zijn, want of iets wordt kamerbreed verzonden of niet, maar dat terzijde. Hoe ziet het tijdpad er uit? Een wetgevingstraject duurt ook al snel een jaar. Als wij de wachtlijsten willen wegwerken, moeten wij echter morgen al metselen, om het populair te zeggen, maar natuurlijk met behoud van zorgvuldigheid.

Staatssecretaris Vliegenthart: Waarschijnlijk kan dit kalenderjaar nog een wetsvoorstel ingediend worden bij de Kamer. Het is een ingewikkelde discussie. Op dit moment wordt de laatste hand aan het wetsvoorstel gelegd. Het moet dan nog naar de Raad van State ter advisering etc. Er zijn al vele concepten opgesteld, ook al in eerdere jaren. Wij willen echt proberen om het bouwregime zo strikt mogelijk te omschrijven, zodat het uiteindelijk alleen maar van toepassing is in de situaties waarover ik zojuist sprak.

Gezien de tijd zal ik nu snel afronden. Ik heb ongetwijfeld nog veel vragen niet beantwoord, maar zal nog ingaan op de indicatiestelling. Er zal een evaluatie worden uitgevoerd. Enkele leden hebben aangegeven dat zij zorgwekkende signalen hebben ontvangen over de manier waarop het in de praktijk gaat. In een aantal gevallen gaat het inderdaad nog lang niet goed genoeg. Onlangs hebben wij een quick scan laten uitvoeren om te bezien wat de stand van zaken precies was. Er zijn natuurlijk termijnen waarbinnen de indicaties moeten worden gesteld. In februari 2000 was 94% van de indicaties thuiszorg ook binnen de gestelde termijn gesteld, waarbij 73% van deze indicaties binnen één week en meestal binnen twee dagen werd afgehandeld. Van de indicaties verpleeghuiszorg vindt 90% binnen de termijn plaats en bij de verzorgingshuiszorg is dat 80%, dus aanzienlijk lager dan bij de thuiszorg en de verpleeghuiszorg. De verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat daar de wachtlijsten zo lang zijn en men blijkbaar meer prioriteit geeft aan degenen die het meest urgent geholpen moeten worden.

In het onderzoek wordt ook een aantal knelpunten genoemd. Daar is ook naar gevraagd op basis van het onderzoek dat de VNG de Kamer en mij vorige week vrijdag heeft toegezonden. Een belangrijk knelpunt is het personeelstekort: 36% van de indicatieorganen zegt dat personeelstekort een belangrijke reden is waarom men zich niet aan de termijnen houdt. Dat is dus heel fors. Een belangrijke reden is ook dat men mede afhankelijk is van informatie van anderen. Een derde reden is dat men eigenlijk veel meer geld zou moeten hebben. Het onderzoek van het SGBO is mij vorige week toegestuurd en ik wil dat goed bestuderen. Het lijkt erop dat de bedragen wel toereikend waren die bij het tot stand brengen van de nieuwe indicatiestelling ter beschikking zijn gesteld en uit de AWBZ zijn gehaald in verband met de overgang van de indicatie thuiszorg naar de regionale indicatieorganen. Het belangrijkste probleem is in feite dat het aantal indicaties voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen, die al jarenlang bij de gemeenten werden gedaan en op basis van het Gemeentefonds werden gefinancierd, enorm is gestegen door de toenemende zorgvraag op dit vlak. Het geld dat gemeenten er in het verleden voor kregen, paste niet meer bij de aantallen indicaties die nu worden gesteld. Wij zullen dit goed uitzoeken en er met de VNG en de Vereniging van indicatieorganen verder over spreken. Het spreekt vanzelf dat een goede uitvoering op dit vlak echt nodig is. Overigens is het zo dat nu indicatieorganen, die enige tijd bestaan en integraal werken, steeds beter functioneren, de doelmatigheid waarmee de indicaties uitgevoerd worden ook toeneemt en de prijs per indicatie daalt. Ik had de Kamer bij de behandeling van de Zorgnota al toegezegd dat ik zou rapporteren over de stand van zaken. Ik stel voor om dit aspect daarbij mee te nemen.

De hoofdpunten heb ik hiermee gehad. De feitelijke vragen zal ik schriftelijk beantwoorden. Er komt een uitvoeringstoets van de NMA en de CTU naar de wijze waarop de positie, taken, functies en verantwoordelijkheden van de zorgkantoren wettelijk verankerd moeten worden, ook in verband met Europa en de mededingingsaspecten. De MDW-rapportage over de uitvoering van de AWBZ heeft zowel betrekking op de zorgkantoren als op de introductie en uitbouw van persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten. Wij zullen een stuk produceren met een reactie op deze adviezen en over de vraag wat zij betekenen voor de uitvoering. De tweede toezegging aan de Kamer betreft de relatie tussen de uitspraken van de rechter en de kostenbeheersing. Het derde element is de evaluatie van de indicatiestelling en alles wat daarmee samenhangt.

De heer Van der Vlies (SGP): Wat betekent dit voor de voortgang van de notitie en het plan van aanpak? Wordt er een pas op de plaats gemaakt wat betreft de beleidsontwikkeling, in afwachting van deze toezeggingen, of gaat het anders?

Staatssecretaris Vliegenthart: Bij de uitvoering van de AWBZ en de zorgplicht moeten de zorgkantoren invulling geven aan hun verantwoordelijkheid. Wij kunnen niet niets doen tegenover de mensen om wie het gaat. Als het gaat om de vraag waar wij naartoe willen, is het volstrekt helder dat wij de adviezen inwachten en op basis daarvan een nader stuk maken dat wij met de Kamer bespreken.

De heer Van der Vlies (SGP): Mevrouw Van Vliet heeft hiervoor de term "een pas op de plaats" gebruikt.

Staatssecretaris Vliegenthart: Bij de aanpak van de wachtlijsten hebben de zorgkantoren in de regio een cruciale rol. Als wij hen niet in staat stellen om hiermee aan de gang te gaan, kunnen wij hier prachtige principiële discussies voeren, maar dan loopt het nog verder vast dan op dit moment al het geval is. De zorgverzekeraars hebben die verantwoordelijkheid en wij proberen met hen afspraken te maken over de wijze waarop de wachtlijsten worden aangepakt. Daar moeten zij mee door kunnen gaan. Bij de discussie over het wettelijk regelen hiervan moeten wij kijken naar de uitgebrachte adviezen. De ontwikkeling van dat model zal plaatsvinden nadat wij over die adviezen hebben gesproken. Als het gaat om de aanpak van de wachtlijsten en de zorgplicht die de zorgkantoren op basis van juridische uitspraken hebben gekregen, kunnen wij niet zeggen: doe maar niets. Dat is maatschappelijk niet acceptabel.

Mevrouw Dankers (CDA): Ik vind dat de staatssecretaris de suggestie niet correct oppakt. Ik heb mevrouw Van Vliet niet horen zeggen dat een pas op de plaats betekent dat er niets wordt gedaan aan een aanpak van de wachtlijsten. Dat werp ik verre van mij, voor het geval dat wij hierachter worden geschaard. De heer Van der Vlies heeft aan het eind van de eerste termijn geconcludeerd dat er maar één fractie was die het groene licht gaf. Nu zet de staatssecretaris alleen de zorgkantoren op termijn en als wij daartegen bezwaar maken, dan worden wij met de wachtlijsten om de oren geslagen. Ik accepteer dit niet en kaats dit gelijk terug.

Staatssecretaris Vliegenthart: Het gaat om de vraag wat de pas op de plaats betekent en waarop die betrekking heeft. Een van de terreinen waarop de zorgkantoren op dit moment niet mogen worden geremd, is de aanpak van de wachtlijsten. Zij spelen een belangrijke rol bij het contracteren van zorg en het aanbod van zorg in de regio. Ik ben blij dat mevrouw Dankers daar niet op doelde. Ik vind dat wij ons daarvoor voluit moeten inzetten.

De tweede vraag is hoe wij met de positionering van de zorgkantoren in de uitvoering van de AWBZ verder moeten. Op dit moment doen de zorgkantoren dit op basis van de verantwoordelijkheid die de zorgverzekeraars aan hen hebben overgedragen. Maar de principiële discussie over de vraag of dit het systeem is waarmee tot in lengte van jaren de AWBZ zal worden uitgevoerd, zal op basis van de toegezegde stukken moeten worden gevoerd.

De voorzitter: Enig schriftelijk overleg heeft mij doen concluderen dat wij geen tweede termijn zullen houden. Ik stel de Kamer wel in de gelegenheid om moties in te dienen. De staatssecretaris kan al dan niet besluiten om daar vandaag nog op te reageren. Dit moet allemaal wel voor 18.00 uur zijn afgerond.


**

Mevrouw Arib (PvdA): Voorzitter! Ik denk dat alle partijen wel behoefte hebben aan een tweede termijn; ik heb die behoefte in ieder geval wel. Ik vind het onterecht dat de partijen die een motie willen indienen, daartoe wel de gelegenheid krijgen en de partijen die een tweede termijn willen niet.

De voorzitter: Zojuist is hierover een briefje rondgegaan.


**

Mevrouw Arib (PvdA): Dat heb ik niet gezien tussen alle paperassen die hier langskwamen.

De voorzitter: Ik zal deze vraag dan maar simpelweg in stemming brengen. Ik stel vast dat mevrouw Arib niet de visie van alle andere woordvoerders deelt. Wie van u wil afronden, conform het ordevoorstel?


**

Mevrouw Van Vliet (D66): Voorzitter! Die twijfelachtige eer valt mij toe. Ik heb de brief ook aan mevrouw Arib laten lezen en zij vertelde mij dat zij eventueel een tweede termijn wilde. Dat heb ik weer aan u gerapporteerd.

Mevrouw Arib (PvdA): Dat is iets anders dan akkoord gaan met de inhoud van de brief. Er zijn wel tien of twintig brieven langsgekomen. Ik vind dit geen juiste gang van zaken.

De voorzitter: Gezien de klok is mijn ordevoorstel als volgt. Ik merk aan uw reacties dat een tweede termijn nu niet meer aan de orde is. Ik geef het woord aan mevrouw Van Vliet.


**

Mevrouw Van Vliet (D66): Nogmaals, aan mij de twijfelachtige eer. Ook namens mijn collega's van VVD, CDA, RPF, SGP en SP wil ik zeggen dat wij gaarne hadden gezien dat de staatssecretaris het breed gedeelde standpunt over de pas op de plaats overnam. Wij zullen nu via een motie hierom vragen. Ik voel mij niet aangesproken door de opmerking dat daardoor de wachtlijstenproblematiek niet zou kunnen worden opgelost. Volgens ons kan ook in dat geval alles worden gedaan wat nu al mogelijk is. En meer ook, maar daarover hebben wij al uitgebreid gediscussieerd. Wij wensen uiteraard alle toegezegde schriftelijke antwoorden te ontvangen, onder andere over de vraag naar de zorgplicht. Het verslag van deze discussie kan in een later stadium worden meegenomen. Desalniettemin wenst de Kamer een aantal rapporten af te wachten en een vervolgnotitie te ontvangen waarin de oplossingsrichtingen uit Zicht op zorg nader worden uitgewerkt. Al deze punten kunnen leiden tot een vervolgdiscussie. Ik dien mede namens mijn collega's Van Blerck, Dankers, Van der Vlies, Rouvoet, Hermann en Kant de volgende motie in. Ik maak mijn excuses voor de lengte van de motie. Zij is zo lang geworden, omdat ik haar zo zorgvuldig mogelijk heb willen formuleren.


*M

De Kamer,

gehoord de beraadslaging,

overwegende, dat de modernisering van de uitvoering van de AWBZ een ingrijpende stap is waarbij bij aanvang van het implementatietraject volledig duidelijk moet zijn voor zorgvrager, zorgaanbieder, zorgkantoor en overheden binnen welke kaders en wettelijke regelingen geopereerd wordt;

van oordeel, dat de nota Zicht op zorg deze duidelijkheid niet biedt, omdat veel knelpunten en vragen op hoofdonderdelen nog onopgelost c.q. onbeantwoord zijn;

van mening, dat de nota Zicht op zorg daarom als hoofdlijnennotitie beschouwd dient te worden, zodat over de verdere uitwerking van de inhoud nog nadere debatten gevoerd kunnen worden;

tevens van mening, dat de rapporten van de MDW-werkgroep AWBZ over de zorgkantoren en over het PGB, de tweede uitvoeringstoets van het College voor zorgverzekeringen over de positionering en het takenpakket van en het toezicht op de zorgkantoren, het IBO-traject marktconcentraties en het conceptwetsvoorstel Wet exploitatie zorgvoorzieningen een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan verdere besluitvorming;

verzoekt de regering voor wat betreft het implementatieproject van de nota Zicht op zorg een pas op de plaats te maken en uiterlijk september 2000 met een vervolgnotitie te komen met daarin een nadere uitwerking van de nota Zicht op zorg, daarbij betrekkend de door de Tweede Kamer verwoorde knelpunten en vragen, en er tevens voor zorg te dragen dat alle genoemde rapporten en adviezen alsmede het conceptwetsvoorstel op datzelfde tijdstip aan de Tweede Kamer ter beschikking zijn gesteld,

en gaat over tot de orde van de dag.

De voorzitter: Deze motie is voorgesteld door de leden Van Vliet, Van Blerck-Woerdman, Dankers, Van der Vlies, Rouvoet, Hermann en Kant.

Zij krijgt nr. 5 (26631).


**

Staatssecretaris Vliegenthart: Voorzitter! Ik heb de Kamer reeds enkele toezeggingen gedaan over de wijze waarop het proces verder vorm zal worden gegeven. Ik zal met een nader stuk komen dat is gebaseerd op de rapporten die ook in de motie worden genoemd. Hier wordt dus al een pas op de plaats gemaakt.

Verder treden er op dit moment geen regelingen in werking die zijn gebaseerd op het onderzoek naar de bekostiging naar zorgzwaarte, de ontwikkeling en de verbetering van het indicatiestellingstraject en de gewijzigde aanspraken. De voorbereidingen die nodig zijn om deze maatregelen op enig moment te kunnen invoeren, moeten echter wel doorgang vinden.

Het is mijn indruk dat het probleem van de Kamer vooral betrekking heeft op de taak en de functie van het zorgkantoor. De Kamer heeft gezegd het met een aantal aspecten van de nota eens te zijn. Het is mogelijk om alles te bevriezen, maar dan gebeurt er ook helemaal niets meer. Ik wijs er de Kamer dan wel op dat ik binnenkort met een AMvB zal moeten komen om de overheveling per 1 januari 2001 van de verzorgingshuizen naar de AWBZ mogelijk te maken. De wet terzake loopt af en de Kamer kan niet van mij verwachten dat ik daaraan niets doe.

Mevrouw Van Vliet (D66): De motie spreekt voor zich. Wij hebben naar aanleiding van de eerste termijn van de staatssecretaris gevraagd of zij ons standpunt in dezen wil overnemen. Desondanks voelden wij ons genoodzaakt om de motie in te dienen. Het moge duidelijk zijn dat wij verwijzen naar september 2000; in die periode van enkele maanden komt er van alles binnen. Wij vragen de staatssecretaris ook slechts om tot die datum een pas op de plaats te maken. Als de staatssecretaris dat "bevriezen" wil noemen, zijn dat haar woorden. Het gaat erom dat wij in september pas tot een definitieve besluitvorming kunnen overgaan, omdat er nu op een aantal punten nog geen antwoord is. Die antwoorden worden in notities gegeven die tussen nu en september verschijnen. Dat zijn geen antwoorden op detailpunten, maar op hoofdpunten. Vandaar, nogmaals, ons verzoek om tot september aanstaande pas op de plaats te maken. Daarna zien wij verder. Dat is een relatief korte periode; als het sneller kan, is dat prima, mits alles maar binnen is.

Staatssecretaris Vliegenthart: Op de hoofdpunten heb ik geen enkel probleem met de motie. Daarop heb ik ook toezeggingen gedaan. Dat lag ook in de lijn van de procedure. De Kamer heeft gelijk als zij zegt dat Zicht op zorg een hoofdlijnennotitie is en dat die op onderdelen verder uitgewerkt moet worden. Dat is nog steeds de opzet. Op die manier kunnen wij ook zorgvuldig afwegingen maken.

Ik zal nog een schriftelijke reactie geven. Dat betreft ook de wijze waarop wij omgaan met een aantal andere aspecten van de lopende trajecten die met het geheel samenhangen, dus niet het cluster waar wij zojuist over hebben gesproken. Ik zeg in ieder geval toe dat wij daarbij geen besluiten nemen. Toch kunnen wij bij een aantal zaken het denken niet stil zetten.

De voorzitter: Ik meen te kunnen concluderen dat de staatssecretaris hiermee heeft toegezegd dat zij schriftelijk nader op de motie reageert.


**

Sluiting 17.56 uur.

Copyright Tweede Kamer der Staten Generaal

Deel: ' Verslag notaoverleg Zicht op zorg over modernisering AWBZ '




Lees ook